borang pjj a b luqman

PJJ-A(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :..................................A 70755Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-

>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :LUQMAN JAUHARI BIN

MUHAIMIN

2No. Kad Pengenalan :880809-56-5195

3Tarikh Lahir :09 08 1988HariBulanTahun

4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :SEKOLAHKEBANGSAAN BANDAR BARU SELAYANG2

Poskod :68100Negeri :SELANGOR

No. Tel. Pejabat :603-61384800samb. :

5Alamat Rumah :PT 11664,JALAN GAJAH, KG KUBU GAJAH,SUNGAI BULOH


No. Telefon :03-6038396(Rumah)013-2670809(Telefon Bimbit)

6Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : 1A

7Bidang yang dipohon :SARJANA PEDAGOGI ( MASTER PEDAGOGY )

8Universiti yang dipohon:UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1Skim dan Gred Jawatan :PPP S DG41 AKS:

2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :16/01/2012HariBulanTahun

3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / HariBulanTahun

4Bidang Sijil & Tahun :BAHASA ARAB PENDIDIKAN RENDAH 2011

C.PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

D.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong :YaTidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

E.KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.

PJJ-B(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................A 70755Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

>Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.

3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1Nama Penuh :LUQMAN JAUHARIBIN

MUHAIMIN

2No. Kad Pengenalan :880809-56-5195

3Tarikh Lahir :09/08/1988HariBulanTahun

4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :SEKOLAHKEBANGSAAN BANDAR BARUSELAYANG2


No. Tel. Pejabat :603-61374800samb. :

5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :PT11664,JALANGAJAH 7,KGKUBU GAJAH,SUNGAI BULOH


No. Telefon :03-60383964(Rumah)013-2670809(Telefon Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1Skim dan Gred Jawatan :PPP SDG41AKS:

2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :16/01/2012HariBulanTahun

3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / HariBulanTahun

4Bidang Sijil & Tahun :BAHASA ARAB PENDIDIKAN RENDAH 2011

C.MAKLUMAT PENGAJIAN1Nama Universiti :UNIVERSITIPENDIDIKANSULTANIDRIS2Bidang Pengajian:MT 13-PEDAGOGY ( Education )3Peringkat Pengajian:MASTER4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5Masa Pengajian :Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang berkenaan)

6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak

7Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :2 KALI

8Tujuan mengikuti pengajian :MENINGKATKAN TAHAP PROFESIONALISME KERJAYA

D.PENGAKUAN PEMOHON

1Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan Pemohon

E.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1Sokong :YaTidak

2Tindakan Tatatertib :AdaTiada

Jika ada, nyatakan i.Peringkat :PertuduhanRayuanHukuman

ii.Jenis Hukuman :

3Ulasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

F.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

PJJHILANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pengesahan Hilang

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAHBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

>Salinan ASAL Laporan Polis;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan >Salinan Kad Pengenalan.

A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :

2No. Kad Pengenalan :--

3Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :Negeri :

No. Tel. Pejabat :-samb. :

No. Tel. Bimbit :-

4Pusat Pengajian :

5Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )

i.Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii.Berpindah rumah/pejabat.iii.Kecurian.iv.Lain-lain (nyatakan) :


B.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.


PJJLANJUT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


>Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.




Poskod :Negeri :


4Pusat Pengajian :

5Tempoh Pelanjutan yang dipohon ://hingga//HariBulanTahunHariBulanTahun

6Sebab-sebab pelanjutan :





PJJTUKARBIDANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


>Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';> Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1Nama Penuh :



Poskod :Negeri :


4Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :Negeri :

No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)

B.MAKLUMAT KURSUS

1Pusat Pengajian :

2Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3Bidang Kursus Yang Dipohon :

4Bidang Sijil dan Tahun :

5Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :tahun

6Sebab-sebab pertukaran bidang :

i.Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).

iv.Lain-lain (nyatakan) :


C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :



PJJBHENTI(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) : .................................Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan>Salinan Surat Kelulusan Belajar


1Nama Penuh :



Poskod :Negeri :


B.MAKLUMAT KURSUS

1Pusat Pengajian :

2Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )

i.Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii.Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).



C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS


Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

PJJTANGGUH(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :-

>Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan>Salinan Kad Pengenalan.


1Nama Penuh :


3Tarikh Lahir :// HariBulanTahun

4Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :Negeri :



Poskod :Negeri :

No. Telefon : - ( Rumah ) -( Telefon Bimbit )

B.MAKLUMAT PROGRAM

1Pusat Pengajian :

2Sebab-sebab penangguhan :

i.Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii.Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

iii.Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).



C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :



PJJPINDA KELULUSAN(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


>Surat PJJ/Pindaan;> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar(JIKA ADA);>Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohonbertugas yang menyatakan jenis pindaan;>Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPGyang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);>Salinan Surat Tawaran Universiti; dan>Salinan Kad Pengenalan.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1Nama Penuh :

2No. Kad Pengenalan :


Poskod :Negeri :

No. Tel Pejabat : -samb. :

No. Telefon : -(Rumah) -(Telefon Bimbit)

4Pusat Pengajian :

5Sebab-sebab Pindaan :




Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan JawatanC.PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERISaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.


PJJTUKARPUSAT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


>Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;>Salinan Kad Pengenalan; dan>Salinan Tawaran Universiti.


2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://4Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :Negeri :

No. Tel. Pejabat :-samb: .


Poskod :Negeri :

No. Telefon : -(Rumah) -(Telefon Bimbit)

6Taraf Perkahwinan :Bujang/Berkahwin

B.MAKLUMAT KURSUS

1Pusat Pengajian yang ditawarkan :

2Pusat Pengajian yang dipohon :

3Sebab-sebab pertukaran :i.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).ii.Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).iii.Lain-lain (nyatakan) :..Tarikh :Tandatangan Pemohon

Sheet1

borang pjj a b luqman

Documents