bab 10 penyakit iskemi jantung

8/19/2019 Bab 10 Penyakit Iskemi Jantung

1/11

Bab 10PENYAKIT ISKEMI JANTUNG

DEFINISIPenyakit iskemia jantung (Ischemic heart disease, ISD), juga dikena sebagai !enyakitarteri k"r"ner (c"r"nary artery disease, #$D), dide%inisikan sebagai kurangnya "ksigen

dan !enurunan atau tidak ada a iran darah ke my"cardium sebagai akibat dari !enyem!itan atau "bstruksi arteri k"r"ner& I'D bisa muncu sebagai sindr"ma k"r"ner akut (acute, c"r"nary syndr"me, $#S), yang termasuk angina !ect"ris tidak stabi danin%ark my"cardia akut (acute my"cardiac in%arct, $ I) yang dihubungkan dengan

!erubahan E# !ada S*+segment e e ati"n (S*E I) atau n"n+S*+segment e e ati"n(NS*E I)& I'D bisa juga muncu sebagai angina atihan kr"nik yang stabi , iskemi tan!asimt"m, atau iskemi karena as"s!asme arteri k"r"ner (angina arian atau anginaPrin-meta )&P$*.FISI./. I

• Penentuan utama dari kebutuhan "ksigen my"cardia (my"cardia " ygen demand,. 2) ada ah denyut jantung, k"ntrakti itas, dan regangan dinding

intramy"cardia se ama sist" & 3egangan dinding diangga! sebagai %akt"r !a ing !enting& 4arena k"nsekuensi I'D biasanya sebagai akibat dari !eningkatankebutuhan su!! y "ksigen teta!, !erubahan . 2 !enting !ada !embentukaniskemi dan untuk inter ensi yang di akukan untuk meringankannya&

• Perhitungan tidak angsung . 2 yaitu d"ub e !r"duct (DP), ada ah heart rate'3) dika ikan syst" ic b ""d !resure (SBP) (DP 5 '3 SBP)& DP tidak menyertakan !erubahan !ada k"ntrakti itas (suatu ariabe inde!enden), dankarena hanya !erubahan !ada tekanan yang di!ertimbangkan, " ume yangdimasukkan !ada entrike kiri dan !eningkatan . 2 terkait dengan di asi

entricu ar diabaikan&• *ingkatan tahanan !embu uh da am mengirimkan darah ke my"cardium serta

. 2 meru!akan !enentuan utama untuk terjadinya iskemi&• Sistem k"r"ner n"rma termasuk e!icardia besar atau !embu uh !ermukaan (3 1),

yang memberikan sedikit tahanan terhada! a iran my"cardia , dan intramy"cardiaarteri dan arteri" (3 2), yang bercabang ke jaringan ka!i er yang !adat untuk mensu! ai a iran darah basa & Pada k"ndisi n"rma , tahanan !ada 3 2 ebih hebatdari 3 1& $ iran darah my"cardia berbanding terba ik dengan tahanan arteri" ar dan berbanding urus dengan coronary driving pressure &

• /esi ateri"sk er"sis menutu! 3 1 menyebabkan !eningkatan tahanan arteri" ar, dan !ada 3 2 terjadi as"di atasi untuk mem!ertahankan a iran darah& Dengan"bstruksi yang ebih !arah, res!"n ini tidak cuku!, a iran k"r"ner " eh

as"di atasi 3 2 tidak cuku! untuk memenuhi kebutuhan "sigen& Sten"sis yangre ati% !arah (6708) bisa merangsang terjadinya iskemi dan simt"m se9aktuistirahat, dimana !ada sten"sis yang kurang !arah teta! tersedia cadangan a irandarah untuk atihan:akti itas (e erti"n)&

• Diameter dan !anjang esi "bstruksi dan !engaruh turunnya tekanan !ada areasten"sis juga mem!engaruhi a iran darah k"r"ner dan %ungsi sirku asi k" atera &.bstruksi k"r"ner dinamis bisa terjadi !ada !embu uh n"rma dan !embu uhdengan sten"sis dimana as"m"ti"n atau kejang bisa terjadi !ada sten"sis yang


2/11

teta!& Iskemi yang bertahan bisa merangsang !erkembangan a iran darahk" atera &

• Sten"sis kritis terjadi ketika esi "bstruksi berkembang !ada diameter umina danme ebihi 708& /esi menyebabkan "bstruksi ;0+708 bisa mengurangi a irandarah, ta!i "bstruksi ini tidak k"nsisten, dan as"s!asme dan tr"mb"sis !ada esi


3/11

*am!aknya ada sedikit hubungan antara ri9ayat angina dan tingkat ke!arahan !embu uh arteri k"r"ner yang ter ibat& Sakit dada iskemi bisa me9aki i rasa sakityang muncu dari berbagai sumber n"n+cardiac, diagn"sis sakit angina dari

!enyebab ain bisa su it jika hanya menggunakan ri9ayat&• Pasien harus ditanyai mengenai %akt"r resik" yang dimi iki untuk #'D termasuk

mer"k"k, hi!ertensi, dan diabetes me itus• 3i9ayat ke uarga yang rinci harus di!er" eh yang termasuk in%"rmasi

mengenai !enyakit jantung k"r"ner !rematur, hi!ertensi, ke ainan i!id %ami ia ,dan diabetes me itus&

• $da bebera!a tanda !ada !emeriksaan %isik untuk mengindikasikan #$D&*emuan !ada !emeriksaan cardiac termasuk abn"rma !rec"rdia syst" ic bulge G

!enurunan intensitas S 1, !emisahan !arad"ksika dari S 2, S , SC, a!ica syst" icmurmur, dan diast" ic murmur& Peningkatan denyut jantung atau tekanan darah

bisa menghasi kan !eningkatan DP dan bisa dihubungkan dengan angina& Daritemuan %isik n"n kardia bisa disim!u kan adanya !enyakit cardi" ascu ar yangsigni%ikan termasuk aneurisme a"rtic abd"mina atau !enyakit ascu ar !eri%er&

• *es ab"rat"rium yang disarankan termasuk hem"g "bin (untuk memastikanka!asitas !engangkutan "ksigen yang cuku!), g uk"sa !uasa (untuk memastikanada tidaknya diabetes), dan !ane i!"!r"tein !uasa& Fakt"r resik" !enting !ada

bebera!a !asien bisa termasuk #+reacti e !r"tein, e e h"m"cysteine, buktiadanya in%eksi Chlamydia , dan !eningkatan i!"!re"tein (a), %ibrin"gen dan

! asmin"gen acti at"r inhibit"r& En-im cardiac semestinya n"rma !ada anginastabi & *r"!"nin * atau I, my"g "bin, dan #4+ B bisa meningkat !ada angina

abi &• E# istirahat n"rma !ada sekitar setengah dari !asien dengan angina yang

tidak menga ami serangan akut& *i!ika !erubahan ge "mbang S*+* termasuk de!resi, in ersi ge "mbang *, dan !eningkatan S*+segment& $ngina ariantdihubungkan dengan !eningkatan S*+segmen, dimana iskemi sunyi (si ent) bisamenyebabkan !eningkatan atau de!resi:!enekanan& Iskemi yang sign%ikandihubungkan dengan de!resi S*+segmen 62mm, e erti"na hy!"tensi"n, dan

!engurangan t" eransi terhada! atihan&• E ercise t" erance (stress) test (E**) disarankan untuk !asien dengan

kemungkinan menengah (intermediet) untuk #$D& 'asi berk"re asi baik dengankemungkinan terbentuknya angina, terjadinya $ I, dan kematian cardi" ascu ar&Iskemi de!resi S*+segmen se ama E** ada ah %akt"r resik" inde!enden untuk kejadian cardi" ascu ar dan m"rta itas& *ha ium ( 201* ) my"cardia %usi"nscintigra!hy bisa digunakan bersamaan dengan E** untuk mendeteksi de%ek re ersibe dan ire ersibe !ada a iran darah ke my"cardium&

• 3adi"nuc eide angi"cardi"gra!hy digunakan untuk mengukur ejecti"n%racti"n (EF), tam!i an entricu ar regi"na , cardiac "ut!ut, " ume entricu ar,regurgitasi a u ar, asinkr"n atau abn"rma itas gerakan dinding, dan !enutu!an(shunt) intracardiac&

• H trara!id c"m!uted t"m"gra!hy bisa mengurangi arti%act dari gerakan jantung se ama k"ntraksi dan re aksasi dan memberikan !engukuransemikuantitati% untuk kandungan ka sium !ada arteri k"r"ner&


4/11

• Ech"cardi"gra!hy berguna jika dari ri9ayat atau temuan %isik di!erkirakanterjadi !enyakit !ericardia a u ar atau dis%ungsi entricu ar& Pada !asien yangtidak mam!u me akukan atihan, !harmac" "gic stress ech"cardi"gra!hy (se!erti,d"butamine, di!yridam" e, atau aden"sine) bisa mengidenti%ikasi ke ainan yang

bisa muncu se ama stress&• 4ateterisasi cardiac dan angi"gra!hy digunakan !ada !asien dengan

kecurigaan adanyan #$D untuk merekam kehadiran dan tingkat ke!arahan !enyakit dan juga untuk tujuan !r"gn"sis& Inter enti"na catheteri-ati"ndigunakan untuk tera!i tr"mb" itik !ada !sien dengan $ I dan untuk mengatur

!asien dengan #$D yang signi%kan untuk mengurangi "bstruksi me a aui !ercutane"us trans umina c"r"nary angi" asty (P*#$), ater"kt"mi, !era9atandengan aser, atau !enem!atan stent&

'$SI/ $N DIIN IN4$N*ujuan !era9atan ada ah untuk mengurangi simt"m !asien, menjaga ka!asitas%ungsi"na , mem!erkeci e%ek sam!ing !era9atan, dan mencegah !enyakit berkembangmenjadi I&

PE3$J$*$N"di%ikasi Fakt"r 3esik"

• Pencegahan !rimer me a ui m"di%ikasi %akt"r resik" harus secara signi%ikanmengurangi !re a ensi I'D& Inter ensi sekunder e%ekti% untuk mengurangim"rbiditas dan m"rti itas yang mengikuti&

• Fakt"r resik" untuk I'D ada ah aditi% dan bisa dig" "ngkan sebagai bisa diubahatau tidak bisa diubah& Fakt"r resik" yang tak bisa diubah termasuk jenis ke amin,usia, ri9ayat ke uarga atau k"m!"sisi genetik, !engaruh ingkungan, dan, sam!aitingkatan tertentu, diabetes me itus& Fakt"r resik" yang bisa diubah termasuk mer"k"k, hi!ertensi, hi!er i!idemia, "besitas, gaya hidu! sedentary, hi!erurisemi,%akt"r !sik"s"sia se!eri stress dan !" a tingkah aku ti!e $ dan !enggunaan "batyang bisa mem!erburuk se!erti !r"gestin, k"rtik"ster"d, dan sik "s!"rin& eskithia-ide dan K b "cker (n"nse ekti% tan!a akti itas sim!at"mimetik intrinsik) bisameningkatkan k" ester" dan trig iserida 10+208, dan e%ek ini bisa %ata , tidak ada

bukti dari studi yang te ah di akukan untuk tidak menggunakan "bat tersebut&*era!i Farmak" "gi$gen K $drenergic B "cker

• Penurunan denyut jantung, k"ntrakti itas dan tekanan darah mengurangi . 2dan kebutuhan "ksigen !ada !asien dengan angina yang diinduksi usaha (e%%"rt)&K b "cker tidak meningkatkan su! ay "ksigen dan, !ada bebera!a !erkecua ian,stimu asi L+adrenergic bisa menyebabkan as"k"ntriksi k"r"ner&

• K b "cker mem!erbaiki simt"m !ada sekitar ?08 !asien dengan chr"nice erti"na stab e angina, dan !engukuran "bjekti% !ada e%ek dida!atkan !erbaikandurasi atihan dan !enundaan !ada 9aktu dimana S*+segmen berubah danmenga9a i atau membatasi terjadinya simt"m& Dengan !enggunaan K b "cker

!asien yang a9a nya dibatasi simt"m bisa me akukan atihan ebih dan !adaakhirnya meningkatkan tam!i an cardi" ascu ar me a ui e%ek atihan&

• #a "n idea untuk !engguna K b "cker termasuk !asien yang akti itas %isiknyameru!akan !enyebab serangan mereka yang sebe umnya menga ami hi!ertensi,aritmia su!ra entricu ar, atau !"st+ I angina dan mereka dengan ansietas yang


5/11

dihubungkan dengan e!is"de angina& K b "cker bisa digunakan dengan aman !adaangina dan gaga jantung&

• B "ckade K e%ekti% !ada chr"nic e erti"na angina sebagai m"n"tera!i dan dengank"mbinasi dengan nitrat dan:atau ca cium channe antag"nist& K b "cker meru!akan "bat !i ihan !ertama !ada angina kr"nis yang membutuhkan tera!i

!enjagaan harian karena ebiih e%ekti% da am mengurangi e!is"de angina sunyi,mengurangi !uncak ati itas iskemi di !agi hari, dan mem!ebaiki m"rta itassete ah I ge "mbang M ebih baik dari nitrat atau #a channe b "cker&

• >ika K b "cker tidak e%ekti% atau tidak bisa dit" erir, m"n"tera!i dengan #achanne b "cker atau tera!i k"mbinasi bisa dimu ai& 3e% ek takikardi dari nitrat

bisa diatasi dengan tera!i K b "cker, sehingga menjadi k"mbiansi yang baik&Pasien dengan angina yang !arah, angina istirahat, atau angina arian bisa dira9at

ebih baik dengan #a channe b "cker atau nitrat yang kerjanya ama&• D"sis a9a K b "cker sebaiknya !ada batas terendah dari d"sis biasa dan dititrasi

menurut res!"n& *ujuan !era9atan termasuk menurunakan denyut jantungistirahat sam!ai ;0+ 0 denyut !er menit dan membatasi denyut jantung atihan

maksima !ada 100 denyutan !er menit& Denyut jantung dengan atihan ringanseharusnya tidak ebih dari 20 denyut !er menit di atas denyut jantung istirahat(!eningkatan 108 dari denyut jantung istirahat)&

• $da sedikit bukti untuk mendukung su!eri"ritas K b "cker& ang 9aktu !aruhnya !anjang bisa diberikan ebih jarang, ta!i bahkan !r"!an" " bisa diberikan duaka i sehari !ada kebanyakan !asien& $kti itas !enstabi an membran tidak re e an

!ada !era9atan angina& $kti itas sim!at"mimetik intrinsik tam!ak berbahaya bagi !asien dengan angina istirahat atau angina istirahat karena !engurangan !adadenyut jantung akan dikurangi, sehingga membatasi !engurangan !ada . 2&cardi"se ecti e K b "cker bisa digunakan !ada bebera!a !asien untuk mem!erkeci e%ek sam!ing se!erti s!asma br"nki, intermittent claudication , dandis%ungsi seksua & 4"mbinasi K n"n+se ekti% dan b "kade L dengan abet" " bisa

berguna !ada bebera!a !asien dengan cadangan e%t enticu ar (/ ) margina &• E%ek sam!ing b "kade K termasuk hi!"tensi, gaga jantung, bradikardi, heart

block , s!asme br"nki, as"k"nstriksi !eri%er dan intermittent claudication , !erubahan metab" isme g uk"sa, ke e ahan, ma aise, dan de!resi& Penghentianmendadak !ada !asien dengan angina te ah dihubungkan dengan !eningkatanke!arahan dan jum ah e!is"de sakit !ada I& engurangi tera!i se ama sekitar 2hari bisa mem!erkeci resik" reaksi !enghentian jika tera!i harus dihentikan&

Nitrat• 4erja nitrat tam!aknya di!engaruhi secara tidak angsung !engurangan kebutuhan

"ksigen my"cardia sekunder sete ah en"di atasi dan di asi arteria +arteri" ar,sehingga terjadi !engurangan !ada tekanan (stress) dinding dari !engurangan

" ume dan tekanan entricu ar& 4erja angsung !ada sirku asi k"r"ner termasuk di asi arteri k"r"ner intramura besar dan keci , di asi k" atera , di asi sten"sisarteri k"r"ner, hi angnya t"nus n"rma !ada !embu uh yang menyem!it, danhi angnya s!asme&

• #iri %armak"kinetik umum dari nitrat termasuk metab" isme intas !ertama yang besar, 9aktu !aruh yang singkat sam!ai sangat singkat (kecua i untuk is"s"rbidesm"n"nitrates, IS N), " ume distribusi yang besar, aju k iren yang besar, dan


6/11

ariasi antar indi idu !ada k"nsentrasi darah atau ! asma yang besar& Jaktu !aruhnitr"g iserin ada ah 1+; menit !ada berbagai rute, sehingga bisa dida!atkeuntungan dari sediaan e!as ambat dan transderma & Is"s"rbide dinitrates(ISDN) dimetab" isme menjadi is"s"rbide 2 m"n"+ dan ;+m"n"nitrate (IS N)&IS N mem!unyai 9aktu !aruh sekitar ; jam dan bisa diberikan seka i atau dua

ka i sehari, tergantung !ada !i ihan !r"duk&• *era!i nitrat bisa digunakan untuk menghi angkan serangan angina akut, untuk mencegah serangan karena stress atau usaha (e%%"rt), atau !r"%i aksis jangka

!anjang& Pr"duk nitr"g iserin sub ingua , buka , atau sem!r"tan disukai untuk mengurangi serangan angina karena abs"r!si yang ce!at (*abe 10+1)& Simt"m

bisa dicegah dengan !r"%i aksis !r"duk "ra atau transderma (biasanya da amk"mbinasi dengan K b "cker atau #a channe b "cker), ta!i muncu nya t" eransi

bisa menjadi masa ah&• Nit"rg iserin sub ingua 0, +0,C mg, mengurangi sakit !ada sekitar 7;8 !asien

da am menit, dengan 1;8 ainnya hi ang rasa sakitnya da am ;+1; menit& 3asasakit yang bertahan ebih dari 20+ 0 menit sete ah !emberian dua atau tiga tab et

nitr"g iserin mungkin meru!akan sindr"m k"r"ner akut, dan !asien harusmenda!atkan bantuan darurat&

• Pr"duk kunyah, "ra , dan transderma bisa digunakan untuk !r"%i aksis angina jangka !anjang& D"sis untuk !re!arat yang kerjanya ama sebaiknya disesuaikanuntuk memberikan res!"n hem"dinamik& Ini membutuhkan d"sis ISDN "ra dari10+ 0 mg setia! +C jam karena t" eransi atau FP & *era!i nitr"g iserintransderma da am inter a (10+12 jam"n, 10+12 jam "%%) bisa menghasi kan

!erbaikan yang ringan ta!i signi%ikan !ada exercise time !ada angina stabikr"nik&

*abe 10+1• E%ek sam!ing termasuk hi!"tensi !"stura dengan simt"m terkait #NS, re% ek

takikardi, sakit ke!a a dan 9ajah memerah, dan terkadang mua & 'i!"tensi ber ebih bisa menyebabkan I atau str"ke& E%ek sam!ing n"ncardi" ascu ar termasuk ku it kemerahan (terutama dengan nitr"g iserin transderma ) danmethem"g "binemia dengan d"sis tinggi yang diberikan da am 9aktu terbatas&

• 4arena "nset dan "%%set t" eransi terhada! nitrat terjadi dengan ce!at, ada strategiuntuk mecegahnya se!erti tidak memberikan nitrat da am inter a ?+12 jam&Sebagai c"nt"h, ISDN sebaiknya tidak b" eh digunakan ebih dari ka i sehariuntuk untuk menghindari t" eransi&

• Nitrat bisa digabungkan dengan "bat ain dengan mekanisme kerja yangme engka!i untuk tera!i !r"%i aktik kr"nik& *era!i k"mbinasi umumnyadigunakan !ada !asien dengan simt"m yang ebih sering atau simt"m yang tidak meres!"n terhada! !emberian K b "cker tungga (nitrat dan K b "cker atau #achanne b "cker), !ada !asien yang tidak bisa ment" erir K b "cker atau #achanne b "cker, dan !asien yang mem!unyai as"s!asme sehingga su!! y

berkurang (nitrat dan #a channe b "cker)&#a #hanne $ntag"nis

• $ksi angsung termasuk as"di atasi arteri" e sistemik dan arteri k"r"ner,sehingga tekanan arteri dan tahanan ascu ar k"r"ner berkurang dan juga de!resi

!ada k"ntrakti itas my"cardia dan kece!atan k"nduksi S$ dan $ n"de& 3e% ek


7/11

terhada! stimu asi K+adrenergik me am!aui e%ek in"tr"!ik negati%, dan de!resik"ntrakti itas hanya ter ihat secara k inik jika terda!at dis%ungsi / dan ketika"bat in"tr"!ik negati% ainnya sedang digunakan&

• era!ami dan di tia-em menyebabkan as"di atasi !eri%er ebih emah daridihydr"!yridines se!erti ni%edi!ine ta!i !engurangan k"nduksi $ n"de ebih

hebat& Penggunaannya harus hati+hati !ada !asien yang sebe umnya menga amike ainan k"nduksi atau dengan "bat ain dengan si%at kr"n"tr"!ik negati%&• . 2 dikurangi dengan semua #a channe antag"nis terutama karena

!engurangan regangan (tensi"n) dinding sekunder sete ah !engurangan tekananarteria & Secara umum, man%aat dari #a channe antag"nis terkait dengan

!engurangan . 2 dari!ada !erbaikan su!! y "ksigen&• 4"ntras dengan K b "cker, #a channe antag"nis ber!"tensi meningkatkan a iran

darah k"r"ner me a ui area !ada !embu uh k"r"ner yang terkena "bstruksi denganihibisi as"m"ti"n dan as"s!asm arteri k"r"ner&

• 4andidat untuk !emberian #a channe antag"nis termasuk !asien dengank"ntraindikasi atau int" erasnsi dengan K b "cker, te ah menga ami !enyakitsistem k"nduksi (sehingga tidak bisa menggunakan era!ami dan mungkindi tia-em), angina Prin-meta , !enyakit ascu ar !eri%er, dis%ungsi entricu ar akut, dan hi!ertensi& $mi"di!ine mungkin agen !i ihan !ada dis%ungsi entricu ar akut, dan dihydr"!yridine ain sebaiknya digunakan dengan hati+hati jikaEF C08&

Pera9atan Stab e E erti"na $ngina Pect"ris ( ambar 10+1)• Seta ah menaksir dan mengubah %akt"r resik", !r"gram atihan rutin harus

di akukan dengan hati+hati secara bertaha! dan dengan !enga9asan yang cuku!untuk meningkatkan %itness cardi" ascu ar dan "t"t&

• *era!i nitrat sebaiknya menjadi angkah !ertama da am !enanganan seranganakut angina stabi kr"nik jika serangan jarang& >ika angina terjadi tidak ebih dariseka i da am bebera!a hari, !emberian tab et sub ingua atau sem!r"tan atau

buka nitr"g iserin sudah cuku!&• Hntuk !r"%i aksis ketika menja ani akti itas yang mungkin bisa menyebabkan

serangan, nitr"g iserin 0, +0,C mg sub ingua bisa digunakan sekitar ; menitsebe um akti itas& Sem!r"tan nitr"g iserin bisa berguna ketika udah yangdi!r"duksi tidak cuku! untuk me arutkan nitr"g iserin sub ingua atau jika !asienmem!unyai kesu itan membuka kemasan tab et& 3es!"n biasanya bertahanse ama 0 menit&

• 4etika angina terjadi ebih sering dari satu ka i sehari, tera!i !r"%i aktik kr"nik harus dimu ai& $gen b "cking K+adrenergic disukai karena !emberian ebih jarangdan si%at ain (se!erti, !"tensi e%ek cardi"!r"tecti e, e%ek antiaritmia, kurangnyakemungkinan t" eransi, man%aat antihi!ertensi)& D"sis yang sesuai sebaiknyaditentukan dengan tujuan untuk denyut jantung dan DP& $gen yang di!i ihsebaiknya di!i ih yang bisa dit" erir !asien dengan "ngk"s yang bisa diterima&Pasien yang umumnya meres!"n baik terhada! b "kade K ada ah mereka dengandenyut jantung istirahat yang tinggi dan mereka dengan ambang angina yangre ati% teta! (yaitu, simt"m mereka muncu !ada tingkat yang sama dengan

atihan atau workload !ada dasar yang teta!)&


8/11

• #a channe antag"nis ber!"tensi untuk mem!erbaiki a iran darah k"r"ner me a ui as"di atasi arterik"r"ner dan juga mengurangi . 2 dan bisa digunakan dari!ada K b "cker untuk tera!i !r"%i aktik kr"nik& $gen ini sama e%ekti%nya dengan K b "cker dan !a ing

berguna !ada !asien dengan berbagai ambang untuk e erti"na angina& #a

antag"nis bisa memberikan "ksigenasi "t"t rangka yang ebih baik, sehingga%atigue (ke e ahan) bisa berkurang dan t" eransi terhada! atihan yang ebih baik&#a antag"nis bisa digunakan dengan aman !ada !asien yang k"ntraindikasiterhada! tera!i K b "cker& .bat yang tersedia mem!unyai e%ek yang seru!a !ada

!enanganan angina stabi kr"nik& Pasien dengan ke ainan k"nduksi dan dis%ungsi/ sedang sam!ai !arah (EF ;8) sebaiknya tidak memda!at era!ami ,dimana ami"di!ine bisa digunakan dengan aman !ada !asien ini& Di tia-emmem!unyai e%ek signi%ikan !ada $ n"de dan bisa menimbu kan heart block !ada

!asien yang menga ami !enyakit k"nduksi atau ketika "bat ain dengan e%ek !adak"nduksi (se!erti, dig"ksin, K b "cker) sedang digunakan& Ni%edi!ine bisamenyebabkan !eningkatan denyut jantung yang ber ebih, terutama jika !asien

tidak menerima K b "cker, dan e%eknya yang berman%aat !ada . 2 bisa hi ang&4"mbinasi ca cium channe b "cker dan K b "cker ada ah rasi"na karena e%ek hem"dinamik #a antag"nis meru!akan k"m! emen terhada! e%ek b "kade K&*eta!i, tera!i k"mbinasi bisa tidak se a u ebih e%ekti% dari tera!i agen tungga &

ambar 10+1• *era!i !r"%i aktik kr"nik

dengan nitr"g iserin kerja ama ("ra atau transderma ), ISDN, IS N, dan !entaerythrit" trinitrate bisa juga e%ekti% ketika angina terjadi ebih dari seka isehari& "n"tera!i dengan nitrat sebaiknya bukan meru!kan tera!i !ertamakecua i K b "cker dan #a channe b "cker dik"ntraindikasikan atau tidak bisadit" erir& Inter a bebas !emberian nitrat se ama ? jam !er hari atau ebih ama

harus diberikan untuk menjaga e%ek& *itrasi d"sis sebaiknya berdasar !ada !erubahan !ada DP& Pi ihan diantara !r"duk nitrat harus berdasar !ada !enga aman, harga, dan !enerimaan !asien&

Pera9atan $ngina Pect"ris /abi dan NSE*E I• 4ebanyakan !asien dengan angina abi dan NS*E I mem!unyai ater"sk er"sis

yang signi%ikan& uncu nya $#S seringka i karena hancurnya ! ak ather"sk er"tik dan serangkaian akti asi ! ate et dan agregasi, tr"mb"sis, dan

as"k"ntriksi k"r"ner sehingga a iran darah k"r"ner turun& $ngina abi berbedadari angina stabi !ada kejadian utama yang di!erkirakan beru!a !engurangana iran darah k"r"ner dari!ada !eningkatan . 2&

• Pengaturan sece!at mungkin me ibatkan !enge "m!"kan resik" menurut ri9ayat,

!emeriksaan %isik, E# (da am 20 menit), dan bi"marker cardiac a9a sehingga !asien dimasukkan da am em!at kateg"ri (1) diagn"sis n"n cardiac (2) aginastabi kr"nik ( ) kemungkinan $#S atau (C) $#S& Pasien dengan kemungkinan$#S atau sudah !asti $#S harus dimasukkan ke unit !era9atan sakit dada,dimana E# dan bi"marker harus diu angi da am +12 jam& >ika studi anjutann"rma , E*I bisa digunakan untuk menge "m!"kkan !asien ke kateg"ri resik"rendah atau menengah& Pasien dengan $#S dan !eningkatan S*+segmen harus


9/11

die a uasi untuk segera diberikan tera!i re!er%usi (tr"mb" isis atau inter ensik"r"ner !rimer)&

• *era!i anti iskemi untuk angina abi termasuk istirahat di tem!at tidur denganm"nit"ring berke anjutan untuk deteksi iskemi dan aritmia, !emberian "ksigen

jika cyan"tic atau hi!"ksemi, dan !ertimbangan untuk segera memberikan

nitr"g iserin sub ingua diikuti nitr"g iserin i , he!arin, as!arin, K b "cker i , danm"r!hine su !hate, 2+; mg i , jika rasa sakit tidak berkurang dengan nitrate& $#Einhibit"r bisa diberikan jika hi!ertensi atau dis%ungsi / bertahan sete ah

!emberian nitr"g iserin dan K b "cker& #a channe b "cker masa kerja ama bisaditambahkan jika !er u atau menggantikan K b "cker jika K b "cker k"ntraindikasi&

• *era!i antitr"mb"tik digunakan berdasar !ada kemungkinan untuk $#S& Pasienyang dig" "ngkan da am mungkin menga ami $#S sebaiknya hanya menerimaas!irin& $#S yang sudah !asti bisa dira9at a9a nya dengan as!irin bukan sa utenterik (kunyah dan te an) 1 0+ 2; mg, diikuti as!irin sa ut enterik atau bukansa ut enterik 7;+1 0 mg:hari dan !emberian subcutane"us "9+m" ecu ar+9eight

he!arin (/ J') atau un%racti"ned he!arin (HF') i & $#S yang sudah !astidengan iskemi yang ber anjut, %akt"r resik" tinggi ainnya, atau direncanakanmenerima !ercutane"us c"r"nary inter enti"n (P#I) sebaiknya diberikan as!irindan / J' atau HF' dan ! ate et g yc"!r"tein II b:III a rece!t"r antag"nis i &

• Int" eransi !asien terhada! as!irin atau yang gaga dengan as!irin bisa menerimac "!id"gre 7; mg:hari, atau tic "!idin 2;0 mg dua ka i sehari&

• >ika P#I direncanakan, as!irin dan c "!id"grea (atau tic "!idin) umumnyadigunakan se ama 1+2 bu an sete ah !r"sedur& Loading doses c "!id"gre ( 00+ 00mg) atau tic "!idine (;00 mg) digunakan untuk "nset e%ek yang ce!at&# "!id"gre ebih disukai dari tic "!idine untuk !enem!atan stent &

• HF' biasanya diberikan sebagai i "ading d"ses 0+70 unit:kg diikuti in%usi i12+1; unit:kg !er jam untuk menjaga aP** !ada 1,;+2,; ka i k"ntr" &

• En" a!rin, 1 mg:kg tia! 12 jam, meru!akan / J' yang secara k"nsistenmengurangi kematian, I, dan iskemi beru ang sam!ai tingkatan yang ebih hebatdari HF'& 'asi cam!uran te ah ter ihat !ada uji k inik da te!arin dan nadr"!arin&

• $nti k"agu asi jangka !anjang dengan 9ar%arin tidak disarankan untuk anginaabi :NS*E I dengan iskemi akti% kecua i terda!at indikasi ain (se!erti, %ibri asi

atria , katu! jantung mekanis buatan)&• *r"mb" isis tidak diindikasikan !ada absennya !eningkatan S*+segmen aku, I

!"steri"r, atau di!erkirakan adanya b "ck baru !ada bund e kiri yang ter ihat !adaE# &

•

Panduan terkini menyarankan !emberian g yc"!r"tein II b:III a rece!t"r antag"nis bersama as!irin dan HF' atau / J' !ada !asien dengan angina abi :NS*E Idengan iskemi akti% atau %akt"r resik" tinggi ainnya& .bat in imengurangi tingkatkematian atau I yang beru ang, dan e%eknya semakin hebat !ada !asien dengan$#S jika P#I di akukan& Se9aktu tu isan ini dibuat, abci imab diangga! sebagai"bat !i ihan untuk !asien yang akan menja ani P#I dengan stenting , dan tir"%ibranserta e!ti%ibatide umumnya ebih disukai untuk !engaturan secara %armak" "gisuntuk $#S& D"sis umumnya sebagai berikut


10/11

o $bci imab 0,2; mg:kg b" us diikuti in%usi 0,12; Og:kg !er menit(maksimum 10 Og:kg !er menit) se ama 12+2C jam

o E!ti%ibatide 1?0 Og:kg b" us diikuti in%usi 2 Og:kg !er menit untuk 72+@ jam

o *ir"%ibran 0,C Og:kg !er menit se ama 0 menit, diikuti in%usi 0,1 Og:kg

!er menit se ama C?+@ jam&• >ika tiga d"sis nitr"g iserin sub ingua se ang ; menit tidak

mengurangi rasa sakit, nitr"g iserin i bisa dimu ai !ada d"sis rendah (;+10Og:menit) dan di!erbesar dengan titrasi ; Og:menit tia! +; menit sam!ai simt"mreda atau e%ek sam!ing yang membatasi muncu & Pengurangan !ada SBPdihara!kan dan semestinya sekitar 2;8 !engurangan !ada rerata tekanan daraharteria atau SBP 100+110 mm'g& Sete ah 2C jam bebas simt"m, !asien bisadiberikan nitrat "ra atau t"!ika &

• K b "cker i disarankan untuk !asien resik" tinggi ("ra untuk !asien resik" menengah dan rendah) jika tidak k"ntraindikasi& K b "cker !adaangina abi sedikit mengurangi resik" !erkembangan I ta!i be um ter ihatmengurangi m"rta itas& 3egimen seru!a dengan yang digunakan untuk I akut&

• Pasien tidak stabi dengan rasa sakit yang bertahan atau beru angse9aktu menggunakan nitrate atau K b "cker sebaiknya menerima #a channeantag"nis& #a antag"nis bisa digunakan untuk meng"ntr" simt"m iskemi yangsedang terjadi atau beru ang !ada !asien yang te ah menerima d"sis nitrat dan K

b "cker yang cuku!, dan #a antag"nis bisa !a ing berguna da am k"mbinasidengan b "kade K sebe um !era9atan& Ni%edi!ine atau #a antag"nis kerja !endek sebaiknya tidak digunakan !ada absennya b "kade K& Di tia-em bisa ebih bergunadari agen ain da am ha angina abi :NS*E I karena te ah ter ihat mengurangirein%ark dan angina re%rakter&

• $ngi"gra%i c"r"ner sebaiknya di!ertimbangkan !ada gru! berikut(1) !asien yang sudah menerima angi"! asty, "!erasi by!ass, atau I (2) !asienyang tidak bisa stabi !ada tera!i medis ( ) !asien dengan "!si tindakan in asi% (c"r"nary artery by!ass gra%t #$B Q atau P#I) (C) !asien dengan temuan k inik resik" tinggi atau hasi tes n"n+in asi% atau (;) !asien dengan gaga jantungsigni%ikan atau dis%ungsi / &

• Pada kejadian !er!anjangan sakit dada dan !erubahan E# iskemiyang tidak bisa dikurangi dengan tera!i nitrat atau #a channe antag"nis, bisadiasumsikan adanya "k usi t"ta !embu uh k"r"ner dan harus diambi angkahuntuk mengemba ikan a iran darah dengan P#I atau #$B &

Pera9atan S!asme $rteri 4"r"ner dan $ngina Pect"ris arian&• Semua !asien sebaiknya dira9at untuk serangan akut dan menjaga !era9atan

!r"%i aktik se ama +12 bu an sete ah a9a serangan& Fakt"r yang mem!erburuk se!erti a k"h" atau !enggunaan k"kaine dan mer"k"k sigaret harus dihi angkan&

• Nitrates ada ah !i ihan utama !ada tera!i, dan kebanyakan !asien meres!"ndengan ce!at terhada! nitr"g iserin sub ingua atau ISDN& Nitr"g iserin i danintrak"r"ner bisa berguna !ada !asien yang tidak meres!"n sediaan sub ingua &

• 4arena #a channe antag"nis bisa ebih e%ekti%, mem!unyai bebera!a e%ek sam!ing serius, dan bisa diberikan ebih jarang dari nitrat, bebera!a memi ih #a


11/11

antag"nis sebagai !i ihan untuk angina arian& 4ee%ekti%an Ni%edi!ine, era!amidan di tia-em sama sebagai agen tungga untuk !enanganan a9a &!asien yangtidak meres!"n #a antag"nis tungga bisa ditambahkan nitrat& *era!i k"mbinasidengan ni%edi!ine dan di tia-em atau ni%edi!ine dan era!ami te ah di a!"rkan

berguna !ada !asien yang tidak meres!"n regimen "bat tungga &•

K b "cker mem!unyai !eran sedikit atau tidak sama seka i !ada !enangananangina arian karena mereka bisa menginduksi as"k"ntriksi k"r"ner danmem!er!anjnag iskemi&

E $/H$SI '$SI/ *E3$PI• !engukuran subjekti% terhada! res!"n "bat termasuk jum ah e!is"de rasa sakit,

jum ah nitr"g iserin kerja ce!at yang dik"nsumsi, dan !erubahan akti itas !adakehidu!an keseharian !asien (se!erti, 9aktu yang dibutuhkan untuk menge i ingidua ja an, jum ah tangga yang didaki tan!a merasa sakit)&

• Pengukuran k inik "bjekti% !ada res!"n termasuk denyut jantung, tekanan darah,dan DP sebagai ukuran atas . 2& nitrat bisa meningkatkan denyut jantung ta!imenurunkan SBP, dimana #a channe b "cker dan K b "cker mengurangi DP&

• Penaksiran "bjekti% juga termasuk tingkat !erubahan E# se9aktu istirahat,se ama atihan, atau dengan m"nit"ring E# ambulatory &

• "nit"ring untuk e%ek sam!ing utama sebaiknya di akukan ini termasuk sakitke!a a dan !using se9aktu menggunakan nitrat ke e ahan (%atigue) se9aktumenggunakan K b "cker serta edema !eri%er, k"nsti!asi, dan !using se9aktumenggunakan #a channe b "cker&

• E# sangat berguna, terutama jika !asien menga ami sakit !ada dada atausimt"m ain yang di!erkirakan karena iskemi& Penyim!angan S*+segmen sangat

!enting, dan tingkat !enyim!angannya terkait dengan tingkat ke!arahan iskemi&• E** bisa juga digunakan untuk menge a uasi res!"n ke!ada tera!i, ta!i biaya dan

9aktu yang dibutuhkan menyebabkan tes ini tidak di akukan rutin&• 4ateterisasi cardiac, radi"nuc ide scan, dan ech"cardi"gra!hy digunakan terutama

untuk !engg" "ngan resik" dan !emi ihan !asien untuk !r"sedur yang ebihin asi% dari!ada sekedar untuk m"nit"ring tera!i&

• 3encana engka! termasuk m"nit"ring anci ary (!endukung) untuk !r"%i i!id,g uk"sa ! asma se9aktu !uasa, tes %ungsi tir"id, hem"g "bin:hem"t"crti, dane ektr" it&

• Hntuk angina arian, !engurangan simt"m dan k"nsumsi nitr"g iserinsebagaimana terekam !ada diari !asien bisa membantu inter!retasi data "bjekti% yang dida!at dari rekamam ambulatory E# & Bukti adanya e%ek termasuk

berkurangnya kejadian iskemi, de!resi dan !eningkatan S*+segment& Bukti

tambahan ada ah !engurangan jum ah serangan angina yang membutuhkan !era9atan di rumah sakit, dan absennya I dan mati mendadak&

bab 10 penyakit iskemi jantung

Documents