borang portofolio rangkuman

8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman

http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 1/9

1

Borang Portofolio Kasus Appendisitis Akut

Nama Peserta : dr. Nur Camelia

Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah SemarangTopik : Appendisitis akut

Tanggal (kasus) : 20 Juni 2014

Nama pasien : Tn. M No. RM : 0367088

Tanggal presentasi : Juli 2014 Nama pendamping : dr. Asdiyati

Tempat presentasi : RS Roemani Muhammadiyah Semarang

Obyektif presentasi :

□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegara □ Tinjauan Pustaka √

□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Seorang laki-laki, 36 tahun, nyeri perut kanan bawah makin lama dirasakan

semakin berat, demam, tidak nafsu makan, mual tetapi tidak muntah. Pasien tidak BAB

selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal. Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait

dengan keluhannya saat ini.

□ Tujuan:

Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.

Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.

Menentukan faktor yang memperparah kesakitan.

Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit

Cara membahas □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos



2

Data pasien: Nama: Tn. M Nomor Registrasi: 0367088

Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 20 Juni 2014

Data utama untuk bahan diskusi :

1.

Diagnosis / gambaran klinis :Apendisitis akut/ Seorang laki-laki, 36 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak dua hari

sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar,

kemudian berpindah di perut kanan bawah, dirasakan terus-menerus seperti tertusuk-tusuk

dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan

dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2

hari yang lalu, mual, tetapi tidak muntah, demam sejak satu hari SMRS, demam dirasakan

terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK

normal.

2. Riwayat pengobatan :

Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini.

3. Riwayat penyakit dahulu :

a. Penderita belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

b. Riwayat penyakit gula disangkal.

c. Riwayat darah tinggi disangkal.

d. Riwayat penyakit ginjal disangkal.

e. Riwayat penyakit jantung disangkal.

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.

5. Riwayat sosial ekonomi:

Pasien adalah seorang suami dari seorang istri dan 2 orang anak. Bekerja sebagai

wiraswasta. Tinggal di rumah sendiri, dan biaya pengobatan ditanggung dengan jaminan

BPJS. Kesan ekonomi: cukup.

6. Lain-lain:

Pemeriksaan Fisik :

• Keadaan Umum : Tampak lemah

• Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15

• Vital Sign :

– TD : 130/80 mmHg

– Suhu : 37,60C



3

– HR: 80x/mnt

– RR: 22x/mnt

• Status gizi : cukup

Status Lokalis Abdomen:

• Inspeksi: tampak cembung, simetris, distensi(-), massa(-), sikatrik(-).

• Auskultasi: peristaltik usus normal.

• Palpasi: supel(+), nyeri tekan dititik Mc. Burney(+), nyeri tekan lepas(+), defans

muskuler lokal di daerah Mc Burney(+), hepar dan lien tidak teraba.

• Perkusi: timpani (+)

Pemeriksaan khusus intraperitoneal:

• Rebound tenderness (+)

• Rovsing sign (-)

• Blumberg sign (-)

• Psoas sign (+)

• Obturator test (+)

• Rectal toucher : nyeri tekan pada jam 9-12

Pemeriksaan Laboratorium hematologi : Terlampir

• Leukosit 12.900/mm3

Pemeriksaan Laboratorium urinalisis : Terlampir

• Dalam batas normal

Pemeriksaan Radiologi Apendicography : Terlampir

• Kesan: mendukung diagnosa appendisitis, bila physical finding di daerah appendix

demikian juga.

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau

MEDIA ELEKTRONIK)

1. Jong de Wim, Sjamsuhidajat.Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In; R.

Sjamsuhidajat, Wing de Jong, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2th

ed. Jakarta. Buku

Kedokteran EGC; 2004. 639-46

2. Mansjoer, Alif. Bedah Digestif . In; Arif Mansjoer, Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani,

Wiwiek Setiowulan, editors. Kapita Selekta Kedokteran. 3th

ed. Jakarta. Media Aesculapius

FKUI; 2000. 307-13.

3. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 1995



4

4. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi

16 .USA: W.B Saunders companies. 2004

5. Sandy, Craig. Appendicitis, acute. William Lober, MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD,

Eugene Hardin, MD, John Halamka, MD, Jonathan Adler, MD, editors. Available from

URL; http://www.emedicine.com/emerg/topic41.htm.

6. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies. 2005

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi appendicitis akut

2. Insiden dan epidemiologi appendicitis akut

3. Anatomi, histologi, dan fisiologi appendiks

4. Etiologi appendicitis akut

5. Patofisiologi appendicitis akut

6. Gambaran klinis appendicitis akut

7. Cara mendiagnosis appendicitis akut

8. Diagnosis banding appendicitis akut

9. Penatalaksanaan appendicitis akut

10. Komplikasi appendicitis akut

11. Prognosis appendicitis akut



5

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SOAP

1. Subjektif :

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit

(SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar, kemudian berpindah di

perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan

seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan

memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.

Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi

SMRS. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, tetapi tidak

muntah. Pasien mengalami demam sejak satu hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus

sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal.

Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini. Penderita

belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit gula, darah

tinggi, ginjal, dan jantung disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien

adalah seorang suami dari seorang istri dan 2 orang anak. Bekerja sebagai wiraswasta.

Tinggal di rumah sendiri, dan biaya pengobatan ditanggung dengan jaminan BPJS. Kesan

ekonomi: cukup.

2. Objektif :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang hematologi, urine, dan

appendicoraphy sangat mendukung diagnosis Apendisitis Akut. Pada kasus ini diagnosis

ditegakkan berdasarkan:

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak lemah

• Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15

• Vital Sign :

– TD : 130/80 mmHg

– Suhu : 37,60C

– HR: 80x/mnt

– RR: 22x/mnt

Status Lokalis Abdomen:



6

• Inspeksi: tampak cembung, simetris, distensi(-), massa(-), sikatrik(-).

• Auskultasi: peristaltik usus normal.

• Palpasi: supel(+), nyeri tekan dititik Mc.Burney(+), nyeri tekan lepas(+), defans

muskuler lokal di daerah Mc.Burney(+), hepar dan lien tidak teraba.

• Perkusi: timpani (+)

Pemeriksaan khusus intraperitoneal:

• Rebound tenderness (+)

• Rovsing sign (-)

• Blumberg sign (-)

• Psoas sign (+)

• Obturator test (+)

• Rectal toucher : nyeri tekan pada jam 9-12

Pemeriksaan Laboratorium hematologi : Terlampir

• Leukosit 12.900/mm3

Pemeriksaan Laboratorium urinalisis : Terlampir

• Dalam batas normal

Pemeriksaan Radiologi Apendicography : Terlampir

• Kesan: mendukung diagnosa appendisitis, bila physical finding di daerah appendix

demikian juga.

Clinical Diagnostic Score (skor alvarado) = 10

• Interpretasi: > 7 = appendisitis akut (operasi dini) 3. Assesment :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis

pasien ini adalah Apendisitis akut.

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah.

Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar, kemudian berpindah di perut kanan

bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat

perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh

nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat, pasien tidak nafsu makan sejak 2

hari yang lalu, mual, tetapi tidak muntah, demam sejak satu hari SMRS, pasien tidak BAB

selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal.

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri



7

visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah

umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena

apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan

dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di

daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di

kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti

sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam,

terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun

jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan

beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks

pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu

tinggi, yaitu suhu antara 37,5 – 38,5 derajat C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah

terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah

(Mc.Burney sign), Nyeri tekan lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign

(-), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada pemeriksaan rectal toucher

didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.

Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk

sambil memegangi perutnya yang sakit, bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah

terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan

bawah atau titik Mc Burney. Nyeri tekan lepas (+) karena rangsangan peritoneum, rebound

tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik

wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya

dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Defans musculer (+) karena rangsangan m. rektus abdominis. Defance muscular adalah

nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila

kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya

nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign

terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada

apendiks. Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan



8

kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan

peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau

sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal

Toucher / Colok dubur, nyeri tekan pada jam 9-12.

Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah apendicoraphy, pada

apendisitis akut akan nampak appendix terisi kontras barium, lebar lumen appendix tak rata,

dan ada filling defect.

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-

20.000/µL). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada

pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien.

Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: kelainan

bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan

apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan

tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. Colitis ditandai dengan feses

bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus. Obstruksi usus

biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium dan pada pemeriksaan fisis akan

menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi.

Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari

pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria

sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit

tersebut. 4. Plan :

• Diagnosis: Appendisitis akut

• Penatalaksanaan: Pada apendisitis akut diperlukan tindakan operasi apendiktomi.

Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan

tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik

sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi.

-Non medikamentosa : tirah baring

-Medikamentosa:pada pasien ini diberikan antibiotika cefotaxim 1gr IV, Ranitidin

50 mg IV, Ondansetron 4 mg IV, Ketorolac 30 mg IV. Hal tersebut dilakukan

untuk stabilisasi kondisi pasien dalam persiapan untuk terapi lebih lanjut.

-Operatif: pasien dipersiapkan untuk puasa dan premedikasi sebelum menjalankan



9

tindakan operasi appendictomi melalui laparotomi dengan anestesi spinal.

• Edukasi: dilakukan ke pada pasien dan keluarga pasien untuk membantu proses

penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap ini pasien diminta untuk diet

bubur halus terlebih dahulu, mobilisasi, minum obat secara teratur dan kontrol ulang

ke dokter setelah rawat inap. Menyarankan kepada pasien dan keluarganya untuk

mengatur pola makan secara teratur dan tinggi serat.

borang portofolio rangkuman

Documents