BORANG PERMOHONAN PENTADBIRAN HARTA PUSAKA APPLICATION FORM FOR ESTATE ADMINISTRATION

*Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR menggunakan pen dakwat hitam / Please complete this form in CAPITAL LETTERS with black ink.*Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / If necessary use additional sheet of paper.

1.0 KETERANGAN PEMOHON / Particulars of Applicant

Nama Penuh / Full Name(Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC )

No.K.P. Baru / New NRIC No. --

1/5

JPP001/B1 (S4/2013)

No.K.P. Lama / Polis/Tentera/No. Pasport / Old NRIC No./Police/Army/Passport No.

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri / Town / State

Alamat Tetap/Permanent Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri / Town / State

No Tel. Rumah / Home Tel No.

No. Tel Pejabat / O�ce Tel. No.

No. Tel. Bimbit / Handphone No.

E-mel / E-Mail

Untuk Kegunaan Pejabat SahajaFor O�ce Use Only

Harta Pusaka:No Fail :Cawangan :

Perhubungan Persaudaraan dengan Si Mati / Relationship with the deceased

Isteri/Wife

Suami /Husband

Bapa /Father

Ibu /Mother

Lain-lain /Others

(Sila nyatakan / Please specify)

Anak / Child

No. Pendaftaran Wasiat / Will Registration No.

Nama Penuh / Full Name(Seperti Dalam Sijil Mati/As stated in Death Certi�cate)

No. Sijil Kematian/Death Certi�cate No.

Tarikh Meninggal Dunia/Date of Death

Mu�is / Bankrupt No/NoYa / Yes

Sebab kematian / Cause of death

Kemalangan/Accident

Biasa/Natural

Setem Hasil RM10/-

dan dibatalkan

2.0 KETERANGAN MENGENAI SIMATI / Particulars of Deceased’s

2/5

JPP001/B1 (S4/2013)

3.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA / Particulars of Assets

3.1 Harta Tak Alih ( Contoh : Tanah/Rumah) / Immovable Assets (e.g : Land / House)

Bil /No.

Jenis Hakmilik /Type of Title

No. Hakmilik /Title No.

No. Lot /Lot No.

Mukim/Bandar /Area/ City

Daerah/Negeri /District/State

Bahagian /Share

3.2 Harta Alih ( Contoh : Tunai/Akaun Bank/Saham/ KWSP/ Kenderaan/ Insuran) /

Movable Assets (e.g : Cash/ Bank Account/ Share/ EPF/ Vehicle/ Insurance)

Bil /No.

Jenis Harta/Asset Type

No. Akaun/ No. Ahli/ No. Pendaftaran/ Dan Lain-lain /Account No./ Membership No./ Registration No./ etc.

Anggaran Nilai (RM) /Estimated Value (RM)

3/5

JPP001/B1 (S4/2013)

4.0 KETERANGAN MENGENAI HUTANG SI MATI (Termasuk Belanja Kematian) /

Particulars of Deceased’s Liabilities (Including Funeral Expenses)

Bil /No.

Jenis Hutang /Type of Liability

Nama dan Alamat Pemiutang / Creditor’s Name & Address

Anggaran Nilai (RM) /Estimated Value (RM)

5.0 KETERANGAN MENGENAI PENGHUTANG / Particulars of Debtors

Bil /No.

Jenis Hutang /Type of Liability

Nama dan Alamat Penghutang / Debtor’s Name & Address

Anggaran Nilai (RM) /Estimated Value (RM)

6.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS-WARIS / Particulars of Bene�ciaries Sila tandakan(√) pada kotak jika nama waris tersenarai dalam wasiat / Please tick (√) at the box if bene�ciaries appear at will.

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

4/5

JPP001/B1 (S4/2013)

Nama Penjaga / Guardian’s Name

No.K.P. / NRIC No. --

7.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA (Bagi kanak-kanak di bawah umur 18 tahun / Orang kurang upaya) / Particulars of Guardian (For minors under 18 years / incapacitated person)

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

Telefon Bimbit / Mobile Phone

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Alamat / Address

No.K.P. / NRIC

Telefon / Telephone(R)/(H)

(P)/(O)

Emel / E-mail

* Sila guna lampiran jika perlu.

8.0 AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010

Dengan menyempurnakan borang ini anda membenarkan maklumat peribadi anda untuk digunakan oleh AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya untuk memberikan anda perkhidmatan AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya yang bersesuaian dengan anda. Maklumat peribadi yang diberikan oleh anda akan digunakan untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan kepada anda. Maklumat peribadi anda boleh digunakan untuk memberi anda maklumat lanjut mengenai produk dan perkhidmatan yang sesuai dengan anda daripada AmanahRaya dan / atau anak syarikatnya Maklumat tersebut adalah sulit dan persendirian dan tidak akan dikemukakan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat yang diberikan oleh anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda ingin mengemaskini maklumat peribadi anda, sila hubungi kami di talian 03-20729999/ 03-20557388. In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its products and services that may be of interest to you. The said information will be kept as private and con�dential and will not be disclosed to third parties without your consent. All personal information provided by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999/ 03-20557388

______________________________________ Tandatangan Pemohon / Signature Of Applicant

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode. Bandar / Negeri / Town / State

No Tel. Rumah / Home Tel No.

No. Tel Pejabat / O�ce Tel. No.

No. Tel. Bimbit / Handphone No.

E-mel / E-Mail

Perhubungan Persaudaraan dengan kanak-kanak/ OKU /Relationship with minor Incapacitated person

Ibu/Mother

Bapa /Father

Dengan Perintah Mahkamah /Court Order

Lain-lain /Others

(Sila nyatakan / Please specify)

9.0 AKUAN / Declaration

SAYA, __________________________________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa tuntutan pusaka ini belum pernah dibuat dan segala keterangan yang tersebut di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya sendiri dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

( I , ____________________________________________________ do solemnly and sincerely declare that there are no other petition �led and I make this solemn declaration conscientously believing the same to be true, and by virtue of the provisions of the Statutory Declaration Act 1960).

Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atasiaitu ....................................................................................................................... di ........................................................................... di Negeri .................................pada ............................................... haribulan .................................................. .................................................................................................................................

(Subscribed and solemnly declared by the abovenamed Tandatangan Pemohon / .................................................................................................................................................... Signature of Applicantat ................................................................................................................................................In the State of ........................................................................................................................ This .................................... day of ..........................................................)

* Sila COP JURAT di Pesuruhjaya Sumpah berkenaan sekiranya tandatangan tuan/puan dalam Bahasa CINA / TAMIL / JAWI COP IBU JARI. Sebarang lampiran tambahan perlu diikrarkan dlhadapan Pesuruhjaya Sumpah.

Di hadapan saya,

---------------------------------------------------------------Hakim Mahkamah Sesyen/ Majistret/

Pesuruhjaya Sumpah

JPP001/B1 (S4/2013)

5/5