Download - BORANG Portofolio Rangkuman
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 1/9
1
Borang Portofolio Kasus Appendisitis Akut
Nama Peserta : dr. Nur Camelia
Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah SemarangTopik : Appendisitis akut
Tanggal (kasus) : 20 Juni 2014
Nama pasien : Tn. M No. RM : 0367088
Tanggal presentasi : Juli 2014 Nama pendamping : dr. Asdiyati
Tempat presentasi : RS Roemani Muhammadiyah Semarang
Obyektif presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegara □ Tinjauan Pustaka √
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Seorang laki-laki, 36 tahun, nyeri perut kanan bawah makin lama dirasakan
semakin berat, demam, tidak nafsu makan, mual tetapi tidak muntah. Pasien tidak BAB
selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal. Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait
dengan keluhannya saat ini.
□ Tujuan:
Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.
Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.
Menentukan faktor yang memperparah kesakitan.
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara membahas □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 2/9
2
Data pasien: Nama: Tn. M Nomor Registrasi: 0367088
Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 20 Juni 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1.
Diagnosis / gambaran klinis :Apendisitis akut/ Seorang laki-laki, 36 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar,
kemudian berpindah di perut kanan bawah, dirasakan terus-menerus seperti tertusuk-tusuk
dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan
dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2
hari yang lalu, mual, tetapi tidak muntah, demam sejak satu hari SMRS, demam dirasakan
terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK
normal.
2. Riwayat pengobatan :
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini.
3. Riwayat penyakit dahulu :
a. Penderita belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat penyakit gula disangkal.
c. Riwayat darah tinggi disangkal.
d. Riwayat penyakit ginjal disangkal.
e. Riwayat penyakit jantung disangkal.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat sosial ekonomi:
Pasien adalah seorang suami dari seorang istri dan 2 orang anak. Bekerja sebagai
wiraswasta. Tinggal di rumah sendiri, dan biaya pengobatan ditanggung dengan jaminan
BPJS. Kesan ekonomi: cukup.
6. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik :
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15
• Vital Sign :
– TD : 130/80 mmHg
– Suhu : 37,60C
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 3/9
3
– HR: 80x/mnt
– RR: 22x/mnt
• Status gizi : cukup
Status Lokalis Abdomen:
• Inspeksi: tampak cembung, simetris, distensi(-), massa(-), sikatrik(-).
• Auskultasi: peristaltik usus normal.
• Palpasi: supel(+), nyeri tekan dititik Mc. Burney(+), nyeri tekan lepas(+), defans
muskuler lokal di daerah Mc Burney(+), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi: timpani (+)
Pemeriksaan khusus intraperitoneal:
• Rebound tenderness (+)
• Rovsing sign (-)
• Blumberg sign (-)
• Psoas sign (+)
• Obturator test (+)
• Rectal toucher : nyeri tekan pada jam 9-12
Pemeriksaan Laboratorium hematologi : Terlampir
• Leukosit 12.900/mm3
Pemeriksaan Laboratorium urinalisis : Terlampir
• Dalam batas normal
Pemeriksaan Radiologi Apendicography : Terlampir
• Kesan: mendukung diagnosa appendisitis, bila physical finding di daerah appendix
demikian juga.
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau
MEDIA ELEKTRONIK)
1. Jong de Wim, Sjamsuhidajat.Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In; R.
Sjamsuhidajat, Wing de Jong, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2th
ed. Jakarta. Buku
Kedokteran EGC; 2004. 639-46
2. Mansjoer, Alif. Bedah Digestif . In; Arif Mansjoer, Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani,
Wiwiek Setiowulan, editors. Kapita Selekta Kedokteran. 3th
ed. Jakarta. Media Aesculapius
FKUI; 2000. 307-13.
3. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 1995
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 4/9
4
4. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi
16 .USA: W.B Saunders companies. 2004
5. Sandy, Craig. Appendicitis, acute. William Lober, MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD,
Eugene Hardin, MD, John Halamka, MD, Jonathan Adler, MD, editors. Available from
URL; http://www.emedicine.com/emerg/topic41.htm.
6. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies. 2005
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi appendicitis akut
2. Insiden dan epidemiologi appendicitis akut
3. Anatomi, histologi, dan fisiologi appendiks
4. Etiologi appendicitis akut
5. Patofisiologi appendicitis akut
6. Gambaran klinis appendicitis akut
7. Cara mendiagnosis appendicitis akut
8. Diagnosis banding appendicitis akut
9. Penatalaksanaan appendicitis akut
10. Komplikasi appendicitis akut
11. Prognosis appendicitis akut
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 5/9
5
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
SOAP
1. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar, kemudian berpindah di
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan
memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi
SMRS. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, tetapi tidak
muntah. Pasien mengalami demam sejak satu hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal.
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini. Penderita
belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit gula, darah
tinggi, ginjal, dan jantung disangkal.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
adalah seorang suami dari seorang istri dan 2 orang anak. Bekerja sebagai wiraswasta.
Tinggal di rumah sendiri, dan biaya pengobatan ditanggung dengan jaminan BPJS. Kesan
ekonomi: cukup.
2. Objektif :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang hematologi, urine, dan
appendicoraphy sangat mendukung diagnosis Apendisitis Akut. Pada kasus ini diagnosis
ditegakkan berdasarkan:
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15
• Vital Sign :
– TD : 130/80 mmHg
– Suhu : 37,60C
– HR: 80x/mnt
– RR: 22x/mnt
Status Lokalis Abdomen:
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 6/9
6
• Inspeksi: tampak cembung, simetris, distensi(-), massa(-), sikatrik(-).
• Auskultasi: peristaltik usus normal.
• Palpasi: supel(+), nyeri tekan dititik Mc.Burney(+), nyeri tekan lepas(+), defans
muskuler lokal di daerah Mc.Burney(+), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi: timpani (+)
Pemeriksaan khusus intraperitoneal:
• Rebound tenderness (+)
• Rovsing sign (-)
• Blumberg sign (-)
• Psoas sign (+)
• Obturator test (+)
• Rectal toucher : nyeri tekan pada jam 9-12
Pemeriksaan Laboratorium hematologi : Terlampir
• Leukosit 12.900/mm3
Pemeriksaan Laboratorium urinalisis : Terlampir
• Dalam batas normal
Pemeriksaan Radiologi Apendicography : Terlampir
• Kesan: mendukung diagnosa appendisitis, bila physical finding di daerah appendix
demikian juga.
Clinical Diagnostic Score (skor alvarado) = 10
• Interpretasi: > 7 = appendisitis akut (operasi dini) 3. Assesment :
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis
pasien ini adalah Apendisitis akut.
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sekitar pusar, kemudian berpindah di perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh
nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat, pasien tidak nafsu makan sejak 2
hari yang lalu, mual, tetapi tidak muntah, demam sejak satu hari SMRS, pasien tidak BAB
selama 1 hari, tidak flatus, dan BAK normal.
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 7/9
7
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena
apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di
daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di
kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti
sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam,
terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun
jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.
Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu
tinggi, yaitu suhu antara 37,5 – 38,5 derajat C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah
terjadi perforasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah
(Mc.Burney sign), Nyeri tekan lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign
(-), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada pemeriksaan rectal toucher
didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.
Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk
sambil memegangi perutnya yang sakit, bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah
terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan
bawah atau titik Mc Burney. Nyeri tekan lepas (+) karena rangsangan peritoneum, rebound
tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik
wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya
dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
Defans musculer (+) karena rangsangan m. rektus abdominis. Defance muscular adalah
nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila
kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya
nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign
terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada
apendiks. Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 8/9
8
kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan
peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau
sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal
Toucher / Colok dubur, nyeri tekan pada jam 9-12.
Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah apendicoraphy, pada
apendisitis akut akan nampak appendix terisi kontras barium, lebar lumen appendix tak rata,
dan ada filling defect.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-
20.000/µL). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada
pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien.
Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: kelainan
bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan
apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan
tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. Colitis ditandai dengan feses
bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus. Obstruksi usus
biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium dan pada pemeriksaan fisis akan
menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi.
Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari
pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria
sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit
tersebut. 4. Plan :
• Diagnosis: Appendisitis akut
• Penatalaksanaan: Pada apendisitis akut diperlukan tindakan operasi apendiktomi.
Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan
tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik
sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi.
-Non medikamentosa : tirah baring
-Medikamentosa:pada pasien ini diberikan antibiotika cefotaxim 1gr IV, Ranitidin
50 mg IV, Ondansetron 4 mg IV, Ketorolac 30 mg IV. Hal tersebut dilakukan
untuk stabilisasi kondisi pasien dalam persiapan untuk terapi lebih lanjut.
-Operatif: pasien dipersiapkan untuk puasa dan premedikasi sebelum menjalankan
8/12/2019 BORANG Portofolio Rangkuman
http://slidepdf.com/reader/full/borang-portofolio-rangkuman 9/9
9
tindakan operasi appendictomi melalui laparotomi dengan anestesi spinal.
• Edukasi: dilakukan ke pada pasien dan keluarga pasien untuk membantu proses
penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap ini pasien diminta untuk diet
bubur halus terlebih dahulu, mobilisasi, minum obat secara teratur dan kontrol ulang
ke dokter setelah rawat inap. Menyarankan kepada pasien dan keluarganya untuk
mengatur pola makan secara teratur dan tinggi serat.