8/6/2019 Borang Pjj a02 Pind.08

1/2

BORANG PJJ A/02

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARANKEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN

(PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS SECARA SAMBILAN)(diisi sebanyak 3 salinan)

A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X): No. Fail Peribadi : .

SAMBILAN / PJJ IPTA SAMBILAN / PJJ IPTS

Pusat Pengajian :

Bidang Kursus : (Pastikan bidang yang dipohon adalah yang dibenarkan olehKementerian Pelajaran Malaysia dan mengikut opsyen perguruan)

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama : (HURUF BESAR dan mengikut seperti Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan : .

3. Tarikh Lahir : .

4. Nama Jawatan dan Gred Jawatan : .

5. Alamat Tempat : .

Bertugas .

Telefon :

8. Alamat Rumah : .Kediaman

.

Telefon (R) : (H/P) : ..

9. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang :

10. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan Sekarang :

11. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM / MCE atau setaraf dengannya : .

12. Opsyen Ikhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan : ..

13. Mata Pelajaran Sijil Conversion : ..C. PENGAKUAN :

1

8/6/2019 Borang Pjj a02 Pind.08

2/2

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untukmemohon kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya jugamengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas dalah benar. PihakKementerian Pelajaran Malaysia berhak mengambil tindakan jika didapati segalaketerangan di atas adalah tidak benar.

Tarikh : .( Tandatangan Pemohon )

D. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong

Tarikh : .(Tandatangan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

E. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan Pegawai dan mengesahkan bahawapegawai ini telah memenuhi semua syarat ditetapkan untuk memohon kebenaranmengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan.

Permohonan * diluluskan / tidak diluluskan

.. Tarikh : .(Tandatangan Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri)

* Potong mana tidak berkenaan

Sila sertakan satu salinan dokumen berikut yang telah disahkan:

i. Surat Pengesahan Lantikan;

ii. Surat Pengesahan Jawatan;

iii. Salinan Sijil SPM atau setarafnya; dan

iv. Salinan Sijil Guru/Diploma/Ijazah Pendidikan/Sijil ConversionFandi/PJJSepang052008/

2