dr. HAMDANAH, Sp.M

Bagian Ilmu Penyakit Mata

FK-UNLAM/ RSUD ULIN BANJARMASIN

TRAUMA MATAKegawatdarutatan

Blok 22

1

• RUDA PAKSA MATA• Dengan adanya kemajuan tekhnologi ruda paksa mata merupakan salah satu

penyebab yang tersering dari kelainan mata• Permukaan mata merupakan 0,75% dari tubuh atau 4 % dari wajah, sedangan

ruda paksa mata merupakan 10% dari kecelakaan tubuh, penyebabnya mungkin hanya suatu hal yang kecil, sedangkan pada kulit tidak berpengaruh.

• Kelompok usia 18 tahun (50%) yang sering terkena ruda paksa (di USA). • Bola mata mendapat perlindungan melalui :

1. Kelopak mata2. Tulang-tulang orbita3. Rima-rima orbita4. Jaringan orbita 5. Kedipan kelopak mata6. Gerakan menghindar dari kepala7. Alis mata8. Gerakan dari bola mata ke atas

• Pemeriksaan – pemeriksaan yang diperlukan :1. Anamnesa : a. Kapan dan dimana terjadi kecelakaan, disaat bekerja apakah memakai kaca mata pelindung atau tidak ?

Adakah saksi b. Benda penyebab kecelakaan Pada kecelakaan dengan benda asing apakah oleh benda besi atau bukan, arah dari benda asing.2. Bagaimana penglihatan penderita sebelum terkena ruda paksa. Bila palpebra sangat edem dan kemosis maka pemeriksaan visus sukar dilakukan.3. Kemudian dilakukan pemeriksaan bagian-bagian dari bola mata secara teliti dan berurutan serta keadaan sekiktar bola mata.

• Ruda paksa mata berdasarkan penyebabnya :1. Mekanis : - Tumpul

- Tajam2. Bahan Kimia : - Asam

- Basa3. Fisik.

TRAUMA MATATRAUMA MATA

• Ruda paksa mata mekanisme tumpul:Tingkatan ruda paksa mata tumpul tergantung dari besar, berat

• Mekanisme :

Gelombang tekanan akibat ruda paksa menyebabkan :

1. Tekanan yang sangat tinggi dan jelas dalam waktu yang singkat di dalam bola mata

2. Perubahan yang menyolok dalam bola mata

3. Tekanan di dalam bola mata akan meyebar antara cairan vitreus yang kental dan jaringan sclera yang elastis

4. Akibatnya terjadi peregangan dan robeknya jaringan pada tempat dimana adanya perbedaan elastisitas, daerah limbus, sudut iridokorneal.

TRAUMA MATA

TRAUMA MATA

• Respon dari jaringan terhadap ruda paksa tumpul :

1.Vasokontriksi pembuluh darah perifer, sehingga terjadi iskemia dan nekrosis local.

2.Diikuti dengan vasodilatasi, hipermeabilitas, aliran darah yang menurun

3.Bila dinding pembuluh darah robek maka cairan jaringan da nisi sel akan menyebar menuju jaringan sekitarnya sehingga terjadi edema dan perdarhan.

• Setiap jaringan mempunyai sifat dan respons yang berbeda :A. Palpebrae

Laserasi dan hematomaPada pemeriksaan didapatkan luka memar, edema dan ekskoriasi, pengobatan dengan jalan

pembersihan luka dan kompres dingin

B. KonjunctivaPerdarahan di bawah konjunctivaTampak bercak merah terbatas jelas.Biasanya tanpa terapi dapat sembuh sendiri, tetapi untuk mempercepat dapat dibantu

dengan vasokonstriksi.

EdemaBila masih dan terletak sentral dapat mengganggu visus kondisi ini dapat diatasi dengan

jalan reposisi konjunctiva atau menusuk konjunctiva sehingga terjadi jalan untuk mengurangi edema tersebut.

Dapat juga dibantu dengan cairan saline yang hipertonik untuk mempercepat penyerapan.

LaserasiBila laserasi sedikit dapat diberi antibiotika untuk membatasi kerusakan. Daya regenerasi

epitel konjunctiva yang tinggi sehingga akan tumbuh dalam beberapa hari.Laserasi dan konjunctiva nekrotik maka inflamasi akan lebih menonjol daripada traumanya.

Dalam hal ini daerah nekrosis harus di eksisi.

C. Kornea :1. Erosi kornea = hilangnya sebagian epitel.

Penderita mengeluh nyeri, fotopobia, epifora dan blefarospasme pemeriksaan pengecatan flouresensi. Flouresensi kornea sebagian hijau da nada suatu laserasi/ erosi kornea terapi bebat mata 1-2 hari.Erosi meluas antibiotika.2. Edema kornea

Dapat berupa edema datar atau edema melipat dan menekuk ke dalam masuk ke membran Bowman dan Descement.

Terapi antibiotika, bebat mata, dan lensa kontak sebagai pelindung kornea pada fase penyembuhan.

D. Bilik Mata Depan Hifema• Perdarahan di dalam bilik mata depan yang berasal dari iris, korpus siliare.• Respons vascular yang terkena adalah arteri siliaris anterior, perdarahan vena di

Schlemm kanal dan adanya hipotoni, seperti pada siklodialisis.• Pada umumnya 70% kasus penyerapan terjadi dalam waktu 5-6 hari. Bila perdarahan

luas maka koagulasi di bilik mata depan akan luas dimana terjadi gumpalan fibrin dan darah merah. Hal ini akan memperlambat penyerapan ditambah lagi dengan hambatan mekanis terhadap “outflow” humor akuos di sudut iridocorneal.

• Pada beberapa produk darah menepel pada bagian anterior pigmen membrane dan iris di daerah pupil dan sudut iridocorneal. Walaupun sepintas bilik mata depan jernih, tetapi iritis cukup kuat untuk membentuk sinekia anterior dan posterior. Hifema sekunder pada umumnya Nampak antara hari ke-2 dan ke-5.Biasanya diikuti dengan ancaman iritis.

• Pada hifema ringan dapat terjadi penyulit glaucoma sekunder dengan meningkatnya tekanan intra okuler.Hal ini akibat dari adanya edema di trabecular meshwork, sehingga terjadi gangguan outflow humor akuos.

• Tekanan intraokuler kadang-kadang baru terjadi beberapa hari setelah trauma.Ini adalah akibat adanya perdarahan sekunder.

• Frekuensi perdarahan sekunder tanpa kenaikan TIO 30%• Frekuensi perdarahan sekunder dengan kenaikan TIO 50 %

Pengobatan hifema• Bila tanpa penyulit :

1.Tirah baring sempurna dengan posisi kepala lebih tinggi ± 40o . Larangan gerakan fisik dan mengangkat kepala.2. Pemakaian bebat mata

Masih kontroversi memakai bebat atau tidak.Bila ke-2 mata dibebat diharapkan mengistirahatkan mata.

Tetapi ini pada anak-anak menyebabkan mereka gelisah, dan pada orang dewasa terjadi disorientasi.

Tetapi bila 1 mata dibebat maka paling tidak penderita atau keluarga sadar terhadap penyakitnya yang serius dan mereka perlu lebih hati-hati dan membatasi gerak.3. Pada umumnya setelah 5-6 hari hifema hilang4. Simptomatis diberikan bila perlu.

Misalnya penenang, anti fibrinolitikBila penyerapan berjalan lambat lebih dari 7 hari maka dapat dibantu dengan pemberian

miotikum dengan tujuan memperluas permukaan iris sehingga penyerapan darah lebih cepatBila ada kecenderungan pembentukn sinekia dapat diberi midriatikumBila ada tanda-tanda glaukoma sekunder dapat diberi antikoagulan

5. Dilakukan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah dari bilik mata depan.Hal ini dilakukan pada kasus-kasus:Hifema yang tidak kurang selama lima hari dan darah lebih dari ½ bilik mata depanTanda-tanda glaukoma sekunderTanda-tanda hemosiderosisBiasanya hemosiderosis yang ringan hilangnya agak lama yaitu setelah beberapa bulan.

Hal ini disebabkan karena proses fagositosis dari produk hemoglobin ini berjalan lambat dari tepi kesentral

E. Iris :Iridosialisis.– Iris lepas dari insersi yang kadang-kadang diikuti dengan hifema.– Pupil miosis– Anamesa : penderita merasa melihat dobel satu mata (diplopia unilateral)– Pemeriksaan : tampak sebagian iris lepas– Terapi: pasif, tetapi bila ada keluhan operatif

F. PupilMidriasis– Akibat dari parese saraf optikus atau karena ruptur otot sfinkter

G. Lensa– Penyebab utama dari kerusakan lensa adalah kerusakan seluler dan laserasi

jaringan.

Mekanisme

Gelombang tekanan menekan humor aquos

Iris tertekan ke arah lensa

Lensa tertekan ke arah vitreus

Lensa tertekan kembali ke arah humor aquos dan diafragma iris

Tambahan tekanan pada kapsul dan epitel lensa

Terjadi kerusakan jaringan intraseluler fiber dari lensa, nekrosis kapsul dan dislokasi sebagian material lensa

Kekeruhan lensa

1. Subluksasi atau dislokasi lensaDapat kedua arah yaitu anterior menuju bilik mata depan dan posterior menuju badan kaca.keluhan berupa penglihatan menurun dan melihat dobel pada satu mata.Pada pemeriksaan nampak iris tremulus dan bilik mata depan yang dalam.Pengobatan :-Aktif dengan operatif pada dislokasi anteriorHal ini untuk mencegah terjadinya kerusakan endotel kornea dan glaukoma sekunder.-Pasif secara konservatif pada dislokasi posterior

2. Katarak= Kekeruhan lensaPengobatan operatif dengan jalan mengeluarkan lensa bila telah matur. Bila ada tanda-tanda fakoania filaktik uveitis atau glaukoma sekunder, segera dikeluarkan tanpa menunggu matur.

H. Segmen PosteriorKita menduga kerusakan segmen posterior bila penglihatan menurun tanpa kerusakan segmen anterior.1. Perdarahan badan kaca

Darah berasal dari korpus siliare.Keluhan berupa visus yang kabur.Pemeriksaan dengan oftalmoskop nampak kekeruha badan

kaca.2. Udem makula

Terjadi karena timbunan cairan subretina di makula. Pada pemeriksaan dengan oftalmoskop nampak udem makula.3. Robekan retina

Keluhan kabur,benda tampak bergelombang. Pemeriksaan nampak ablasi retina yang terlihat dengan oftalmoskop.Pengobatan dengan operatif.4. Keluhan N.Opticus

TRAUMA MATAHal-hal yang terjadi akibat ruda paksa mekanik tajam :

A. PalpebraeLuka terbuka palpebrae.– Anamnesa : keluhan rasa nyeri, bengkak dan berdarah– Pemeriksaan : tampak adanya luka terbuka dan perdarahan.– Pengobatan : Pembersihan luka kemudian di jahit– Teknik penjahitan dilakukan dama dengan luka pada kulit tubuh yang lain sesuai

dengan arah dari otot orbikularis.– Perhatian : luka yang persis pada tepi palpebrae harus khusus diperhatikan oleh karena

bila penjahitan tidak tepat pada kedua tepi luka akan memberi hasil kosmetik dan fungsional yang jelek. Bila perlu ditambah dengan antibiotika, analgetik dan anti inflamasi.

B. Konjunctiva1. Perdarahan

Penatalaksanaan dengan ruda paksa mekanis tumpul.2. Robekan 1 cm tidak perlu di jahit, diberikan antibiotika lokal. Bila robekan lebih dari 1 cm denan benang cut gut atau sutera berjarak 0,5 cm antara tiap-tiap jahitan. Beri antibiotik lokal selama 5 hari dan bebat mata untuk 1-2 hari.

C. Kornea

1. Erosi korneaPenatalaksanaan sama dengan ruda paksa mekanis tumpul.

2. Luka tmebus kornea– Anamnesa : terasa nyeri, epifora, fotofobia,

blefarospasme– Pemeriksaan : bagian yang mengalami kerusakan

epitel menunjukkan flouresen (+).– Pengobatan : tanpa mengingat jarak waktu

antara kecelakaan dan pemeriksaan tiap luka terbuka kornea yang masih menunjukkan tanda-tanda adanya kebocoran harus dusahakan untuk dijahit

• Jaringan intraokuler yang keluar dari luka misalnya badan kaca, prolap iris sebaiknya dipotong sebelum luka dijahit.Janganlah sekali-kali memasukkan kembali ke dalam bola mata.

• Jahitan kornea dilakukan secara lamellar untuk menghindari terjadinya fistel melalui bekas jahitan.

• Luka sesudah dijahit dapat ditutup dengan lembaran konjumgtiva yang terdekat.Tindakan ini dianggap dapat mempercepat epitelisasi.

• Antibiotika local dalam bentuk salep, tetes atau subkonjungtiva 0,3-0,5 U Garaycin tiap dua hari sekali.

• Atropine tetes 0,5-1 % tiap hari, dosis dikurangi bila pupil sudah cukup lebar.

• Bila ada tanda-tanda glaucoma sekunder dapat diberi tablet

• Analgetik, anti inflamasi, koagulasi dapat diberikan bila perlu.

3. ulkus kornea• Sebagian besar disebabkan oleh trauma yang mengalami

infeksi sekunder.– Anamnesis: terasa nyeri, epifora, fotofobi,

blefarospasme.– Pemeriksaan : Nampak kornea yang udem dan keruh

• Bagian yang mengalami kerusakan epitel menunjukkan pengecatan positif

• Pengobatan:– Antibiotika local tetes, salep atau konjungtiva– Atropine tetes 0,5-1% bebat mata selama pengecatan

positif– Scroping atau pembersihan jaringan nekrotik secara

hati-hati bagian dari ulkus yang Nampak kotor.– Aplikasi panas

• Kauter dilakukan dengan cara memanaskan pasak• Cryo terapi

TRAUMA MATA

D. Sklera

Luka terbuka atau tembus• Luka ini lepas tertutup oleh konjungtiva sehingga kadang-kadang sukar diketahui.• Luka tembus sclera harus dipertimbangkan apabila dibawah konjungtiva Nampak jaringan

hitam (koroid)• Pengobatan : sama dengan luka tembus pada kornea

E. Optalmia simpatetik

• Suatu uveitis yang diderita oleh mata kontra lateral apabila mata lainnya mengalami trauma kontra lateral apabila mata lainnya mengalami trauma atau trauma tembus yang mengenai jaringan uvea.

• Frekuensi tertinggi terjadi 2-4 minggu sesudah trauma.• Proses berlangsung :

– Tahap iritasi (sympathetic iritation).– Tahap radang (sympathetic inplamation).

Ad.1– Anamnesa : Keluhan epifora, fotofobi, nyeri, tanda-tanda ringan.– Pemeriksaan : tanda-tanda iritis ringan.– Biasanya bersifat reversibel atau berlangsung tahap radang.

Ad 2.– Dapat berlangsung akut atau menahun.Stadium ini bersifat irreversibel dan kemungkinan – Besar akan memburuk bila pengobatan kurang sempurna.– Pengobatan :

- Mata traumatik - Enukleasi bulbi dipertimbangkan bila visus 0 atau lebih jelek dari pada mata simpatetik.

– Mata traumatika yang masih mempunyai visus walaupun terbatas selalu menjadi bahan – pertimbangan yang sangat sulit apakah akan dilakukan enukleasi atau dipertahankan.

F. Bilik mata depan Penatalksanaan sama dengan trauma tumpul.

G. IrisIritis - Anamnesa : terasa nyeri, efipora, fotopobi, bleforospasme.- Pemeriksaan : pupil miosis, reflek pupil menurun sinekia posterior.- Pengobatan : Atropin tetes 0,5 – 1 %

1-2 kali perhari selama sinekia belum lepas.Antibiotika lokal.Dioamox bila ada kompilkasi glaukoma.

H. Lensa 1. Katarak – Penatalaksanaan sama dengan trauma tumpul2. Dislokasi lensa– Penatalaksanaan sama dengan ruda paksa tumpul

I. Kerusakan segmen posteriorPenatalaksanaan sama dengan ruda paksa tumpul

J. korpus allenum atau benda asing• anamnesa: mengeluh ada benda asing masuk ke dalam mata• pemeriksaan : benda asing tersebut harus dicari dengan teliti mulai dari palpebra,

konjungtiva, fornikis, kornea, bilik mata depan. Bila mungkin benda tersebut berada dalam lensa, badan kaca dimana perlu pemeriksaan tambahan berupa funduskopi dan foto rongten.

Benda asing yang masuk ke dalam mata diobagi dalam 2 kelompok yaitu :1. Benda logam

– Misalnya emas, perak, besi dan tembaga.– Benda logam ini dapat bersifat magnet dan nonmagnet.

2. Benda non logam– Batu, kaca, porselin, plastic bulu mata, dan lain-lain.– Benda yang menimbulkan reaksi jaringan mata berupa perubahan seluler dan

membrane sehingga menggau fungsi dari mata.Misalnya besi berupa siderosi dan tembaga berupa alkalosis.Besi biasanya merusak jaringan yang mengandung eoitel sedangkan tembaga merusak bagian membrane seperti deasment korne, lensa, iris, badan kaca, dll.

• Pengobatan: mengeluarkan benda asing• Bila lokalisasi di konjungtiva dan palpebra, kornea, maka dengan mudah dapat dilepaskan

dengan pemberian anestesi local.Untuk mengeluarkannya perlu kapas lidi atau ujung jarum suntik tumpul atau tajam.Bila benda bersifat magnetic dapat dikeluarkan dengan magnet fortable atau giant magnet.Bila benda asing pada segmen posterior hendaknya dikirim kepusat karena memerlukan tindakan yang lebih cermat dan perlengkapan yang khusus.Pemberian antibiotika local pada korpus allenum di konjungtiva dan kornea.

• Pada kornea dapat ditambahkan atropine 0,5-1% , bebat mata dan diamox bila ada tanda-tanda glaucoma sekunder.

Otot Ekstra OkulerI. Kelainan pergerakan mata Hal ini pada trauma dapat disebabkan :

– Kelainan pada otot mata– Kelainan pada persyarafan otot-otot mata– Kelainan pada jaringan-jaringan organ lain

Walaupun gangguan pergerakan bola mata tidak menyebabakan kebutaan atau penurunan taja penglihatan namun kegiatan sehari-hari dapat terganggu dengan adanya keluhan diplopia.

– Anamnesa : akibat pengilhatan ganda timbul keluhan pusing, mual dan muntah.– Pemeriksaan : hambatan dalam menggerakan bola mata dapat akibat parese atau

paralyse atau ototnya sendiri terjepit.• Tes forced duction untuk membedakan gangguan karena kelumpuhan atau otot yang

terjepit.Cara : mata ditetesi anestesi lokal, kemudia otot yang akan diperiksa dipegang dengan pinset dan ditarik kearah gerak otot tersebut.

• Bila lancar berarti parese atau paralysis• Bila sukar ada hambatan karena otot terjepit• Terapi : paralyse atau parese

– Anti inflamasi diplopi satu mata– Untuk menghindari diplopi satu mata

• Pada parese ringan mata sehat ditutup supaya mata parese yang terlatih• Pada parese berat atau paralyse mata parese yang ditutup• Setelah 3 – 6 bulan tidak ada kemajuan berarti tetap• Strabismus dan atau diplopia maka penderita perlu dirujuk untuk tindakan operasi.• Sebab setelah 6 bulan dianggap telah mengalami penyembuhan maksimal atau sudah

timbul komplikasi kontraktur-kontraktur

II. Penatalaksaan ruda paksa mata dengan bahan kimiaRuda paksa mata karena bahan kimia dapat disebabkan oleh bahan asam atau basa.

Berdasarkan klasifikasi Hughes dibagi :1. Ringan

Nampak adanya :• Erosi kornea• Kekeruhan kornea yang ringan• Tidak ada nekrose dan iskemia dari konjungtiva dan sklera

2. Sedang berat • Kekeruhan kornea nampak dan detail iris sulit dilhat• Nekrosis iskemia dari konjungtiva dan sklera

3. sangat berat• kekaburan dari pupil• konjunctiva dan sclera pucat

• Rudapaksa karena bahan asam akan terjadi kerusakan dalam beberapa jam. Bahan asam akan cepat mengadakan presipitasi dngan jaringan sekitarnya. Daya buffer dari jaringan sekitar zat asam ini cenderung 8ntuk melokalisir kerusakan.

• Tidak ada efek atau akibat lain seperti kerusakan sel atau perlunakan jaringan. Sedangkan bahan alkali mengakibatkan hal yang lebih serius.

• Bahan aalkali akan bergabung dengan lipid dari seluler membrane dan terjadi kerusakan total dari sel perlunakan jaringan penetrasi yang cepat ke dalam bilik mata depaniris dan kadang-kadang retina terkena dalam waktu yang singkat. Makin tinggi pH alkali makin serius kerusakannya.

• Tanda-tanda: secara umum tidak hanya kornea yang terkena tetapi kelopak mata dan kulit sekitarnya. Kulit dan palpebra menjadi lebih putih dan nekrosis.Koagulasi pada jaringan kornea sehingga kornea tampak keruh.Konjungtiva pucat karena iskemia.Rasa nyeri tergantung kerusakan sel sensoris dari kornea.

Pengobatan: 1. Irigasi mata dan jaringan sekitarnya adalah pengobatan pertama yang diperlukan.2. Irigasi dapat dengan air kurang lebih 30 menit.Sedangakan ntuk bahan basa dapat kurang

lebih 1 jam.Kalau perlu irigasi dapat diulang kembali saat penderita sudah sampai Puskesmas.Pemakaian kertas pH untuk menentukan bahan asam atau basa kegunaannya sedikit karena bahan yang telah berubah akibat irigasi yang lama.Forniks dan konjunctiva harus dibersihkan dari bahan kimia dengan kapas basah.Kelopak mata dibalik dan dibersihkan.

3. Untuk mengurangi nyeri diberikan anestesi local.4. Antibiotika local berupa salep untuk menghindari perlekatan-perlekatan.5. Atrofin tetes 0,5-1 %6. Bebat mata jika perlu7. Beri carbonic anhidrase inhibitor jika terjadi glaucoma sekunder.

III. Penatalaksanaan ruda paksa karena faktor fisikA. Cahaya

Cahaya yang berasal dari matahari atau alat untuk las mengandung unsur ultra violet yang dapat mengakibatkan konjungtivitis dan keratitis, sedangkan cahaya dari pembikinan kaca (glass blomers), banyak mengandung sinar infrared.– Anamnesis : mata terasa nyeri, keluar air mata (epifora) yang timbul 6-12 jam sesudah melihat cahaya tersebut. – Pemeriksaan : hiperemi konjungtiva, flourescin tes (+)– Pengobatan : pada konjungtivitis beri antibiotic tetes atau salep. Pada keratitis diberi antibiotika local atropine

bila flouresecen luas. Biasanya dalam 1-2 hari sembuh. Penyinaran dengan unsure infrared tidak menimbulkan kelainan akut.

B. Kebakaran Dengan adanya reflek perlindungan menutup palpebra, sering kornea dan konjungtiva terhindar dari bahaya kebakaran sehingga kelainan terbatas pada pelpebra.– Pengobatan : tidak berbeda dengan kelainan akibat luka bakar pada kulit bagian tubuh yang lain.

C. LedakanLedakan yang cukup besar dapat menimbulkan bermacam-macam kerusakan.Terapi yang diberikan sesuai dengan kerusakan yang diakibatkan.

D. Blow out fracturePatahnya tulang dasar orbita tampak kerusakan dari rima orbita akibat perubahan mendadak dan ruang retrobulber karena perubahan tekanan yang terjadi akibat hantaman yang keras pada bulbus oculi.– Anamnesa : adanya trauma, visus menurun, nyeri (+), diplopia, mual, muntah.– Pemeriksaan : udem ± hipoestesi daerah saraf infra orbita. – Tanda-tanda patah tulang, gerakan otot terbatas enoftalmus– Terapi : konservatif selama tiga minggu untuk mengevaluasi sambil menunggu udem dan ekimosis berkurang.

Bila enoftalmus masih tampak, keluhan diplopia sangat mengganggu operatif.

• PENUTUP• Ruda paksa mata merupakan keadaan darurat mata, karena

dapat terjadi bermacam-macam,kerusakan yang bila tidak segera mendapat pertolongan dapat mengakibatkan penurunan fungsi mata atau bahkan berakhir dengan kebutaan.

• Oleh karena itu alangkah baiknya kelak sebagai dokter umum juga waspada akan akibat ruda paksa ini dan segera menanggulangi, mana yang dapat diobati sendiri dan mana yang harus dirujuk.

TRAUMA MATA

27

FRAKTURA DINDING ORBITA

FRAKTURA DINDING DASAR ORBITA

28

29

30

31

32

33

TRAUMA BOLA MATA

BENDA ASING DI KORNEA

34

35

36

TRAUMA BOLA MATA TRAUMA MEKANIK TUMPUL

37