borang borang lawatan

Download Borang borang lawatan

Post on 15-Apr-2017

145 views

Category:

Government & Nonprofit

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Lampiran 1

    PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

    Nama Pegawai

    No. Kad Pengenalan

    Jawatan lGred

    Jabatan/Kementerian

    Tarikh Terima lnsurans**

    Tempoh Lawatan

    Negara yang Dilawati

    Tujuan Lawatan

    Alamat Semasa Bercuti

    No. Telefon

    Hingga

    E-mel

    Tarikh Mula Cuti

    Jumlah Hari Cuti ' l-lnrri

    Tarikh Akhir Cuti

    Tarikh Kembali Bertugas

    Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekelilingAm Bilangan 3 Tahun 2012.

    Tarikh : Tandatangan :

    *potong mono yang tidok berkenaan** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa

  • Lampir,an 2

    BORANG PENGISYTIHARAN PERJATANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

    Nama Pegawai

    No. Kad Pengenalan

    Jawatan /Gred

    Jabatan/Kementerian

    Nama

    Hubungan

    Alamat

    No. Telefon E-mel (Jika ada) :

    Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidakbenar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

    Tarikh

    Alasan (Sekiranya pegawai sering berula

    Tandatangan :

  • Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.

    Ulasan

    Tandatangan

    Nama Ketua Bahagian

    Jawatan /Gred

    Jabatan/Kementerian

    Tarikh Cap Rasmi Jabatan

    *potong yong tidak berkenaon.

    Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

    Tandatangan

    Nama Pegawai Pelulus

    Jawatan /Gred

    Jabatan/Kementerian

    Tarikh

    *potong yong tidok berkenqon.

    Cap Rasmi Jabatan

  • LAhTTIR4.J\i A

    Lliorang Permohonan Prrlinciungan Insurans Kesihafan ke Lrrar NegaraiNegara KeligaPP 6i20r 5

    IIORr\;r*G llliltl\'IOlt0fiAl'l KIiMUDAHAI^i I!trRLil\EUNGAN tllSUttAl'ls Kli$llIA:I'ANt{E LtlAR Nll{lA A/NEGARA l{fi'rIG,4 ATAli tlRtlSAN PI.iItliI|I\*}IRIAN

    T}I BA\YA}I PITKEL}I-IF{G P[RKHM]\{AT,{n* I]II,ANfrINi'{ 6 TAIIUN 20I5

    Anahan: Maklumat hrndaklalr dikngknpkan denglln jclns dan rrenssunak$n huruf treslrr"

    BAI{AGIA.S tr : BUT}|IAH }IRI PEGA.WAI

    l'lan:a Penuh :

    :. Jall ntan./Cr*d I'takiki :

    L No. Kad Perrgenalau :

    4 . No. laspr:rl Antarilhtrngsir :

    5. ",\lamat Jabatan clan No" TeL.l1rn ;

    Alanrat Rumah dar No. 'f elefnn

    E-rnel :

    tsdI{AGIAN II : IIU'I'IR-,{,fi I,dWATAN

    8. Ncgara clila*,ati :

    9. Tujunn lawntnn ;

    l0. 'I'arikli lnq.atan : ntulai {rrrilttr irqrtobk {lrri N,lah1,sir,'lr*rru pug:au'ai bcrklrrlrnr{i I

    SUlfit'rgga (tirik! tihr di \lalu,vsiainugara pcg**ai berkhidrnu i

    junrlah lrali la*,atatr

    I l. llrrtir l)ili \\'uris :(i) Nanra rvnris :

    (ii) No. Kad Pengenalan :

    liii) IlubLrrrgarr tle rruarr pr'giit li :

    {iv) A}aurat rumah

    (v) No.'l'elelirn :

    ir,i) [-mul :

    ll

    ,[*---_lt,'ori

    BAHAGIAI{ III : BUTIRAN KESTUDAIIAN PERLLTDUI!{GINN I}{SERAFJS KESIIIATA}'I{jika pegrnui lieluu wengganakqn.keiliuiahun btwruns *esihainn dn\sw.lafuan ini)

    Sila keniukakan luntulan ba1,ills1"l prunliunr insura:rs kssihalan kupada alamut. di baq,alr ;

  • LAMPIRAN A13orang Permohonan Perlindungan lnsurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga

    BAEaGIAN'W : PENG,t$Ae+NFEcA\ryfi =, . .,

    Pp 6/201 -5

    13. $a1t dengan inidan III adalthnegara,/negara

    mengesahkan bahawa rnaklumat sebagaimana yang dinyaiakan di Bahagian I, IIbcnar dan men)ohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luarketiga atas urusan persendirian mulai sehingga

    fandatangan :

    Nanra penuh :

    KEGUNAAN PEJABA'T

    14. Perllohonan ke luar flsgara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/'I'IDAK DILULUSKAN*, Saya dengnn ini mengesahkan baharva permohonan kenrudahauperlinclungan insurans kesihatan ke luar negamlrtegara ketiga atas urusan persendirian pegau'aiMtrMATUHI/TIDAK SIENIATUHI* peraturan sebagaimatra ditctapkan dalanrPekeliling Perkhidnratan Bilangan 6 Tahun 2015.

    Tandatangan:

    Jarvatan :

    Tarikh :*polotg ,nflrta lsttg tidak berkennttt

    Narna dan eap rasmi

  • PP 612015

    I.Ail,IPII?A,N B

    Brirang Pcruluhrn 1'arikh'\cgara rtru X'unrhrrlnlorr l'rmrolruran,'Poli:i I'rrlinrlurgan lnruruns hr:iiratrn

    BO|{ANG PtiRt-it}AHAI\ -l.ARlKH/NllcAltA ATAU fEIl{ltA'l ALAN P|InMOHONAlii/pOl,ISIT,trRI.INDL]NGAN INSI}RA,1S KESII{A'IAN KEPAI}A PIICAWAT PERKIIID]\.IA 'AN A\trI,,IM

    YANC BERADA DI T.,I-IAR NECARA/FIIICARA KETIGA ATAS URU$41{ PETIIiNNNIRIAN

    Dl llA\4';{ll PllK Dl.tr LIN G PlillK l l l Dtl't'l AN t}l t,Ai\,r (lAti 6'I',{ l"l U i\ ?{l l 5

    Ar:ahan: Maklurrrat herrdaklnb dilungkapkan dettgan iclas dan menggunakfin huruf bes*r.Sila isikan llahagian ll jiha mengubah tarikh/nugara atau Bahngian III jika rncmh*talkan$rilsR8 kt lunr n0gara/negilra ketign.

    BAHACIAT'l : BU'iltu\N DlRl PEGAWAI

    l.

    2.

    l.

    .{.

    .5.

    Natnu Penuh :

    .larvalanr'{ired I la}riki :

    No. Kad l'engenalatr :

    Al*ma{ .lahrlan c.}an No.

    E-nrel :

    BAM*TCIAN TI :' PS[TUB;{,H,{N T.{RIH}IiI'{gSARA

    . Butiran Lalv*la* f,*ttra

    Ii] Ncgnra