Download - BORANG R01

Transcript

R01

Nama Pemain: FATIN ZURINATASHA BT MOHD LOD

Alamat Pemain: N-1-18 BLOK N JLN BATU NILAM 35, BANDAR BUKIT TINGGI

(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak: BJ 37164No. Telefon (Rumah):

Tahun: __5 GIGIH_______________________Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 11.1 2011

No. Daftar Sekolah : 3753Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : YATIMAH BINTI AHMAD No. KP 801004-10-5660

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0176057483

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJ. BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan KLANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :RAMLAH BT SULAIMAN No. Telefon Sekolah : 03-33240137

Alamat Sekolah : SK BUKIT TINGGI, BANDAR BUKIT TINGGI, 41200 KLANG

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :