Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sutoto. KARS 1

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:

Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014

Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015

Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015

Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)

Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I

Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional

PENDIDIKAN:

1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro

2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada

3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA

Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA

Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998

Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979

Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992

Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005

Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)

Sutoto. KARS 2

1. Perencanaan

2. Orientasi dan Pendidikan

3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf

medis )

4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)

5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi

Anggota staf medis )

6. Tenaga Keperawatan

7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

Sutoto. KARS 5

Standar KPS 1

Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan

dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.

Elemen Penilaian KPS 1

1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit,

keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang

digunakan dalam asuhan pasien

2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk

semua staf.

3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu

dalam perencanaan.

Regulasi RS: Pola ketenagaan RS

Sutoto. KARS 6

Standar KPS 1.1.

Tanggung jawab staf

dideskripsikan dalam uraian

tugas

Sutoto. KARS 7

Maksud dan Tujuan KPS 1.1.

Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri mempunyai tanggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas.

Uraian tugas digunakan sbg:

Dasar penugasan,

Dasar orientasi kerja.

Dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya.

Sutoto. KARS 8

a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas

b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );

c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan

d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif)

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL

KESEHATAN KETIKA :

Sutoto. KARS 9

Elemen Penilaian KPS 1.1.

1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki

uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)

2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,

ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas

yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka

atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga

AP 3 EP 5)

3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

1. Uraian tugas masing-masing staf RS 2. Uraian tugas mereka yang termasuk

kategori a) sampai dengan d) 3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

Sutoto. KARS 10

Standar KPS 2

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses rekruitmen,

evaluasi dan penugasan staf serta prosedur

terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh

rumah sakit

Sutoto. KARS 11

Maksud dan Tujuan KPS 2 Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien,

terkoordinasi dan terpusat untuk :

Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia,

Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan calon,

Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.

Jika proses ini tidak terpusat kriteria, proses dan bentuk yang mirip menghasilkan suatu proses seragam

Sutoto. KARS 12

STAF RS

STAF KLINIS:

STAFMEDIS

PERAWAT

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

STAF NON KLINIS

Sutoto. KARS 13

Kebijakan Staf Klinis

Rekrutmen Diterima

Evaluasi(kredensial)

orientasi: umum , khusus

Penugasan: SPK DG RKK (DR)

SPKK (PRWT DAN PROF LAINNYA)

Unt staf Medis ada Rekredensial (3 tahunan)

• Boleh menetapkan masa Percobaan

• Yan risiko tinggi evaluasi awal

Evaluasi kinerja tahunan

Sutoto. KARS 14

Elemen Penilaian KPS 2 1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)

2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf

baru.

3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.

4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit

5. Proses diimplementasikan.

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf • Proses penerimaan staf • Proses evaluasi kualifikasi staf baru • Proses penetapan staf • Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi seluruh proses

Sutoto. KARS 15

Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses

yang ditentukan untuk memastikan

bahwa pengetahuan dan

ketrampilan staf konsisten dengan

kebutuhan pasien.

Sutoto. KARS 16

Maksud dan Tujuan KPS 3 Proses rekruitmen staf sesuai dg kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk

posisi tertentu.

Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai berikut :

Evaluasi awal sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas tanggung jawabnya.

Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kurang formal.

Apapun prosesnya,RS memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan.

Sutoto. KARS 17

Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan perilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja dimana staf ditugaskan.

Evaluasi yang terus-menerus untuk memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab.

Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan, minimal sekali setahun dan didokumentasikan untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11).

Lanjutan…..

Sutoto. KARS 18

Elemen Penilaian KPS 3 1.Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan

staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6,

EP 4)

2.Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja

sesuai tanggung jawabnya.

3.Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi

terhadap staf klinis tersebut

4.Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis

tersebut

5.Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Sutoto. KARS 19

1. Proses kredensial untuk staf klinis 2. Proses evaluasi staf klinis baru 3. Proses evaluasi oleh unit kerja 4. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi

berkelanjutan terhadap staf klinis 5. Pendokumentasian evaluasi staf klinis

Elemen Penilaian KPS 3 Regulasi RS:

• Peraturan Internal Staf Medis Dokumen: • Bukti evaluasi

Sutoto. KARS 20

Standar KPS 4

Rumah sakit menggunakan proses

yang ditentukan untuk memastikan

pengetahuan dan ketrampilan staf

non klinis konsisten dengan

kebutuhan rumah sakit dan

persyaratan jabatan/pekerjaan.

Sutoto. KARS 21

Kebijakan Staf non Klinis

Rekrutmen

Diterima ; orientasi Umum dan khusus

Boleh menetapkan masa Percobaan

Supervisi dan evaluasi

Evaluasi kinerja tahunan

Penugasan

Sutoto. KARS 22

Maksud dan Tujuan KPS 4

Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan nonklinis.

Supervisor melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas.

Setiap staf tersebut harus mendapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan tetapnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.

Sutoto. KARS 23

Elemen Penilaian KPS 4 1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)

2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai

tanggungjawabnya.

3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap

staf nonklinis tersebut

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf

nonklinis tersebut.

5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi

setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Dokumen: • Bukti proses penerimaan staf non klinis dan

evaluasi berkelanjutan • Bukti evaluasi staf non klinis Sutoto. KARS 24

Standar KPS 5

Ada informasi

terdokumentasi untuk

setiap staf rumah sakit.

Sutoto. KARS 25

Maksud dan Tujuan KPS 5

Setiap staf di RS memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka, hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan.

Proses dan catatan untuk staf klinis profesional, termasuk surat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit, Catatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

Sutoto. KARS 26

Elemen Penilaian KPS 5 1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah

sakit

2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut

3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf

tersebut

4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi

6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan

yang diikutinya

7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

Sutoto. KARS 27

Bukti Dokumen KPS 5

1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian

2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian

Dalam file kepegawaian ada bukti:

1. Kualifikasi staf

2. Uraian tugas untuk staf

3. Riwayat pekerjaan (CV)

4. Bukti hasil evaluasi

5. Catatan pelatihan yang diikuti

6. Pemutakhiran file kepegawaian

Sutoto. KARS 28

Standar KPS 6

Rencana staf dikembangkan

bersama-sama oleh para

pimpinan, mengidentifikasi

jumlah, jenis dan kualifikasi staf

yang diinginkan

Sutoto. KARS 29

Elemen Penilaian KPS 6 1. Ada rencana tertulis penempatan staf di

rumah sakit

2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan

3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP 6.3 EP 5)

4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf

5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas

Sutoto. KARS 30

BUKTI DOKUMEN KPS 6

1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi) 2. Proses penetapan perencanaan SDM 3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada

pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku

4. Proses penetapan penugasan staf 5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung

jawab

KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH SAKIT Sutoto. KARS 31

Sutoto. KARS 32

Sutoto. KARS 33

Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus dan

diperbaharui bila diperlukan.

Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor

secara terus-menerus

2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan

BUKTI DOKUMEN : • evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan • Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

Sutoto. KARS 34

Standar KPS 7 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis

dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka.

Sutoto. KARS 36

Elemen Penilaian KPS 7 1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di

rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.

2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.

3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka.

4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka

BUKTIDOKUMEN KPS 7 1. Pelaksanaan orientasi staf baru 2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) 3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada 4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang

Sutoto. KARS 37

Standar KPS 8

Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan, baik in-service, maupun

pendidikan dan pelatihan lain untuk

menjaga dan meningkatkan keterampilan

dan pengetahuan mereka.

Membuat Program Diklat : • TNA : data informasi termasuk data mutu

danKeselamatan pasien • Melaksanakan Diklat sesuai kebutuhan pasien/

Pendidikan berkelanjutan

Sutoto. KARS 38

Elemen Penilaian KPS 8 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber

data dan informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.

3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

Sutoto. KARS 39

BUKTI DOKUMEN KPS 8

Regulasi RS: 1. RKA 2. Program diklat

Dokumen:

1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan Bukti Proses

1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Proses perencanaan pelatihan 3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu 4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam

standar profesi

Sutoto. KARS 40

Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan

pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh

rumah sakit dilatih dan dapat

mendemontrasikan kemampuan dalam

teknik resusitasi.

Sutoto. KARS 41

Elemen Penilaian KPS 8.1. 1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan

asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah

sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support .

2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi

yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.

3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit

tersebut lulus pelatihan.

4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang

diulang berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan

yang diakui atau setiap dua tahun bila program pelatihan

yang diakui tidak digunakan

1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf diminta mendemokan

2. Sertifikat pelatihan cardiac life support 3. Refreshing tiap dua tahun

Sutoto. KARS 43

Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.

Elemen Penilaian KPS 8.2.

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf

2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan

Dokumen: • Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi waktu diklat untuk staf • Bukti pelaksanaan pelatihan • Sertifikat pelatihan Fasilitas Diklat

Sutoto. KARS 44

Standar KPS 8.3.

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .

Sutoto. KARS 45

Elemen Penilaian KPS 8.3. 1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan

program pelatihan

2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik

3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit

4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.

5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan

6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.

Sutoto. KARS 46

Bukti Telusur

Dokumen: • SK clinical instructur/ • Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan

sertifikatnya

TELUSUR 1. Proses evaluasi program pelatihan 2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan

dengan biaya rumah sakit 3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit 4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit 5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang

kompeten 6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi

dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI Sutoto. KARS 47

APA YG HARUS DILAKUKAN PROGRAM DIKLAT RS

1. Punya mekanisme pengawasan diklat

2. Memakai kurikulum dari program akademik

3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat

4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan

5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan

6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.

Sutoto. KARS 48

Standar KPS 8.4.

Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf

Sutoto. KARS 49

Elemen Penilaian KPS 8.4.

1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan Keselamatan

2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan

3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit

4.Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf

5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Sutoto. KARS 50

Bukti Telusur

Dokumen : • Program kerja K3 RS • Program pelayanan kesehatan staf • Program vaksinasi dan imunisasi • SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait

program PPI dan bukti pelaksanaan

Sutoto. KARS 51

Standar KPS 9 Rumah sakit memiliki proses kredensialing

melalui pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi

Sutoto. KARS 52

Elemen Penilaian KPS 9 1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit

untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.

2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis

3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.

4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.

Sutoto. KARS 53

Telusur Dokumen

• Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle kredensial dan di unit pelayanan)

• Proses dan data kredensialing • Verifikasi ijasah dan STR dari sumber

aslinya

Sutoto. KARS 54

Standar KPS 9.1.

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali

Sutoto. KARS 55

Elemen Penilaian KPS 9.1. 1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk

setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.

2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.

Telusur Dokumen : Regulasi • SK Sub Komite Kredensial Dokumen • Bukti proses rekredensial • Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian

kewenangan klinik) oleh direktur Sutoto. KARS 56

Standar KPS 10

Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya

Sutoto. KARS 57

Elemen Penilaian KPS 10

1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian

2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala dari para praktisi

3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS dan ke anggota staf medis

4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Sutoto. KARS 58

Telusur Dokumen

Regulasi RS: • Kebijakan dan proses pemberian SPK dan

RKK pada penugasan pertama dan penugasan ulang

• Kritera keputusan untuk penugasan ulang sesuai (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

• Bukti pengumuman SPK dan RKK • Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan

RKK

Sutoto. KARS 59

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan

perhatian yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti

d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:

e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.

Sutoto. KARS 60

Sutoto. KARS 61

Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis

yang diberikan oleh setiap staf medis .

Sutoto. KARS 62

Elemen Penilaian KPS 11 1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

Sutoto. KARS 63

Telusur Dokumen

Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan Kedokteran

Sutoto. KARS 64

TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN STAF MEDIS

Sutoto. KARS 65

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :……………………… Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….

Std Elemen penilaian Patuh

ya/tdk

Komen

KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada

pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan

kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-

updated

5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan

klinis dari direktur

KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf

paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)

3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf

Sutoto. KARS 66

Std Elemen penilaian Patuh

ya/tdk

kome

n

KPS.

10

1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd

setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat

(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)

2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)

sampai ( f)

3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di

rumah sakit

4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam

SPK/RKK

KPS.

11

1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik

di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain

5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang

kepegawaian

KPS.

8.1

1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan

cardiac life support

3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau

kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun Sutoto. KARS 67

KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOMPETENSI:

MEDICAL

PROSEDUR/TINDAKAN

KOMPETENSI

CORE COMPETENSI: DR. DR SP

SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN, FELLOWSHIP

Sutoto. KARS 68

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS 69

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL: prosedur/tindakan

NO

PROSEDUR

TINDAKAN

DIMIN

TA

DISETUJ

UI

DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

M: Mandiri DS: Dibawah supervisi TA : Tak ada alat TK: Tak Ada Kompetensi

Sutoto. KARS 70

TINDAKAN/PROSEDUR Dimi

nta

disetuj

ui

Ditolak KETERANGAN

M DS TA TK

1. Incisi

Hordeolum/Chalazion/Abses

2. Extirpasi Pterygium

3. Extirparsi Pterygium dengan

graf conjungtiva

4. Extirparsi Granuloma

5. Extirpasi cysta conjungtiva

6. Extirpasi tumor jinak kecil di

conjungtiva, cornea dan palpebra

7. Extirpasi Lithiasis

8. phecoemulsifikasi dg IOL

9.SICS dg IOL

10.Lasik dg microkeratome

Sutoto. KARS 71

TINDAKAN/PROSEDUR Dimi

nta

disetuj

ui

Ditolak KETERANGAN

M DS TA TK

I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan

spesialistik masalah kesehatan mata

II. Melakukan tindakan/operasi

Jenis Tindakan/ Operasi

1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2. Extirpasi Pterygium

3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

4. Extirparsi Granuloma

5. Extirpasi cysta conjungtiva

6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra

7. Extirpasi Lithiasis

8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa

9. Flap conjungtiva

10. Paracentesa pus/hypema

11. Irigasi DNL

12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14. Angkat jahitan kornea

15. Rekanalisasi DNL

16. Injeksi sub conjungtiva

17. Injeksi retro/peri bulbar

18. ICCE

19. ECCE

20. ECCE + IOL

21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

22. SICS

23. SICS + IOL

24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25. Discisi Aspirasi

26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus

27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan

28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral

29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris

30. Fako emulsifikasi

31. Fako emulsifikasi + IOL

32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL

33. Iridectomi Optik

34. Iridectomi (trauma)

35. Iridectomi perifer

36. Trabekulectomy

37. Ciklo cryo

38. Pnemomatic retinopexy

39. Cryopexy / pan cryopexy

40. Pneumatic displacement

41. Injeksi Intravitreal

42. Vitreus Tap

43. Puntie Cairan Subretina

44. Circlage buckle

45. Pars Plana Lensectomy

46. Pars plana vitrectomy

47. Vitrectomi anterior

48. Endo laser fotocoagulasi

49. Explant Circling / buckle

50. Evakuasi silikon OIL

51. Reses/ resek otot rektus

52. Faden operation

53. Hammel scheim operation

54.Transposisi otot

55. Eviscerasi

56. Enukleasi

57. Exenterasi

58. Eviscerasi dengan dermis fat graft

59. Operasi Ptosis

60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir

61. Koreksi Ectropion

62. Koreksi Enteropion (ALR)

63. Koreksi Enteropion (SBL)

64. Symblefarektomi

65. Blefaroplasty

66. Probing DNL

67. Dacryo cystectomy

68. Dacryo cystorinostomy

69. Keratopalsty

70. Laser fotocoagulasi retina

71. Laser YAG

72. Laser Trabeculo plasty

73. Laser iridotomy

74. PDT

75. LASIK

76. PRK

77. FFA

78. USG

Sutoto. KARS 72

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS 73

Sutoto. KARS 74

Sutoto. KARS 75

Sutoto. KARS 76

AREA KOMPETENSI STAF MEDIS a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian

yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti

d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:

e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.

Sutoto. KARS 77

STAF KEPERAWATAN

RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan

RS punya prosedur untuk :

mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas

membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial

RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Sutoto. KARS 78

Verifikasi dan Evaluasi kredensial

Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,

pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS 79

Elemen Penilaian KPS 12 1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.

2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi

3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9

4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga keperawatan.

5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan.

6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien RS Sutoto. KARS 80

Telusur Dokumen

Acuan: • PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS: • Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen: • File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan

serta bukti proses pendukung

Sutoto. KARS 81

Sutoto. KARS 82

Standar KPS 13

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dari

setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan

peraturan perundangan.

Sutoto. KARS 83

Elemen Penilaian KPS 13

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan.

Sutoto. KARS 84

berpartisipasi dalam aktifitas

peningkatan mutu

Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan

berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit,

termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Sutoto. KARS 85

Elemen Penilaian KPS 14 1.Partisipasi perawat dalam aktifitas

peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)

2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.

3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

Sutoto. KARS 86

Sutoto. KARS 87

Standar KPS 15

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin,

pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS 88

Elemen Penilaian KPS 15 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9

4.Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya

5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan, sertifikasi atau registrasi.

6.Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Sutoto. KARS 89

Sutoto. KARS 93

selesai

sutotocokro@gmail.com

Sutoto. KARS 94