asuhan keperawatan pada paod.(repair)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.U (73 TH)DENGAN PAOD ( PHERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSION DISEASE)

A/R MANUS E.C ACUTE LIMB ISCHEMIC A/R MANUS 2/3 DISTAL ANTE BRACHII DEXTRA R/ AMPUTASI + DC KIRI-KANAN FCII

DI RUANG HCU RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:

YUSSHY KURNIA HERLIANI

220112110005

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2012

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

1.1 Identitas Klien

Nama : Tn.U

Usia : 73 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan guru

Suku/Bangsa : Sunda

Alamat : Paseh, Bandung

No. Medrec : 12023612

Diagnosa : PAOD a/r imanus e.c acute limb ischemic a/r manus 2/3 distal ante brachii dextra r/amputasi+ DC kiri-kanan FCII

Tgl Masuk GICU : 01 Juni 2012

Tgl Pengkajian : 02 Juni 2012

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R

Usia : 42 tahun

Hubungan : anak pasien

Alamat : Paseh, Bandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

- Keluhan Utama

Nyeri pada ekstrimitas

- Alasan Masuk Rumah sakit

± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan tangan kanan yang menghitam

disertai dengan nyeri. Kehitaman berawal dari ujung jari dan meluas hingga 1/3 distal

lengan kanan.. Keluhan juga disertai dengan sesak. Karena keluhan tersebut, pasien dirawat

dirumah sakit Ebah, namun tidak ada perbaikan kondisi dan akhirnya pasien dirujuk ke

RSHS

- Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien dalam kesadaran compos mentis, 1/3 distal lengan kanan kehitaman,

terdapat luka lecet dan kemerahan hingga bagian siku dan disertai dengan nyeri.

P : Nyeri terasa semakin berat saat digerakan dan berkurang dengan imobilisasi

Q : Nyeri terasa seperti ditarik

R: Nyeri terasa pada seluruh ekstrimitas dan paling terasa pada lengan kanan.

S : Skala nyeri derajat 4

T : Nyeri dirasa sepanjang waktu

- Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan ± 3 bulan yang lalu diketahui memiliki penyakit jantung dan pernah

dirawat di RS karena keluhan tersebut selama 1 minggu. Klien menyatakan olah raga teratur

3 kali/minggu.

- Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang berat dan sama seperti yang dialamii

pasien saat ini.

3. SURVEY PRIMER

3.1 Air Way

Pasase udara +/+, sekret (-), sumbatan jalan nafas (-)

3.2 Breathing

Irama napas reguler, R : 18, retraksi ics (-), pergerakan dada simetris antara yang kiri dan

kanan, ronchi -/+, wheezing -/-.

3.2 Circulation

TD : 139/58 N : 72 S:36,2 SaO2 99%, JVP tidak meningkat, CVP 4 cmH2O. Lengan

kanan teraba dingin, jaringan nekrosi. Lengan kiri dan tungkai teraba hangat, CRT < 2”

4. SECONDARY SURVEY

4.1 Disability

GCS : Kesadaran compos mentis, GCS : 15. Mengeluh nyeri pada lengan kanan

4.2 Exposure

Terdapat luka lecet yang terbalut pada lengan kanan.

PEMERIKSAAN FISIK

a.Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 E4M6V5

Penampilan umum : Tampak sakit berat

BB: 60 Kg

b. Kepala

Kepala simetris, rambut beruban, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit kepala, tidak

ada benjolan pada kepala.

c.Mata

Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.

d. Hidung

Pasase udara +/+, sekret (+), Hidung kiri terpasang NGT, pernafasan cuping hidung (-)

e.Telinga

Serumen (-),bentuk simetris

f. Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, bentuk simetris.

g. Leher

Bentuk simetris, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid

h. Dada

Bentuk dan gerak dada simetris, ronchi +/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler kanan=kiri,

bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler, respirasi 18 x/menit.

i. Abdomen

Bentuk datar lembut, BU lemah, nyeri tekan (-)

j. Ekstremitas dan Integumen

Bentuk simetris, pitting edema pada ekstrimitas atas dan bawah (+), kuku pendek, akral

hangat -/+, sianosis +/-, pulsasi a. radialis menurun, pulsasi brachialis menurun. kulit lembab,

lengan kanan lecet kemerahan, 1/3 distal tangan kanan nekrosis.

k. Urogenitalia

Terpasang kateter kateter urin, diuresis (+) minimal, urine kuning jernih.

5. AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO Jenis Aktifitas Di rumah Di rumah sakit

1 NutrisiMakan 3x/hari, porsi

habisDipuasakan untuk dekompresi

2 Eliminasi

BAK 4-5 kali/hari,

kuning jernih

BAB kuning lembek 1

x/hari

Dower cateter, kuning jernih,

±30cc/jam

BAB (-)

3 Istirahat - tidur 21.00-05.00 Tidur saat tidak beraktifitas

4 Personal hygieneMandi 2x/hri, gosok gigi

mandiri

Di lap dan oral hygiene dibantu

perawat 1x /hari

5 Aktivitas Olah raga 3x/minggu Aktifitas minimal

6 Kebiasaan Merokok(-), alcohol (-) Tidak merokok dan minum alkohol

6. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Foto ThorakTanggal 30 Mei 2012Klinis : Foto asimetris kurang inspirasi Cor membesar kel lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, kalsifikasi aorta (+) Sinus kanan tumpul, kiri normal, diafragma normal Pulmo : Hilli kanan kabur, kiri normalCorakan bronkovasikular bertambahTidak tampak bercak lunakKranialisasi (+) Kesan : kardiomegali dengan bendungan paru disertai atherosclerosis aorta

Suspek efusi pleura kanan Bronkopneumonia kananb. EKG

Irama sinus, Q patologis (-), T inversi di II,III,AVF

Iskemik inferior

c. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 02-06-2012

Hasil Nilai Rujukan

Darah lengkap

Hb 8,2 13,5-17,5 g/dL

Ht 26 40-52 %

Leukosit 13.700 4400-11300/mm3

Eritrosit 3,2 4,5-6,5 juta/UL

Trombosit 259.000 150.000-450000/mm3

Index Eritrosit

MCV 80,3 80-100 fL

MCH 25,6 26-34 pg

MCHC 31,9 32-36 %

Kimia klinik

Ureum 175 15-50

Kreatinin 2,79 0,7-1,2

GDS 72 <140

Natrium 138 135-145

Kalium 3,2 3,6-5,5

Kalsium 4,51 4,7-5,2

Magnesium 2,14 1,70-2,55

Anti HCV kromatogravi Reaktif Non reaktif

HBsAg Kromatografi Non reaktif Non reaktif

Analisa Gas daerah

PH 7,41 7,34-7,44

PCO2 28,6 35-45

PO2 37,6 69-116

HCO3 17,8 22-26

TCO2 18,6 22-29

Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

Mikrobiologi 30-05-2012

Preparat Gram :

Jenis sampel : sputum

Ditemukan kuman coccus gram positif

Ditemukan kuman batang gram negatif

Terapi yang diberikan 02-06 - 2012

No Nama Obat Dosis Waktu Pemberian

02-06-12 04-06-12

1 Azytomicin 1 x 500mg IV 1 x 500mg IV 21

2 Furosemid 1 x 40 mg IV 1 x 40 mg IV 08

3 Meronem 2 x 1 gr 2 x 1 gr 10

4 Sucralfat 4x10 cc 4x10 cc 09

5 Panzoprazole 1 x 40 mg IV 1 x 40 mg IV 09

6 Dobutamin 5mcg/kgBB 4mcg/kgBB

7 Abbotic 1x 1000 mg 1x 1000 mg 09

7 RL

8 D5%

9 D10% - 6 x 20 cc 08 12 16 20 24 04

10 Susu formula 6 x 100 cc 6 x 100 cc 08 12 16 20 24 04

ANALISA DATA

NO DATAFOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Klien meytakan

nyeri pada kaki dan

tangan terutama tangan

kanan saat digerakan

DO :

- Skala nyeri 4

- Wajah terlihat

meringis

aterosklerosis

penebalan tunika intima & pembentukan plak

mengurangi diameter efektif segmen arteri yang terkena (penyempitan lumen/stenosis)

menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah ke jaringan yang lebih distal

aliran darah pada saat latihan tidak mampu mencukupi keperluan metabolik jaringan

tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan

hipoksia jaringan

Metabolisme anaerob

PH menurun, asam laktat meningkat

menstimulasi reseptor nyeri pada otot

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan rasa

nyaman nyeri

2 DS : -

DO :- pulsasi radialis

menurun

- pulsasi brachialis

menurun.

- lengan kanan lecet

kemerahan

- 1/3 distal tangan

kanan nekrosis.

- akral hangat -/+,

- sianosis +/-,

aterosklerosis

penebalan tunika inti-ma & pembentukan plak

mengurangi diameter efektif segmen arteri

yang terkena ( penyempitan lumen/stenosis)



hipoksia jaringan

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan

perfusi jaringan

manus 2/3 distal

ante brachii

dextra

3 DS : menyatakan sesak

DO :

- ronchi +/-,

- Hasil foto torax : Foto

asimetris kurang

inspirasi. Pulmo :

Hilli kanan kabur

- Kesan foto torax :

kardiomegali dengan

bendungan paru

disertai

atherosclerosis aorta

- EKG : Irama sinus, Q

patologis (-), T

inversi di II,III,AVF

(Iskemik inferior)

Gagal jantung

Kongesti pulmonalis

tekanan hidrostatik > tekanan osmotik

Perembesan cairan ke alveoli

edema paru

Pengembangan paru tidak optimal

Pola nafas tidak efektif

pola nafas tidak

efektif

4 DS : Mengeluh nyeri

pada ekstrimitas

DO :

- Klien bedrest

- Terpasang CVP

- Terpasang NGT

untuk diet cair.

- Terpasang folley

kateter (+), diuresis

(+)

aterosklerosis






hipoksia jaringan

Metabolisme anaerob

PH menurun, asam laktat meningkat

menstimulasi reseptor nyeri pada otot

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

Activity Daily

Living :

Nutrisi,

Eliminasi,

Personah

hygiene

5 DS : -

DO :

- Pitting oedema

pada ekstrimitas

- Urin otput

30cc/jam

- Ureum : 175

- Kreatinin : 2,79

- CVP : 4cmH2O

gagal jantung

penurunan curah jantung

aktivitas adrenergik simpatik & Aktivitas renin angiotensin-aldosteron

Menurunkan GFR nefron

Menurunkan ekskresi Na dan H2O

Urin output menurun, volume plasma meningkat, tekanan hidrostatik meningkat

Ganggauan keseimbangan volume cairan

Gangguan

keseimbangan

cairan (kelebihan

volume cairan)

6 DS:

- Keluarga menolak

untuk dilakukan

amputasi

- Keluarga ingin

menggunakan

pengobatan

akternatif dan

menghentikan

pengobatan

aterosklerosis






hipoksia jaringan

Jaringan nekrotik

Risiko perluasan jaringan nekrotik

Rencana mputasi

Kurang pengetahuan mengenai penyakit dan terapi

Koping tidak efektif

Kecemasan

Kecemasan keluarga

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan suplai oksigen ke jaringan

2. Gangguan perfusi jaringan manus 2/3 distal ante brachii dextra b.d penurunan suplaii

oksigen ke jaringan

3. Pola nafas tidak efektif b.d Pengembangan paru tidak optimal

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL : nutrisi, eliminasi, dan personal hygiene b.d

kelemahan otot

5. Gangguan keseimbangan cairan (kelebihan volume cairan)b.d penurunan curah jantung

6. Kecemasan b.d kurang pengetahuan keluarga

IV. Rencana Asuhan KeperawatanNo Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman

nyeri b.d penurunan

suplai oksigen ke

jaringan

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan 2 x

24 jam,terdapat

penurunan respon

nyeri dengan

criteria:

-Klien menyatakan

penurunan nyeri

-Tanda vital dalam

batas normal

-Wajah rileks

1. Atur posisi fisiologis

2. Istirahatkan klien

3. Berikan O2 dengan SM 5lpm

4. Ajarkan teknik distraksi saat nyeri

dengan berdzikir

5. Kolaborasi pemberian terapi

dobutamin

1. Posisi fisiologis meningkatkan suplai

O2 ke jaringan iskemi

2. Meningkatkan suplai darah dan O2

ke miokardium untuk menurunkan

iskemi

3. Meningkatkan O2 yang ada untuk

pemakaian miokardium sekaligus

mengurangi ketidaknyamanan

sekunder

4. Distraksi dapat menurunkan stimulus

internal dengan peningkatan produksi

endorphin yang memblok reseptor

nyeri

5. Dobutamin menginduksi iskemia

miokard pada jantung dan segmen

arteri yang memiliki stenosis

2. Gangguan perfusi

jaringan manus 2/3

distal ante brachii

dextra b.d penurunan

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan 2 x

24 jam, perfusi

aji adanya tanda – tanda

penurunan perfusi jaringan : sianosis,

akral dingin, CRT memanjang.

2.berikan posisi fisiologis pada

1. Mengevaluasi kondisi perfusi

jaringan

2. Membantu suplai O2 ke jaringan

3. PRC membantu transportasi O2 ke

suplai oksigen ke

jaringan

jaringan adekuat ,

dengan criteria

hasil :Sirkulasi ke

perifer baik

( pulsasi, CRT,

sianosis,

hangat/dingin)

ekstrimitas

3. Kolaborasi pemberian tranfusi PRC

jaringan dengan Hb yang adekuat

3 Pola nafas tidak efektif

b.d Pengembangan

paru tidak optimal

Setelah dilakukan

perawatan 2 x 24

jam, pola nafas

efektif, dengan

criteria hasil :

- RR normal

- Sesak (-)

- Saturasi oksigen

normal >95%

1. Observasi RR, kedalaman nafas dan

suara nafas

2. Berikan O2 5lpm dg simple mask

3. Ukur intake-otput cairan

4. Berikan diuretik

1. Mengevaluasi keefektifan pola nafas

2. Meningkatkan suplai darah dan O2

ke miokardium untuk mengurangi

sesak

3. Penurunan curah jantung dapat

mengakibatkan tidak efektifnya

perfusi ginjal

4. Menurunkan kejadian edema paru

4 Gangguan pemenuhan

kebutuhan ADL :

nutrisi, eliminasi, dan

personal hygiene b.d

kelemahan otot

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x 24 jam

kebutuhan ADL

klien dapat

Beri bantuan untuk memenuhi

kebersihan diri:

- memandikan klien 1x/hari

- memotong kuku klien bila

kotor

- mengganti sprai/ linen setiap

1. Kebersihan perorangan, eliminasi,

berpakaian, mandi merupakan

kebutuhan dasar akan kenyamanan

yang harus dijaga oleh perawat

untuk meningkatkan rasa nyaman,

terpenuhi secara

adekuat dengan

kriteria hasil:

Kebutuhan

nutrisi terpenuhi

Keadaan klien

bersih, bau (-)

- Kebersihan klien

terjaga ketika

BAB.

hari

- perineal hygine jika klien BAB

2. Berikan bantuan untuk memenuhi

kebersihan dan keamanan

lingkungan.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

kebutuhan nutrisi klien,

Berikan sonde feeding setiap 6 jam,

,dan kaji retensi..

5.Buang urine dari urine bag setiap

jam atau bila sudah penuh

6. Kolaborasi pemberian tranfusi PRC

mencegah infeksi.

2. Lingkungan yang bersih dapat

mencegah infeksi dan kecelakaan.

3. Kebutuhan nutrisi pada klien harus

ditentukan secara tepat untu terapi

yang adekuat.

4. Pemberian SF untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi klien

5. Menjaga kebersihan dan

kenyamanan klien

6. Membantu metabolism tubuh dan

mengurangi kelemahan.

5 Gangguan

keseimbangan cairan

(kelebihan volume

cairan)b.d penurunan

curah jantung

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

keseimbangan

cairan dan

elektrolit adekuat,

ditandai dengan:

- Input-output

1. Pertahankan secara ketat intake dan

output

2. Hitunglah jumlah IWL

3. Monitor tanda vital, seperti;

Tekanan darah, nadi.

4. Monitor CVP

5. Hitunglah jumlah cairan yang

1. Untuk mencegah dan

mengidentifikasi secara dini terjadi

kelebihan cairan

2. Untuk dapat menetapkan keakuratan

dari intake dan output

3. Kekurangan cairan dapat

menunjukan gejala peningkatan

nadi, dan tekanan darah menurun.

4. Mengetahui adanya kelebihan

balance

- Tidak terjadi

oedem

- Turgor kulit

(+)

- Nilai CVP

sesuai dengan

instruksi yang

diberikan

- Nilai elektrolit

tubuh dalam

batas normal

masuk dan keluar.

6. Kolaborasi cairan perinfus jika

diindikasikan

7. Kolaborasi monitor kadar elektrolit

8. Kolaborasi pemberian diuretic :

furosemid

cairan

5. Memberikan informasi tentang

keadaan cairan tubuh secara umum

untuk mempertahankannya tetap

seimbang

6. Mempertahankan volume sirkulasi

dan tekanan osmotik.

7. Memantau keseimbangan cairan

8. Membantu mengeluarkan kelebihan

cairan melalui urin

6 Ansietas keluarga

berhubungan dengan

kurang pengetahuan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

cemas keluarga

berkurang dengan

criteria :

-Gelisah hilang

-Keluarga

1. Pantau tanda-tanda dan ekspresi

verbal dari kecemasan

2. Dampingi keluarga selama periode

kecemsan tinggi

3. Orientasikan keluarga terhadap

prosedur rutin dan aktivitas yang

diharapkan

4. Beri kesempatan klien dan keluarga

untuk mengungkapkan ansietasnya

1. Tingkat kecemasan dapat

berkembang ke panic yang dapat

merangsang respon simpatik dengan

melepaskan katekolamin.

2. Pengertian yang empati merupakan

pengobatan dan mungkin

meningkatkan kemampuan koping

3. Pengetahuan yang adekuat dapat

menurunkan kecemasan

kooperatif

-Menyatakan

ansietas

berkurang

-Dapat

menungkapkan

perasaanya

5. Lakukan pendektan dan komunikasi

6. Beri kesempatan keluarga untuk

mendampingi klien

7. Berikan penjelasan tentang

penyakit, penyebab serta

penanganan yang akan dilakukan

4. Dapat menghilangkan ketegangan

terhadap kekhawatiran yang tidak

diekspresikan

5. Membina saling percaya

6. Keluarga dapat membantu klien

untuk mengungkapkan perasaan

kecemasan

7. Untuk memberikan jaminan

kepastian tentang langkah-langkah

tindakan yang akan diberikan

sehingga keluarga mendapat

informasi lebih jelas

No Nama Obat Fungsi1 Azytomicin

Azitromisin adalah antibiotik golongan makrolida. Azitromisin aktif terhadap mikroorganisme berikut berdasarkan in vitro dan infeksi klinis. Bakteri aerob gram positif : Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, dan Streptococcus pyogenes. Bakteri aerob gram negatif : Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan Neisseria gonorrhoeae. Mikroorganisme lainnya : Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, dan Mycoplasma pneumoniae.

2 FurosemidFurosemida adalah diuretik derivat asam antranilat. Aktivitas diuretik furosemida terutama dengan jalan menghambat absorpsi natrium dan klorida, tidak hanya pada tubulus proksimal dan tubulus distal, tapi juga pada loop of Henle.. Efektivitas kerja furosemida ditingkatkan dengan efek vasodilatasi dan penurunan hambatan vaskuler sehingga akan meningkatkan aliran darah ke ginjal.

3 Meronem Meropenem merupakan antibiotik dengan spektrum aktivitasnya luas tetapi tidak aktif terhadap beberapa strain Pseudomonas aeruginosa dan MRSA. Merupakan senyawa carbapenem (struktur mirip penisilin) tetapi sangat tahan terhadap β-laktamase.Obat ini diberikan secara intravena.

4 Sucralfat Merupakan anti ulkus yang melindungi dari serangan asam lambung, pepsin, dan garam empedu.5 Pantoprazole Pantoprazole digunakan untuk meringankan gejala-gejala & pengobatan jangka pendek gangguan lambung &

usus yang memerlukan pengurangan sekresi asam lambung, ulkus duodenum, ulkus lambung, bentuk refluks esofagitis sedang & bera

6 Dobutamin Dobutamin merupakan suatu stimulator beta reseptor terutama beta 1 di jantung, ia mempunyai efek sebagai intropik, kronotropik dan dromotropik positif. Efek intropik dan kronotropik dari dobutamin menginduksi iskemia miokard pada jantung yang memiliki stenosis signifikan pada arteri koronernya.Pengobatan inotropik (sifat mempengaruhi daya kerut otot) positif sebelum dan atau sesudah gagal jantung akut atau gagal jantung

kronis yang mengalami dekompensata akut7 Abbotic Abbotic digunakan untuk mengobati Infeksi saluran nafas atas dan bawah serta infeksi kulit dan jaringan lunak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal 02-06-2012JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO DX EVALUASI TTD

07.0008.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

- Operan dengan dinas - Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengganti balutan- Memberi terapi furosemid- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi terapi Panzoprazole, sucralfat dan abbotic- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi terapi Meropenem- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi motivasi

1,2,3,5,2,51,2,451,2,3,5,2,51,41,2,3,5,2,511,2,3,5,2,51,2,3,5,2,51,2,3,5,2,51,2,3,5,2,56

- TD : 139/58 N : 72 R : 18 S:36,2 - I : 220 O: 120 B : +100- Terdapat luka lecet di lengan kanan, 1/3

distal lengan kanan nekrotik-TD : 127/58 N : 68 R : 21 S:36,8 - I : 390 O: 145 B : +245

-TD : 134/58 N :62 R : 18 S:36,8 - I : 585 O: 200 B : +385

-TD : 132/56 N : 64 R : 19 S:36,7- I : 655 O: 265 B : +390-TD : 129/58 N : 64 R : 19 S:36,7- I : 728 O: 290 B : +438-TD : 125/56 N : 61 R : 20 S:36,5 - I : 802 O: 415 B : +387-TD : 140/59 N : 61 R : 17 S:36,5 - I : 846 O: 440 B : +406-Keluarga menyerahkan semua tindakan

terbaik

Tanggal 04-06-2012JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO DX EVALUASI TTD

07.0008.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

- Operan dengan dinas - Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi terapi furosemid- Menghitung retensi, dan meberi D10% per NGT- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi terapi Panzoprazole, sucralfat dan abbotic- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Memberi terapi Meropenem- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Menghitung retensi, dan meberi D10% per NGT- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan- Mengobservasi TTV- Menghitung balance cairan

1,2,3,5,2,5541,2,3,5,2,51,41,2,3,5,2,511,2,3,5,2,541,2,3,5,2,51,2,3,5,2,51,2,3,5,2,5

- TD : 128/50 N : 56 R : 18 S:36 - I : 266 O: 192 B : +74

-Retensi (-), D10% 20cc-TD : 123/54 N : 56 R : 17 S:35,5 - I : 389 O: 337 B : +52

-TD : 137/58 N :57 R : 18 S:36,3 - I : 481 O: 452 B : +29

-TD : 130/57 N : 55 R : 18 S:36,3- I : 584 O: 567 B : +17-Retensi (-), SF 150 cc -TD : 137/54 N : 54 R : 18 S:36,4- I : 817 O: 672 B : +145-TD : 119/61 N : 62 R : 18 S:36,6 - I : 802 O: 415 B : +387-TD : 140/59 N : 61 R : 17 S:36,5 - I : 846 O: 440 B : +406

CATATAN PERKEMBANGAN

NO CATATAN KEPERAWATAN TTD1 S : Klien meyatakan masih merasakan nyeri

O : - Skala nyeri 4

-Wajah terlihat meringis

A : Nyeri belum berkurang

P : Lanjutkan intervensi

2 S : -

O : pulsasi radialis menurun, pulsasi brachialis menurun, lengan

kanan lecet kemerahan, 1/3 distal tangan kanan nekrosis.

A : perfusi jaringan belum terpenuhi secara adekuat


3 S : menyatakan tidak sesak

O :

- ronchi +/-,

- R : 17

A : pola nafas efektif

P : Lanjutkan pemberian O2

4 S : Mengeluh nyeri pada ekstrimitas, dan tidak mau mobilisasi

O : Klien bedrest, pemenuhan kebutuhan dibantu oleh perawat

A : kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi secara adekuat

P : lanjutkan memberi bantuan pemenuhan ADL

5 S : -

O : Pitting oedema pada ekstrimitas, Urin otput 60cc/jam

CVP : 7cmH2O

A : Kelebihan cairan pada interstitial belum teratasi


6 S: Keluarga menyetujui untuk dilakukan amputasi

O : Keluarga lebih kooperatif

A : Pengetahuan keluarga tentang penyakit dan prosedur meningkat

P : beri motivasi pada keluarga

asuhan keperawatan pada paod.(repair)

Documents