borang r01

R01 Nama Pemain : FATIN ZURINATASHA BT MOHD LOD Alamat Pemain : N-1-18 BLOK N JLN BATU NILAM 35, BANDAR BUKIT TINGGI (Alamat Rumah) No. Surat Beranak : BJ 37164 No. Telefon (Rumah): Tahun : __5 GIGIH_ ______________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2011 Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA Nama IbuBapa / penjaga : YATIMAH BINTI AHMAD No. KP 801004-10-5660 No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0176057483 Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJ. BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan KLANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : RAMLAH BT SULAIMAN No. Telefon Sekolah : 03-33240137 Alamat Sekolah : SK BUKIT TINGGI, BANDAR BUKIT TINGGI, 41200 KLANG Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar (Tandatangan dan Cop Rasmi) Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Cop Rasmi: BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN PADANG DAN BALAPAN MSS NEGERI : SELANG0R JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12

Upload: rozaidi-azizan

Post on 30-Sep-2015

224 views

Category:

Documents

2 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

borang kokurikulum

TRANSCRIPT

R01

Nama Pemain: FATIN ZURINATASHA BT MOHD LOD

Alamat Pemain: N-1-18 BLOK N JLN BATU NILAM 35, BANDAR BUKIT TINGGI

(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak: BJ 37164No. Telefon (Rumah):

Tahun: __5 GIGIH_______________________Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 11.1 2011

No. Daftar Sekolah : 3753Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : YATIMAH BINTI AHMAD No. KP 801004-10-5660

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0176057483

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJ. BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan KLANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :RAMLAH BT SULAIMAN No. Telefon Sekolah : 03-33240137

Alamat Sekolah : SK BUKIT TINGGI, BANDAR BUKIT TINGGI, 41200 KLANG

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :