BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN ASKEP

A. PENGKAJIAN

Tgl/ Jam MRS : 29

No RM :

Dx. Medis :

Tgl/Jam Pengkajian :

I. IDENTITAS

A. Identitas Klien

Nama : An “O”

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

B. Identitas Penggung Jawab

Nama :

Pangkat :

Jabatan :

Alamat :

1

II. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama (saat masuk RS)

Sesak nafas dan batuk.

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Sesak Nafas disertai demam.

c. Riwayat perjalanan penyakit

Dua hari sebelum klien MRS, ibu klien mengatakan anaknya batuk dan sesak

nafas kemudian badan klien teraba hangat, ibu klien mengatakan klien

demam dan tidak ada nafsu makan.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Prenatal : ibu klien mengatakan saat masa kehamilan sering memeriksakan

kehamilanya ke dokter.

Internatal: Klien cukup bulan, persalinan di tolong bidan pada saat partus

klien langsung menangis dan berat badan 250 gram.

Postnatal : klien menangis kuat.

e. Riwayat Masa lampau

1. Penyakit waktu kecil : Demam

2. Tidak pernah dirawat di RS

3. Tidak mempunyai alergi obat

4. Tidak ada pernah mengalamai kecelakaan

2

5. Imunisasi : Lengkap

III. Pengkajian Fisik

a. Domain (Safety/protection)

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4, V5, M6 Total = 15

Tanda-tanda Vital

HR :

RR : 35 x/m

T : 38,5ºC

1. Sistem Sensori Persepsi (domain 5 percepction/congnition)

a. Kesan umum

- Tampak sakit

b. Kepala

- Tidak ada masalah

c. Mata

- Tidak ada masalah

d. Telinga

- Tidak ada masalah

e. Hidung

Tampak pernafasan cuping hidung lidah

2. System /respirasi

a. Airway

3

- Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing,

suara dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru.

b. Breathing

Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama

teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot

intercosta, nafas cuping hidung.

c. Circulation

HR 112 x/menit, suhu 38,5º C, akral hangat, gelisah.

d. Dada

- Tidak ada masalah

e. Paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot

intercosta

Palpasi : Fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara

dasar bronkial expirasi diperpanjang.

3. System Kardiovaskuler

- Tidak ada masalah

4. System pencernaan

a. Mulut

- Lidah klien terliat kering

b. Leher

- Tidak ada masalah

4

c. Kebutuhan Nutrisi dan cairan

BB sebelum sakit :

BB sakit :

Selera makan : berkurang

Alat yang digunakan : piring, sendok

Pola makan : 3x/hari

Porsi yang dihabiskan : ¼ porsi

Pola minum : 6 gelas / hari

d. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+), 32x/menit

Perkusi : Timpani

5. Sistem reproduksi

- Tidak ada masalah

6. System perkemihan

- Tidak ada masalah

7. System muskulo skeletal

- Tidak ada masalah

8. System neurobehaviour

GCS : E : 4, V: 6, M:5 Total : 15

- Tidak ada masalah

9. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (DDST)

- Tidak ada masalah

10. System integumen

5

Kulit klien teraba hangat, T:38,5 ºC, Turgor kulit klien kurang elastis

11. Personal hygine

- Tidak ada masalah

12. Kebutuhan istirhat dan pola tidur

- Tidak ada masalah

13. Domain persepsi diri

Klien tampak ketakutan dansedikit rewel saat tindakan keperawatan

14. Pemeriksaan penunjang

15. Terapi

- Inj dexamitason 3x5 mg

- Nebusalbutamol + 2 cc Nacl

- Ambrokxol syirup 3x5 mg

No Data Etilogi Masalah

1 DS : - Ibu klien mengatakan

anaknya mengeluh batuk dan

sesak nafas

Bersihan nafas tidak

efektif

6

DS : - sesak nafas, nafas dangkal

dan cepat.

- Auskultasi : wheezing di

bronkus dan area paru

- Batuk tidak produktif,

sekret kental lengket sulit

keluar.

- RR= 30 x/menit

- Terlihat jelas pada saat klien

bernafas terdapat pernafasan

cuping hidung dan nafas terlihat

cepat dan dalam.

2. DS : ibu klien mengatakan

anaknya demam

DO : - klien teraba panas

T : 38C

-Klien tampak lemah

Hipertermi

3 DS : Ibu klien mengatakan

anaknya tidak mau makan

DO : klien terlihat lemah

-porsi yang diberikan ¼ yang

dihabiskan

-turgor kulit kurang elastic

Resiko Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

7

MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidsk efektif

2. Hipertermi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidsk efektif

2. Hipertermi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidsk efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas

ditandai dengan :

DS : Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh batuk dan sesak nafas.

DO : sesak nafas, nafas dangkal dan cepat, Auskultasi : wheezing di bronkus

dan area paru, - Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar.

RR= 30 x/menit - Terlihat jelas pada saat klien bernafas terdapat

pernafasan cuping hidung dan nafas terlihat cepat dan dalam.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditadai dengan :

DS : ibu klien mengatakan anaknya demam

DO : klien teraba panas, T : 38C -Klien tampak lemah

8

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk memasukkan nutrisi oleh karena factor biologis ditandai

dengan :

DS : Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan.

DO : klien terlihat lemah, porsi yang diberikan ¼ yang dihabiskan, turgor kulit

kurang elastic

9