R01

Nama Pemain : ____________ Alamat Pemain : ____________ (Alamat Rumah) ____________ No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________ / Kad Pengenalan Tahun ( Kelas ) : 3 / 4 / 5 / 6 ( Bulatkan angka yang berkenaan )

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Pelajar : ___________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh Nama : No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Cop Rasmi: Jawatan: Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI :

JANTINA : KUMPULAN UMUR: