PJJ-A(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :..................................Borang PJJ A (Pindaan 2012)PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :->Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Rumah :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :_______7Bidang yang dipohon:8Universiti yang dipohon:B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan PemohonD.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATANSokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanE.KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan* Potong yang mana tidak berkenaan.

PJJ-B(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ B (Pindaan 2012)PERMOHONAN KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :->Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.MAKLUMAT PENGAJIAN1Nama Universiti :2Bidang Pengajian:3Peringkat Pengajian:4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.5Masa Pengajian :Dalam Waktu PejabatLuar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang berkenaan)6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak7Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :8Tujuan mengikuti pengajian :D.PENGAKUAN PEMOHON1Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.3Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan PemohonE.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN1Sokong :YaTidak2Tindakan Tatatertib :AdaTiadaJika ada, nyatakani.Peringkat :PertuduhanRayuanHukumanii.Jenis Hukuman :3Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanF.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJHILANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pengesahan HilangPERMOHONAN PENGESAHANSURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAHBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan ASAL Laporan Polis;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :No. Tel. Bimbit :-4Pusat Pengajian :5Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )i.Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii.Berpindah rumah/pejabat.iii.Kecurian.iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJLANJUT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/PelanjutanPERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :4Pusat Pengajian :5Tempoh Pelanjutan yang dipohon ://hingga//HariBulanTahunHariBulanTahun6Sebab-sebab pelanjutan :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJTUKARBIDANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar BidangPERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';>Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :4Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian :2Bidang Kursus Yang Ditawarkan :3Bidang Kursus Yang Dipohon :4Bidang Sijil dan Tahun :5Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :tahun6Sebab-sebab pertukaran bidang :i.Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJBHENTI(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) : .................................Borang PJJ/BerhentiPERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan>Salinan Surat Kelulusan BelajarA.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian :2Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )i.Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

PJJTANGGUH(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian PendidikanGuru melalui Ketua Jabatan.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :->Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-( Rumah )-( Telefon Bimbit )B.MAKLUMAT PROGRAM1Pusat Pengajian :2Sebab-sebab penangguhan :i.Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.ii.Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJPINDA KELULUSAN(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/PindaanPERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat PJJ/Pindaan;>Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar(JIKA ADA);>Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohonbertugas yang menyatakan jenis pindaan;>Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPGyang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);>Salinan Surat Tawaran Universiti; dan>Salinan Kad Pengenalan.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel Pejabat :-samb. :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)4Pusat Pengajian :5Sebab-sebab Pindaan :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanC.PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERISaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJTUKARPUSAT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Pusat PengajianPERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;>Salinan Kad Pengenalan; dan>Salinan Tawaran Universiti.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://4Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb: .5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Taraf Perkahwinan :Bujang/BerkahwinB.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian yang ditawarkan :2Pusat Pengajian yang dipohon :3Sebab-sebab pertukaran :i.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).ii.Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).iii.Lain-lain (nyatakan) :..Tarikh :Tandatangan Pemohon