33

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011

Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang

ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Tn S.

Umur : 48 Tahun

Alamat : Gempol Sewo

Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)

No. Reg. : 61.858

Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00

Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00

Diagnosa medik : DM, Ulkus DM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 42 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

34

Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak

sembuh.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan

habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka

tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar

nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan

pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit

Islam Kendal karena sakit yang sama pada :

a. Tanggal 20 Oktober 2008

b. Tanggal 22 Juli 2010

c. Tanggal 3 agustus 2010

d. Tanggal 15 Oktober 2010

e. Tanggal 9 November 2010

f. Tanggal 8 desember 2010

Klien juga mempunyai riwayat hipertensi

35

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus

maupun Hipertensi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien

mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.

b. Data Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu

porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang

tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami

gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi

yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan

makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.

c. Pola Cairan dan Metabolisme

Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih

(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira

1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa

ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat

36

isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan

shalat malam.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit

dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih

sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.

f. Pola Eliminasi

Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan

buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang

menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB

sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.

g. Pola Persaepsi dan Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,

pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra

peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang

peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di

ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien

yaitu :

P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk

bergerak

R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S : Drajat nyeri antara 5-6

37

T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri

berkurang setiap kali selesai dirawat

h. Pola reproduksi dan sesual

Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah

menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai

ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual

namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.

i. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya

j. Pola Mekanisme Koping

Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah

selalu mendiskusikan dengan istrinya.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan

ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari

Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak

pernah menjalankan shalat 5 waktu.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan klien : klien lemah

38

2. Kesadaran klien : Compor Mentis

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 140/90 mmhg

b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC

c. Respirasi : 20 X /menit

d. Nadi : 84 X /menit

b. Pengukuran Antropometri

a. BB : 50 kg

b. TB : 154 cm

Dari Pengukuran

Kriteria : Under weight bila 1MT < 20

Normal weight bila 1MT = 20-22

Over weight bila 1MT > 22

c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka

d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih

e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,

mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan

visus 2/60

f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada

napas cuping hidung

g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak

BB 50 b 50──── = ──── = ──── = 21,082 (Normal)(TB)² (1,54) 2,3716

39

mengalami penurunan pendengaran

h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,

gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.

i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan

j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan

k. Perut : Bersih, tidak ada massa

l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak

terpasang kateter

m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara

normal. Terpasang infus tanggal31 Maret

2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan

infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus

terpasang di tangan kiri

n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan

kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus

klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka

/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,

klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna

kaki terasa sakit bila digerakan.

o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang.

Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema

menghitam.

40

5. Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)

Jenis Hasil Normal

Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr %

Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 %

Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm³

Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm³

Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm³

GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl

Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl

Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl

SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl

SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl

Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl

Cholesterol 375 < 200

Trigliserida 327 < 200

2. Therapy

a. Terapi Parental

- Infus NaCl 40 tetes per menit

- Clidamicin 2x150 mg

- Vit B kompleks 3x1 tab

- Captopril 3x12,5 mg

- Aspilet 1x80 mg

- Diit rendah Garam

- Rawat luka tiap hari

41

B. PENGELOMPOKAN DATA

Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri

- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh

- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika

digerakan

- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan

- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya

- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit

karena sakit yang sama

Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm

- Luka basah dan ada pus

- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri

- Karakteristik nyeri :

P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat

pus,basah.

Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk

bergerak.

R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S :Drajat nyeri diantara 5-6

T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi

- Klien hanya tiduran ditempat tidur

- GDS : 479 g /dl

- Trigliserida : 327

42

C. ANALISA DATA

Nama : Tn S

No. Reg : 61.858

No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi

1

2

Ds : Klien mengatakan cekot-cekot

pada luka di pergelangan kaki

kiri

Do : P:Ulkus diabetus militus di

pergelangan kaka kiri, ulkus

klien terdapat pus,basah.

Q:Nyeri hilang timbul tetapi

sakit bertambah, jika

digunakan untuk bergerak.

R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,

disekitar pergelangan kaki kiri

S:Drajat nyeri diantara 5-6

T:Nyeri sering dirasakan waktu

malam hari , lamanya sekitar

kurang lebih 10 menit, hilang

dan timbul lagi.

Ds: Klien sering mengatakan sering

kesemutan

Do: Terdapat ulkus dipergelangan

kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,

Ulkus klien terdapat pus,

basah.Daerah sekitar ulkus

kehitaman.

Gangguan rasa

nyaman dan nyeri

Gangguan perfusi

jaringan perifer

Diskontinuitas

jaringan

Penurunan aliran

darah vena-arteri

43

3

4

5

6

Ds: Klien mengatakan luka tidak

sembuh-sembuh.

Do: Terdapat uklus di pergelengan

kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm

Ds: Klien mengatakan sering

merasa lemas

Do: Klien hanya tiduran di tempat

tidur

- GDS : 479 g/dl

- Trigliserida : 327

Ds: Klien mengatakan lukanya

tidak sembuh-sembuh

Do: Terdapat ulkus dipergelangan

kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,

Ulkus klien terdapat pus,

basah.Daerah sekitar ulkus

kehitaman.

Lekosit: 7800 mm3

Ds: Klien mengatkan kurang tahu

tentang cara perawatan

penyakitnya.

Klien mengatakan sebelumnya

pernah dirawat 6 kali di RS.

Karena sakit yang sama

Do: GDS :479

Kerusakan integritas

kulit

Kelemahan

Resiko infeksi

Kurang pengetahuan

Penurunan aliran

darah dan nutrisi

ke jantung

Penurunan

metabolisme

energy

Perubahan

sikulasi darah

Kurangnya

informasi tentang

penyakit DM

44

D. PATHWAY KASUS

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran

darah vena dan arteri

3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan

nutrisi ke jaringan

4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah

5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit.

Prankeas rusak ( sel beta )

Defisiensi insulin

Penyerapan glukosa oleh sel

Produksi energi

Metabolism fisik

Kelemahan

Hiperglikemia

Gangguan sirkulasi

pembuluh darah

Suplai darahke jaringan perifer

Iskemia

NyeriLuka tidak sembuh

Gangguan perfusi

jaringan perifer

Kerusakan integritas

jaringan

Resiko infeksiUlkus /gangren

Diit tidak sesuai

Hiperglikemia/hipoglikemia

Kurang

pengetahuan

45

F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL

No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1

Jum’at 01-

Minggu 03

April 2011

Jam 08.00

Nyeri pada klien dapat

berkurang setelah

dilakukan tindakan

selama 3x24 jam

dengan KH:

- Klien tenang

- Skala nyeri 4

- klien dapat

istirahat

1. Kaji keadaan umum

klien

2. Berikan posisi

senyaman mungkin

pada klien

3. Ajarkan teknik

distraksi dalam

relaksasi

4. Rawat luka dengan

ganti balut

5. Kolaborasi

pemberian obat anti

nyeri.

1. Mengetahui

keadaan

sebenarnya

pada pasien.

2. Mengurangi

rasa nyeri pada

klien

3. Mengurangi

rasa nyeri

4. Memberikan

rasa nyaman

5. Mengurangi

rasa nyeri.

46

2Jum’at 01-

Minggu 03

April 2011

Jam 08.00

WiB

Gangguan perfusi

jarinag perifer tidak

terjadi setelah

dilakukan tindakan

pertama 3x24 jam

dengan KH:

- Tanda vital stabil

- Capilary refill time

kurang dari 2

detik.

- Sensasi jaringan

perifer normal.

1. Catat penurunan

nadi pengisian

kapiler lambat.

2. Evaluasi sensasi

bagian yang sakit

(pada daerah

parifer).

3. Lihat dan kaji kulit,

lesi,area ulkus.

4. Movitasi klien

untuk

mengkonsumsi

nutrisi dan vitamin

yang tepat.

1. Menunjukkan

kemajuan/pros

es kronis

2. Sensasi sering

menurun

selama

serangan/kroni

s pada

penyakit tahap

lanjut.

3. Lesi dapat

terjadi dari

ukuran jarum

peniti sampai

seluruh bagian

kaki.

4. Keseimbangan

diet yang baik

perlu untuk

penyembuhan

regenerasi

jaringan.

3

Jum’at 01-

minggu 03

April 2011

Jam 08.00

Integritas kembali

keadaan sebelum sakit

setelah dilakukan

tindakan 3x24 jam

dengan KH:

- Berkurangnya

radang dan

1. Kaji kedalaman

luka dan proses

penyembuhan

2. Lakukan perawatan

luka dengan teknik

aseptic

3. Jaga kebersihan

1. Mengetahui

seberapa luas

dan kerrusakan

jaringan.

2. mengurangi

resiko

terjadinya

47

jaringan nekrosis.

- Tidak ada pus dan

tidak berbau

- Warna kulit sama

dengan kulit yang

sehat.

luka dalam aktivitas

klien

4. Kolaborasi dengan

pemberian

antibiotic.

infeksi.

3. Membantu

memenuhi

kebutuhan.

4. Mencegah

terjadinya

infeksi.

4Jum’at 01-

minggu 03

April 2011

Jam 08.00

WIB

Setelah dilakukan

tindakan selama 1x24

jam tidak terjadi

tanda-tanda infeksi

dengan KH:

- TTV stabil.

- Luka tidak meluas.

1. Observasi tanda-

tanda peradangan

seperti demam,

kemerahan, dll.

2. Pertahankan

tekhnik aseptik saat

tindakan invasife.

3. Jaka kebersihan

luka dan sekitar

luka.

4. Beri pendkes

tentang manfaat

kebersihan.

5. Kolaborasi

pemberian anti

biotic yang sesuai.

1. Infeksi

nosokomial

dapat terjadi.

2. Mengurangi

resiko

terjadinya

infeksi.

3. Mengurari

resiko infeksi.

4. Mencegah

timbulnya

infeksi silang.

5. Penanganan

awal

mencegah

timbulnya

infeksi.

48

5

Jum’at 01-

minggu 03

April 2011

Jam 08.00

WIB

Setelah dilakukan

tindakan kep selama

1x24 jam tidak terjadi

kelemahan dengan

KH:

- Klien mengatakan

ada peningkatan

energi.

- Ada perbaikan

dalam aktivitas.

1. Pantau TTV.

2. Identifikasi

aktivitas yang

menimbulkan

kelelahan.

3. Libatkan keluarga

dalam aktivitas

klien.

4. Anjurkan pada

klien untuk

menghemat energi.

1. Memantau KU

pasien.

2. Mempermudah

klien untuk

melakukan

aktivitas.

3. Membantu

memenuhi

kebutuhan.

4. Menghemat

energi tubuh.

6 Jum’at 01-

minggu 03

April 2011

Jam 08.00

WIB

Setelah dilakukan

tindakan kep selama

1x24 jam tidak terjadi

kelemahan dengan

KH:

- Klien tahu lebih

banyak tentang

bagaimana cara

perawatan

penyakitnya.

1. Kaji jenis DM.

2. Beri pendkes

tentang penyakit

DM.

3. Berikan motivasi

pada hidup

bersihbdan sehat.

1. Menentukan

intervensi

secara tepat.

2. Memberikan

informasi yang

sesuai.

3. Mengurangi

resiko

komplikasi.

G. IMPLEMENTASI

49

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon

Jum’at

01 april

2011/

08.00

WIB

08.15

WIB

08.30

WIB

09.20

WIB

09.40

WIB

11.00

WIB

1

1

I,III,V

I, III

II

IV

- Mengkaji keadaan umum

klien.

- Mengajarkan tekhnik

relaksasi.

- Mengkaji keadaan luka.

- Merawat luka dan ganti

balut klien.

- Mengevaluasi sensasi bagian

yang sakit.

- Memonitor TTV

S:Klien mengatakan luka terasa

cekot-cekot.

O:Klien tampak lemah.

S:Klien mengatakan lebih rileks

dan nyeri sudah agak berkurang

setelah tarik nafas dalam..

O:Klien mepraktekkan apa yang

sudah diajarkan

S: - klien mengatakan luka

terasa nyeri.

O: - Saat dibuka balutan ulkus

ada pus, kotor dan banyak

yang nekrosis.

S: Klien mengatakan lebih

nyaman dan nyeri berkurang.

O: - luka terlihat bersih, tidak

ada pus, balutan kering.

S: - Klien mengatakan yang

terasa hanya nyeri saja.

O: - Klien terlihat meringis

menahan sakit.

S: - Klien menanyakan hasil dari

pemeriksaan TTV,” hasilnya

berapa mbk?”

O: - TD: 140/90 mmHg

50

11.00

WIB

Sabtu 02

April

2011/

07.30

WIB

08.00

WIB

08.15

WIB

09.00

WIB

II, IV

I

II, IV

III, V

VI

- Memotivasi klien untuk

mengkonsumsi nutrisi dan

vitamin yang tepat

- Mengkaji keadaan umum

klien

- Mengkaji kedalaman dan

luas ulkus.

- Merawat luka dan ganti

balut.

- Menjelaskan pada klien

tentang kondisi luka yang

tidak sembuh – sembuh

- N: 84 x/ menit

- S : 36,5 C

- RR: 24 x/ menit

S:-Klien mengatakan hanya

makan makanan dari RS,

Klien menatakan takut makan

makanan yang amis (telur).

O:- klien terlihat mengangguk.

S:-Klien mengatakan sekarang

sudah jarang nyeri.

O:-Klien tampak tenang.

S: Klien mengatakan nyeri saat

balutannya dibuka.

O: -Kedalaman luka kurang

lebih 0,5 cm.luas kurang

lebih 1x5 cm.

S: - klien mengatakan lebih

nyaman setelah ganti balut.

O: - ulkus masih basah, ada pus,

dan kulit sekitar ulkus

tampak menghitam.

S: -Klien mengtakan “ ya mbak

“

O: -Klien dapat menyebutkan

kembali apa yang dijelaskan

51

11.00

WIB

11.15

WIB

11.30

WIB

11.40

WIB

Minggu

03 April

2011

08.00

WIB

08.30

WIB

IV

IV

IV

VI

VI

IV

- Memantau TTV

- Mengidentifikasi aktifitas

yang menimbulkan

kelelahan

- Melibatkan keluarga dalam

aktivitas klien.

- Memberikan motivasi klien

untuk hidup bersih dan sehat

- Mengkaji keadaan umum

klien

- Memonitor TTV

mahasiswa.

S: - Klien menanyakan” hasilnya

berapa mbak?”

O: - TD: 130/90mmHg

- N: 80 x/ menit

- S: 36,2oC

S: - Klien mengatakan kalau

jalan – jalan dan kegiatan

mudah lelah tapi bisa turun

dari tempat tidur sendiri.

O: - Klien masih tampak lemes

S: - Klien mengatakan setiap

kali mau kekamar mandi

atau butuh apapun selalu

dibantu oleh istrinyanya.

O: - Klien kekamar mandi di

bantu oleh istrinya

S:Klien mengatakan iya mbk.

O:Klien menganggukkan kepala.

S: - Klien mengatakan kakinya

sudah mending , tidak nyeri

seperti kemarin

O: - Klien tampak tenang

S: - Klien menanyakan “hasilnya

berapa mbk?

O: - TD: 130/90 mmHg

52

09.50

WIB

10.20

WIB

11.40

WIB

II,III,V

VI

II, VI

- Mengobservasi keadaan

ulkus

- Memberikan pendkes

tentang penyakit DM

- Menganjurkan pada klien

untuk latihan gerak ringan

misalnya dengan

menggerakan kedua tangan,

ujung jari kaki dan ujung jari

tangan.

- N:82 x/menit

- S:36,2

- RR:20 x/menit

S: - Klien mengatakan nyeri

berkurang

O: - Skala nyeri 3

- Ulkus masih basah, dan

ada pusnya, jaringan

sekitar ulkus masih

tampak kehitaman.

S: - Klien mengatakan sekarang

tahu tentang DM.

O: - Klien dapat menjelaskan

kembali tentang bagaimana

cara merawat luka DM

S: - Pasien mengatakan akan

mencoba.

O: - Pasien terlihat

mempraktikkan

menggerakan tangan dan

ujung jari

H. EVALUASI

53

No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT

1

Minggu , 3

April,2011

14.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri sudah

mending, agak berkurang.

O: - Klien tampak tenang.

- Klien tampak rileks.

- klien bisa beristirahat.

-Skala nyeri menjadi 3.

A: Masalah terratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

i. Berikan posisi yang nyaman

j .Merawat dan ganti balut secara rutin.

2

MInggu 3 April

2011, 14.20 WIB

S: Klien mengatakan pergelangan kakinya

masih kaku untuk bergerak.

O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki

kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus

tidak melebar.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

l. Anjurkan pasien untuk terus latihan

gerak ringan yaitu dengan menggerak –

gerakan ujung jari kaki.

3

Minggu 3 April

2011, 15.25 WIB

S: Klien mengatakan lukanya masih

keluar nanah, dan lebih nyaman setelah

ganti balut.

O: - luka masih basah.

- balutan kering.

- daerah sekitar ulkus masih tampak

kehitaman

A: masalah

P: Lanjutakan intervensi

54

o. Rawat luka dan ganti balut secara

rutin.

4Minggu 3 April

2011, 14.20 WIB

S: - Klien mengatakan setiap mau

kekamar mandi atau butuh apapun

selalu dibantu istrinya

- Klien mengatakan masih mudah lelah

tapi sudah bisa turun dari tempat

tidur

O: Klien terlihat hanya tiduran saja

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan Intervensi

p. Melibatkan keluarga setiap kali

memenuhi kebutuhan pasien.

5

Minggu 3 April

2011, 14.20 WIB

S: - Klien mengatakan lukanya masih

keluar nanah

O: - Ulkus tidak melebar

- T D : 120/180 mmhg

- N : 82 X / menit

- S : 32 oC

- RR : 21 x / menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

q. Pertahankan tehnik aseptic pada

prosedur invasive

r. Jaga kebersihan luka dan sekitar

luka.

6 Minggu 3 April S: Klien mengatakan sekarang tau tentang

55

2011, 14.50 WIB penyakit DM

O: Klien dapat menjelaskan kembali

tentang bagaimana cara merawat luka

DM

A: Masalah teratasi.

P: Pertahankan intervensi.