kementerian pendidikan malaysia borang cadangan …jpnselangor.moe.gov.my/jpns/images/borang/borang...

16
LAMPIRAN B KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BORANG CADANGAN PENCALONAN ANUGERAH TOKOH GURU PERINGKAT NEGERI SELANGOR TAHUN 2019 1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON Nama: Gelaran (Tan Sri/Dato’/Datuk/Datu/Datin/Haji/Hajah/Tuan/Puan): No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir: Keturunan: Tempat Lahir: Agama: No. Telefon: Umur pada 1. 1. 2019: No. Faksimili: Alamat: Poskod: Tarikh Bersara: Jawatan/ Pekerjaan Selepas Bersara:I) Nama Isteri/Suami: Bilangan Anak: Tokoh Guru Daerah: Tahun: Gambar terbaharu berukuran pasport

Upload: others

Post on 30-Aug-2019

25 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG CADANGAN PENCALONAN ANUGERAH TOKOH GURU

PERINGKAT NEGERI SELANGOR TAHUN 2019

1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON

Nama:

Gelaran (Tan Sri/Dato’/Datuk/Datu/Datin/Haji/Hajah/Tuan/Puan):

No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir:

Keturunan: Tempat Lahir:

Agama: No. Telefon:

Umur pada 1. 1. 2019: No. Faksimili:

Alamat:

Poskod:

Tarikh Bersara:

Jawatan/ Pekerjaan Selepas Bersara:I)

Nama Isteri/Suami:

Bilangan Anak:

Tokoh Guru Daerah: Tahun:

Gambar terbaharu berukuran

pasport

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON

Peringkat Sekolah/ Maktab/ Universiti Tahun

Rendah

Menengah

Maktab/ Universiti

Kelulusan

(Contoh: Sijil Pendidikan/ Ijazah)

3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut urutan kronologi)

Jawatan (Contoh: Pengetua Cemerlang)

Majikan Tahun

4. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA DALAM PERKHIDMATAN

4.1 Profesional dalam Bidang Keguruan/ Pembangunan Sekolah

Peringkat Sumbangan dan Pencapaian

Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam

petak berkenaan

Antarabangsa/ Kebangsaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Negeri/ Daerah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Institusi/ Sekolah

1.

2.

NOTA: 1. Sumbangan dan Pencapaian (Contoh: Anugerah Sekolah (AKMP, ASC, TBGBP), Pakar Rujuk, Fasilitator, Panel Forum

dan lain-lain). 2. Setiap sumbangan dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program

dan lain-lain).

Ulasan

Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon :Sumbangan dan Pencapaian Semasa Dalam Perkhidmatan

4.2 Penglibatan Dalam Bidang Kokurikulum

Peringkat Kegiatan

Pencapaian

Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam

petak berkenaan

Antarabangsa/ Kebangsaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Negeri/ Daerah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Institusi/ Sekolah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

NOTA: 1. Kegiatan (Contoh: Penyertaan dalam pertandingan, pegawai pengiring, peserta forum/ seminar/ bengkel dan lain-

lain). 2. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas). 3. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program dan lain lain).

Ulasan

Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon: Penglibatan Dalam Bidang Kouirikulum

4.3 Penglibatan dengan Komuniti

Peringkat

Kegiatan

Jawatan

Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan

2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan

Antarabangsa/ Kebangsaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Negeri

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Komuniti Setempat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

NOTA: 1. Kegiatan (Penglibatan sukarela dalam program khidmat masyarakat. Contoh: Mercy Malaysia, World Wildlife Fund,

Cencerlink dan lain-lain). 2. Jawatan (Contoh: Pengerusi/ Setiuasha/ Ahli Biasa)

3. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program dan lain-lain).

Ulasan Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon: Penglibatan dengan Komuniti

5. SUMBANGAN SELEPAS BERSARA

Peringkat Sumbangan

Jawatan Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan

2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan

Antarabangsa/ Kebangsaan

1.

2.

3.

Negeri

1.

2.

3.

Daerah

1.

2.

3.

Komuniti Setempat

1.

2.

3.

NOTA: 1. Sumbangan (Sumbangan sebagai sukarela dan tanpa imbuhan/ elaun).

2. Setiap sumbangan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar dan lain-lain).

Ulasan Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon: Sumbangan Selepas Bersara

6. PENULISAN, PENERBITAN DAN PENYELIDIKAN

Tajuk Buku/ Artikel/ Koswer

dan lain lain Keterangan Ringkas

Nyatakan (Penulisan/ Penerbitan/

Penyelidikan)

Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan

dalam petak berkenaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

NOTA: 1. Setiap penulisan, penerbitan dan penyelidikan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: gambar dan

lain-lain)

Ulasan

Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon: Penulisan, Penerbitan dan Penyelidikan

7. PENGANUGERAHAN

Anugerah Yang Diterima

Pingat/ Anugerah/ Penghargaan (Nyatakan dengan penuh)

Tahun

Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan

Anugerah Kebesaran Membawa Gelaran

1.

2.

3.

Anugerah Lain Peringkat

Kebangsaan/ Persekutuan

1.

2.

3.

Anugerah Kebesaran

Tanpa Gelaran

1.

2.

3.

Anugerah Lain Peringkat Negeri

1.

2.

3.

Anugerah Perkhidmatan

Cemerlang atau setara

1.

2.

3.

NOTA: 1. Setiap anugerah yang diterima MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: Sijil/ gambar dan lain-lain).

PERAKUAN DAN SOKONGAN PENCADANG

Tandatangan: …………………………………………………… (Nama: ) Cop dan Jawatan: Tarikh:…………………