BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN / SUKAN MSSM DAERAH JANTINA KUMPULAN UMUR : KRIKET : PETALING PERDANA : ______________________________ : _______________________________

R01

Nama Pemain (alamat rumah)

__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _________________sediakan 2 keping gambar ukuran passport 1 keping lekatkan di sini

Alamat Pemain ____________________________________________________________________ No Kad Pengenalan _______________________________No Telefon (rumah)

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah ______________No. Pendaftaran Pelajar ______________

Tingkatan _____________________

Tarikh Lahir ______________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGANama Ibubapa / Penjaga No. Telefon (Pejabat) ____________________________________________ No. KP ______________________________ ___________________________________ No. Telefon Bimbit ______________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keteranga di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan didaftarkan sebagai PEMAIN KRIKET untuk pasukan ______________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANANNama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________ Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar _____________________________________ (Tandatangan dan cop rasmi) Nama : No. KP : _______________________ Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPNDiakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan / pertandingan Majlis Sukan-Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar _______________________________ Pengurus pasukan Nama : No. KP : Jawatan : Tarikh : _________________________________________________ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi Tarikh : :