ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.Y DENGAN ILEUS OBSTRUKTIFDI RUANG NUSA INDAH RSUD MAJALENGKATAHUN 2013

Disusun Oleh : 1. Andy Kurniawan2. Aan Nurhasanah3. Ade Sudarsono4. Deasy Andiyanti5. Dewi Nurmaya6. Eni Rohayati7. Engkus Kusliah8. Iis Indra Yuniasih9. Jaja Sutarja10. Jajang Suteja11. Rini Abriyani12. Sri Hastuti13. Sujana

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON2013 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon Program Studi Ilmu KeperawatanTahun 2013

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. Y DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG NUSA INDAH RSUD MAJALENGKA

vii+53 halaman, 3 tabel, 4 gambar, 1 lampiran

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Obstruksi intestinal merupakan salah satu bentuk kelainan pada traktus digestivus dan menjadi kegawatan dalam bedah abdominalis. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Dampak ileus obstruktif terhadap kebutuhan dasar manusia diantaranya kebutuhan oxigenasi, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan rasa aman, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan kebutuhan istirahat dan tidur. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi akibat ileus obstruksi, yaitu syok hipovolemik, perporasi, peritonitis, sepsis dan kematian. Angka kematian ileus obstruktif berkisar antara 1530%. Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan ileus obstrutif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriftif, yaitu suatu metode yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa dan menarik kesimpulan dari kasus yang diamati dengan apa adanya. Data diperoleh dengan menggunakan teknik pengumpulan data yang meliputi : Studi kepustakaan dan studi kasus secara langsung pada pasien serta berpartisipasi aktif dalam memberikan asuhan keperawatan. Studi kasus dilakukan pada Nn. Y di ruang Nusa Indah RSUD Majalengka dengan ileus obstruktif partial. Hasil evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, dari 4 masalah keperawatan yang diintervensi hanya 1 masalah keperawatan yang teratasi yaitu gangguan pola eliminasi : konstipasi.Sehubungan dengan hasil tersebut, karena keterbatasan waktu maka intervensi yang telah disusun dikonfirmasikan kembali dengan perawat di ruangan.

Kata kunci: Asuhan Keperawatan Ileus Obstruktif, Teori dan PraktekDaftar bacaan: 11 (2000 - 2012)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada Nn. Y dengan Ileus Obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka . Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini untuk memenuhi salah satu syarat dalam menempuh pendidikan Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon.Penulis telah berupaya seoptimal mungkin untuk dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sebaik-baiknya, namun penulis menyadari banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.Penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih pada yang terhormat : 1. Drs. H. E. Djumhana Cholil, MM, selaku Ketua Yayasan RISE Cirebon.1. dr. H. Asep Suandi, M.Epid, selaku direktur RSUD Majalengka1. Mohammad Sadli, SKM, M.MKes, selaku Ketua STIKes Cirebon.1. Awaludin Jahid Abdilah, S.Kp, selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon. 1. Arif Wibawa Rukmana, S.Kep, Ners, MPH, selaku pembimbing akademik.1. Yuyun Fitri Rayandini, S.Kep, Ners, selaku pembimbing klinik.1. Semua pihak yang telah membantu yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.Mudah-mudahan bantuan, bimbingan dan budi baik yang telah diberikan pada penulis mendapat balasan dengan limpahan berkat dan anugrah dari Allah SWT. Amin...

Majalengka, Januari 2013Penulis

DAFTAR ISI

Lembar PersetujuanLembar PengesahanAbstrak........................................................................................................................iKata Pengantar...........................................................................................................iiDaftar Isi....................................................................................................................iiiDaftar Tabel...............................................................................................................vDaftar Gambar...........................................................................................................viDaftar Lampiran.........................................................................................................vii1. PENDAHULUAN.......................................................................................11. Latar Belakang......................................................................................11. Ruang Lingkup.....................................................................................21. Tujuan Penulisan..................................................................................21. Metoda Penulisan.................................................................................31. TINJAUAN TEORITIS...............................................................................41. Konsep Dasar Ileus Obstruktif.............................................................40. Pengertian......................................................................................40. Etiologi..........................................................................................80. Tanda dan Gejala...........................................................................80. Patofisiologi...................................................................................100. Pemeriksaan Penunjang.................................................................110. Komplikasi....................................................................................120. Penatalaksanaan.............................................................................121. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia......................131. Asuhan Keperawatan Ileus Obstruktif..................................................140. Pengkajian.....................................................................................140. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul..........................150. Intervensi Keperawatan.................................................................161. TINJAUAN KASUS.................................................................................201. Pengkajian..........................................................................................201. Diagnosa Keperawatan.......................................................................321. Rencana Tindakan Keperawatan........................................................331. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan Perawatan..351. Evaluasi..............................................................................................441. PEMBAHASAN.......................................................................................461. SIMPULAN DAN SARAN......................................................................511. Simpulan.............................................................................................511. Saran...................................................................................................51Daftar Pustaka...........................................................................................................52Lampiran....................................................................................................................53

DAFTAR TABEL

NomorJudul TabelHalaman

3.1

3.2

3.3

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka

26

29

30

DAFTAR GAMBAR

NomorJudul GambarHalaman

2.1

3.1

3.2

3.3

Anatomi Sistem Pencernaan

Genogram

Distensi Abdomen pada Ileus Obstruktif

Foto Polos Abdomen

6

21

23

29

DAFTAR LAMPIRAN

NomorJudul LampiranHalaman

Lampiran 1

SAP Managemen Nyeri

69

BAB IPENDAHULUAN

1. Latar BelakangPada dasarnya, semua makhluk hidup harus memenuhi kebutuhan energinya dengan cara mengkonsumsi makanan. Makanan tersebut kemudian diuraikan dalam sistem pencernaan menjadi sumber energi, sebagai komponen penyusun sel dan jaringan tubuh, dan nutrisi yang membantu fungsi fisiologis tubuh. Pencernaan makanan merupakan proses mengubah makanan dari ukuran besar menjadi ukuran yang lebih kecil dan halus, serta memecah molekul makanan yang kompleks menjadi molekul yang sederhana dengan menggunakan enzim dan organ-organ pencernaan. Enzim ini dihasilkan oleh organ-organ pencernaan dan jenisnya tergantung dari bahan makanan yang akan dicerna oleh tubuh. Luasnya daerah permukaan saluran cerna dan fungsi digestifnya menunjukan betapa pentingnya makna pertukaran antara organisme manusia dengan lingkungannya. Kelainan inflamasi dan malabsorpsi akan mengganggukeutuhan fungsi traktus gastrointestinal. ( Dona L.Wong, 2008 )Obstruksi intestinal merupakan salah satu bentuk kelainan pada traktus digestivus dan menjadi kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 orang menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Sedangkan di Indonesia berdasarkan data Depkes RI tahun 2004 tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan. Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Obstruksi pada usus dapat disebabkan oleh faktor mekanik dan fungsional. Faktor mekanik diantaranya intususepsi, tumor dan neoplasma, stenosis, striktur, perlekatan (adhesi), hernia dan abses. Sedangkan faktor fungsional disebabkan oleh muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus (Brunner and Suddarth, 2002). Terdapat 4 gejala utama (cardinal sign) pada ileus obstruktif, yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi dan kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Dampak ileus obstruktif terhadap kebutuhan dasar manusia diantaranya kebutuhan oxigenasi, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan rasa aman, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan kebutuhan istirahat dan tidur. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi akibat ileus obstruksi, yaitu syok hipovolemik, perporasi, peritonitis, sepsis dan kematian. (Brunner and Suddarth, 2002)Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5%. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Sedangkan obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8%, jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala, dan 25% jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530%. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan. (Brunner and Suddarth, 2002)Berdasarkan uraian tersebut di atas penulis tertarik untuk menggambarkan asuhan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstrukstif yang dirawat di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

1. Ruang LingkupRuang lingkup penulisan karya tulis ilmiah ini adalah asuhan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif yang dirawat di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka, yang meliputi Pengkajian, analiasa data, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi dan catatan perkembangan.

1. Tujuan Penulisan1. Tujuan umumUntuk mendapatkan gambaran nyata mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan ileus obstrutif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.1. Tujuan khususAdapun tujuan khusus penulisan karya tulis ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata tentang :0. Pengkajian data yang menunjang masalah keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.0. Penyusunan diagnosa keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.0. Penyusunan rencana tindakan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.0. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.0. Pelaksanaan evaluasi keperawatan pada Nn.Y dengan ileus obstruktif di Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka.

1. Metode PenulisanPenulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriftif, yaitu suatu metode yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa dan menarik kesimpulan dari kasus yang diamati dengan apa adanya. Data-data yang diperlukan diperoleh dengan menggunakan teknik pengumpulan data yang meliputi :0. Studi kepustakaan yaitu usaha memperoleh data secara teori yang berhubungan dengan konsep penyakit dan asuhan keperawatan ileus obstruktif.0. Studi kasus secara langsung pada pasien serta berpartisipasi aktif dalam memberikan asuhan keperawatan.0. Wawancara dengan klien dan keluarga, petugas kesehatan yang mengetahui tentang keadaan pasien dan memvalidasi melalui stasus.0. Pemeriksaan fisik langsung pada pasien.

BAB IITINJAUAN TEORITIS

1. KONSEP DASAR PENYAKIT1. PengertianObstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional. (Tucker, 1998)Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa obstruksi usus adalah sumbatan total atau parsial yang menghalangi aliran normal melalui saluran pencernaan.

1. Anatomi dan Fisiologi1. Anatomi sistem pencernaan1. MulutMulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2 bagian :38. Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi, bibir dan pipi.38. Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah belakang bersambung dengan faring.b. FaringFaring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang belakang.c. Esofagus (kerongkongan)Panjangnya 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui thorak menembus diafragma masuk kedalam abdomen ke lambung.d. Gaster (lambung)Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian lambung, yaitu :1. Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah kiri osteum kardium biasanya berisi gas.1. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah notura minor.1. Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk spinkter pilorus.1. Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum kordi samapi pilorus.1. Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan sampai ke pilorus anterior.e. Usus halusUsus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya 6cm, merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi hasil pencernaan makanan.Usus halus terdiri dari :1. DuodenumDisebut juga usus 12 jari, panjangnya 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut papila vateri.1. Yeyunum Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa panjangnya 2-3 meter.1. IleumUsus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia panjangnya sekitar 4-5 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.f. Usus besar/interdinum mayorPanjangnya 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari makanan, tempat tinggal bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas 8 bagian:

1. Sekum.1. Kolon asenden.Terletak diabdomen sebelah kanan, membujur keatas dari ileum sampai kehati, panjangnya 13 cm.1. Appendiks (usus buntu)Sering disebut umbai cacing dengan panjang 6 cm.1. Kolon transversum.Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan panjang 28 cm.1. Kolon desenden.Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke bawah dengan panjangnya 25 cm.1. Kolon sigmoid.Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S" ujung bawah berhubungan dengan rektum.1. Rektum.Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus.1. Anus.Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan dunia luar.

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

1. Fisiologi sistem pencernaanUsus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan absorpsi bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994).Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 1994).Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994).Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung (Preice & Wilson, 1994). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2000)

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz, 2000)

1. EtiologiAdapun penyebab dari obstruksi usus dibagi menjadi dua bagian menurut jenis obstruksi usus, yaitu:1. Mekanis Yaitu terjadi obstruksi intramunal atau obstruksi munal dari tekanan pada usus, diantaranya : 1. Intususepsi1. Tumor dan neoplasma1. Stenosis1. Striktur1. Perlekatan (adhesi) 1. Hernia 1. Abses1. FungsionalYaitu akibat muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. (Brunner and Suddarth, 2002)

1. Tanda dan GejalaTerdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002) :66. Nyeri abdomen66. Muntah66. Distensi66. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).Gejala ileus obstruktif bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002) :66. Lokasi obstruksi66. Lamanya obstruksi66. Penyebabnya66. Ada atau tidaknya iskemia ususGejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. (Winslet, 2002)Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai. (Sabiston, 1995)Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut (dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif.Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunakan sebagai petanda (Winslet, 2002) :66. Mulainya terjadi iskemia66. Perforasi usus66. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksiHipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi. (Winslet, 2002)

1. Fatofisiologi

Perlengketan, intususepsi, volvulus, hernia dan tumor

Refluks inhibisi spingter Akumulasi gas dan cairan dalam lumen Klien rawat inap Terganggu bagian proksimal letak obstruksi

Spingter ani eksterna Distensi abdomen Reaksi hospitalisasi Tidak relaksasi

Refluks lama dalam Tekanan intra lumen meningkat CEMAS Kolon dan rektum

Konstipasi Iskemia dinding usus

Metabolisme anaerob glukosaKontraksi anuler pylorus Merangsang pengeluaran mediator kimia (histamin. Bradikinin dan prostaglandin) Ekspalasi isi lambung Merangsang reseptor nyeri Proliferasi bakteri yang ke usofagus Berlangsung cepat NYERI Pelepasan bakteri dan Gerakan isi lambung Toksin dari usus yang inpark Ke mulut Merangsang syaraf otonom Aktifasi norepineprinBakteri melespaskan Mual/muntah Syaraf simpatis terangsang mengaktifkan endotoksin dan merangsang RAS mengaktifkan kerja organ tubuh tubuh melepaskan zatPyrogen oleh leukosit REM menurun Intake kurang Klien terjaga Impuls disampaikan ke hipotalamus bagian termogulator melalui ductus toracicus NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN GANGGUAN POLA TIDUR HIPERTERMI

Kontraksi otot-otot abdomen ke diafragmaKehilangan H2O dan elektrolit Relaksasi otot-otot diafragma terganggu

Volume ECF menurun Ekspansi paru menurun

RESIKO KURANG VOLUME CAIRAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

1. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan radiologi1. Foto polos abdomenDengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas(air-fluid level)yang membentuk pola bagaikan tangga.1. Pemeriksaan radiologidengan Barium EnemaMempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidak hanya sebagai diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi.1. CTScan. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.1. USGPemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi.1. MRIWalaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.1. AngiografiAngiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi.1. Pemeriksaan laboratoriumLeukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolic. ( Brunner and Suddarth, 2002 )

1. Komplikasi1. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.1. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ intra abdomen.1. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.1. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma. (Brunner and Suddarth, 2001)

1. PenatalaksanaanDasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.1. ResusitasiDalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.1. FarmakologisPemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.1. OperatifOperasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi : Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah yang dilakukan pada obstruksi ileus :85. Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.85. Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.85. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.85. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Sabara, 2007)

1. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA0. Kebutuhan oxygenasiObstruksi usus mengakibatkan terjadinya distensi abdomen akibat adanya akumulasi cairan dan gas dalam lumen usus. Hal ini mengakibatkan terjadinya kontraksi otot-otot diafragma dan relaksasi otot-otot diafragma terganggu menyebabkan ekspansi paru menurun sehingga respirasi tidak efektif.1. Kebutuhan cairan dan elektrolitObstruksi usus mengakibatkan terjadinya penimbunan cairan intra lumen akibat peningkatan ekskresi cairan kedalam lumen usus. Hal ini merupakan penyebab kehilangan cairan dan elektrolit yang mengakibatkan terjadinya penurunan ekstra celluler fluid (ECF) sehingga terjadi hipovolemik. 1. Kebutuhan rasa nyamanNyeri abdomen terjadi akibat adanya distensi abdomen dan akibat kontraksi peristaltik kuat dinding usus melawan obstruksi. Jika obstruksi berlanjut dan terjadi iskemia/inflamasi/perporasi dapat terjadi pireksia.1. Kebutuhan nutrisiObstruksi usus mengakibatkan terjadinya gangguan terhadap proses digesti, ingesti dan absorbsi nutrient.1. Kebutuhan eliminasiObstuksi usus mengakibatkan motilitas usus menurun, menyebabkan refluk inhibisi spingter tergangga mengakibatkan terjadinya kegagalan buang air besar (BAB).

1. Kebutuhan istirahat dan tidurKarena pada penderita ileus obstruktif akibat dari distensi abdomen dan adanya nyeri yang intermiten maka istirahat klien kurang atau terganggu.1. Kebutuhan Rasa AmanRasa aman akan terganggu karena keterbatasan kognitif mengenai penyakit dan berhubungan dengan prosedur tindakan sehingga timbul cemas.

1. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian94. IdentitasBiodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup.94. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utamaKeluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang dan kaku.1. Riwayat kesehatan sekarangMengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus- menerus (menetap).R : Di daerah mana gejala dirasakanS : Keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.T: Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.1. Riwayat kesehatan keluargaApakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.94. Pemeriksaan fisik1. Sistem pernafasanPeningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal1. Sistem kardiovaskulerTakikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)1. Sistem persarafanTidak ada gangguan pada sistem persyarafan1. Sistem perkemihanRetensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok hipovolemik1. Sistem pencernaanDistensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada, ketidakmampuan defekasi dan flatus.1. Sistem muskuloskeletalKelelahan, kesulitan ambulansi1. Sistem integumenTurgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)1. Sistem endokrinTidak ada gangguan pada sistem endokrin1. Sistem reproduksiTidak ada gangguan pada sistem reproduksi

1. Diagnosa Keperawatan yang mungkin munculAdapun diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut : (Doenges, M.E. 2001 dan Wong D.L)1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus.1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi.1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen 1. Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus.1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

1. Intervensi keperawatan1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus Tujuan :1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi.Kriteria hasil :0. Tanda vital normal (N:70-80 x/menit, S: 36-37 C, TD : 110/70 -120/80 mmHg) 0. Intake dan output cairan seimbang 0. Turgor kulit elastic0. Mukosa lembab0. Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).Intervensi :IntervensiRasional

1. Kaji kebutuhan cairan pasien1. Observasi tanda-tanda vital

1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok

1. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Monitor intake dan output secara ketat1. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit

1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien.1. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan.1. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok.1. Menilai fungsi usus

1. Menilai keseimbangan cairan

1. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit1. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta kerjasama antara perawat-pasien-keluarga.

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi. Tujuan : 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi teratasi.Kriteria hasil : 0. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. 0. Berat badan stabil. 0. Pasien tidak mengalami mual muntah.Intervensi :IntervensiRasional

1. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna makanan, mis : status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepas.1. Auskultasi bising usus; palpasi abdomen; catat pasase flatus.1. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C.

1. Observasi terhadap terjadinya diare; makanan bau busuk dan berminyak.

1. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi: Antimetik, mis: proklorperazin (Compazine). Antasida dan inhibitor histamin, mis: simetidin (tagamet).1. Mempengaruhi pilihan intervensi.

1. Menentukan kembalinya peristaltik ( biasanya dalam 2-4 hari ).1. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet. Protein/vitamin C adalah kontributor utuma untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah fator dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi.1. Sindrom malabsorbsi dapat terjadi setelah pembedahan usus halus, memerlukan evaluasi lanjut dan perubahan diet, mis: diet rendah serat.1. Mencegah muntah. Menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasi.

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen Tujuan : 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas menjadi efektifKriteria hasil : 1. Pasien memiliki pola pernafasan: irama vesikuler, frekuensi: 18-20x/menitIntervensi :IntervensiRasional

1. Observasi TTV: P, TD, N,S

1. Kaji status pernafasan: pola, frekuensi, kedalaman

1. Kaji bising usus pasien

1. Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat1. Observasi adanya tanda-tanda hipoksia jaringan perifer: cianosis

1. Monitor hasil AGD

1. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyebab terjadinya distensi abdomen yang dialami oleh pasien1. Laksanakan program medic pemberian terapi oksigen1. Perubahan pada pola nafas akibat adanya distensi abdomen dapat mempengaruhi peningkatan hasil TTV.1. Adanya distensi pada abdomen dapat menyebabkan perubahan pola nafas.1. Berkurangnya/hilangnya bising usus menyebabkan terjadi distensi abdomen sehingga mempengaruhi pola nafas.1. Mengurangi penekanan pada paru akibat distensi abdomen.1. Perubahan pola nafas akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan oksigenasi perifer terganggu yang dimanifestasikan dengan adanya cianosis. 1. Mendeteksi adanya asidosis respiratorik.1. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama dengan keluarga pasien.

1. Memenuhi kebutuhan oksigenasi pasien

1. Gangguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus. Tujuan : 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola eliminasi kembali normal.Kriteria hasil : 1. Pola eliminasi BAB normal: 1x/hari, dengan konsistensi lembek, BU normal : 5-35 x/menit, tidak ada distensi abdomen.Intervensi :

IntervensiRasional

1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces

1. Auskultasi bising usus

1. Kaji adanya flatus

1. Kaji adanya distensi abdomen

1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB

1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)1. Mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal.1. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus.1. Adanya flatus menunjukan perbaikan fungsi usus.1. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akumulasi gas di dalam lumen usus sehingga terjadi distensi abdomen.1. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta untuk meningkatkan kerjasana antara perawat-pasien dan keluarga.1. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi

1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomenTujuan : 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa nyeri teratasi atau terkontrolKriteria hasil : 1. Pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan; menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan rileks.

Intervensi :IntervensiRasional

1. Observasi TTV: N, TD, HR, P tiap shif

1. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler

1. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan tehnik pengalihan saat merasa nyeri hebat.1. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV.1. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri.1. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 1. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri1. Mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.

1. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri

1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : 1. Kecemasan teratasi.Kriteria hasil : 1. Pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini dan mendemonstrasikan keterampilan koping positif.Intervensi :IntervensiRasional

1. Observasi adanya peningkatan kecemasan: wajah tegang, gelisah

1. Kaji adanya rasa cemas yang dirasakan pasien1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan sehubungan dengan keadaan penyakit pasien1. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa takut atau kecemasan yang dirasakan1. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres.

1. Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat untuk memberikan support kepada pasien1. Rasa cemas yang dirasakan pasien dapat terlihat dalam ekspresi wajah dan tingkah laku.1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien.1. Dengan mengetahui tindakan yang akan dilakukan akan mengurangi tingkat kecemasan pasien dan meningkatkan kerjasama 1. Dengan mengungkapkan kecemasan akan mengurangi rasa takut/cemas pasien 1. Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat mengurangi stress pasien berhadapan dengan penyakitnya 1. Support system dapat mengurani rasa cemas dan menguatkan pasien dalam memerima keadaan sakitnya.

BAB IIITINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIANWaktu: 28/12/2012Tempat: Ruang Nusa Indah

1. IDENTITAS PASIENNama: Nn. YUmur: 15 TahunJenis Kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: Sunda/IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: PelajarPendidikan: SMPAlamat: Desa Silihwangi Kab. MajalengkaTanggal Masuk Rumah Sakit: 26/12/2012Cara Masuk Rumah Sakit: Masuk melalui UGDDiagnosa Medis: Illeus Obstruktif PartialAlasan dirawat: Perut nyeri, kembung, muntah , tidak bisa buang air besar dan flatusKeluhan Utama: Nyeri perutUpaya yang telah dilakukan: Langsung di bawa ke UGD Rumah Sakit Umum Daerah MajalengkaTerapi/Operasi yang pernah dilakukan: IVFD RL 15 tetes/menitCefatoxim 2 x 1 gr, per IVRanitidin 2 x 1 ampul, per IVMetronidazol 3 x 500 mg, per IVKetorolac 2 x 1 ampul, per IVDulcolak supp 0-0-1, per rectal

1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)1. Riwayat Penyakit SekarangNn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka dengan keluhan mendadak nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari perut sekitar pusar (supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, tidak bisa buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah jika tidur terlentang atau dalam posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi setengah duduk (semi fowler).1. Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan sebelumnya. 1. Riwayat Penyakit Keluarga Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Tinggal satu rumah : Klien : Meninggal

1. Keadaan Kesehatan LingkunganMenurut klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah menggunakan septik tank. 1. Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif.

1. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Penampilan : Klien tampak meringis kesakitanKesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)1. Tanda-tanda Vital:Suhu: 36,7 o CNadi: 84 x/menitTekanan Darah: 100/70 mmHgRespirasi: 24 x/menit1. Pengkajian1. Pemeriksaan Fisik1. Sistem Pengindaran1. PenglihatanKonjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.1. PenciumanFungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.1. PendengaranTidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.1. Pengecapan/PerasaFungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.1. PerabaKlien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.1. Sistem PernafasanMukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.1. Sistem PencernaanKeadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, terpasang NGT, cairan NGT hijau 400 cc, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada parut, nyeri tekan (+) pada area supra umbilikus, bising usus 3 x / menit, perut kembung (distensi), tidak bisa BAB dan flatus, muntah 2 kali.

Gambar 3.2 Distensi Abdomen pada Illeus Obstruktif

1. Sistem KardiovaskulerTidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 6 midklavikula sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.1. Sistem UrinariaTidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang cateter.1. Sistem EndokrinPada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.

1. Sistem Muskuloskeletal1. Ekstremitas AtasKedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.1. Ekstremitas BawahKedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.Kekuatan otot :5555Keterangan :Skala 0: Paralisis beratSkala 1: Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikitSkala 2: Gerakan otot penuh menentang gravitasiSkala 3: Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasiSkala 4: (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekananSkala 5: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh1. Sistem ReproduksiPertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun (kelas 6 SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid (dismenorhoe). 1. Sistem IntegumenWarna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan bersih.1. Sistem PersyarafanOrientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. 1. Nervus I (Olfaktorius)Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.

1. Nerfus II (Optikus)Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm.1. Nerfus III (Oculomotorius)Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.1. Nerfus IV (Tochlearis)Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.1. Nerfus V (Trigeminus)Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan mengunyah baik.1. Nerfus VI (Abdusen)Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.1. Nerfus VII (Facialis)Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.1. Nerfus VIII (Aksutikus)Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang.1. Nerfus IX (Glosofaringeal)Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit.1. Nerfus X (Vagus)Reflek menelan baik.1. Nerfus XI (Asesorius)Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat menggerakkan bahunya.1. Nerfus XII (Hipoglosus)Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.1. Pola Aktifitas Sehari-hari1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup SehatKlien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-obatan.

1. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme

NOKEBUTUHANSEBELUM SAKITSETELAH SAKIT

1

NUTRISI1. BB/TB1. Diet1. Frekuensi1. Porsi makan 1. Makanan yang menimbulkan alergi1. Makanan yang disukai43 kg/158 cmNasi, lauk pauk, sayur3 kali/hari1 piringtidak adaMie instan & baso43 kg/158cmPuasa---

-

2

CAIRAN1. Intake1. OralJenisJumlah1. Intra venaJenisjumlah1. Out put1. Urine1. Keringat, dll1. Cairan NGT

Air putih1500-2000cc/hari

--

1200 cc/hari 800 cc/hari-

Puasa-

Asering 2000 cc/hari

900 cc/hari - 400cc/hari

1. Pola EliminasiSudah 3 hari di RS Klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK melalui catheter, warna urin kekuningan, jumlah 900 cc/24 jam. Di rumah sakit klien menggunakan obat untuk merangsang BAB/pencahar (dulcolax supp, per rectal).1. Pola Aktifitas dan LatihanDi RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien mengatakan badanya terasa lemas, klien tampak lemah. Di rumah klien sekolah dari jam 6.00 sampai dengan jam 14.00 dan langsung pulang ke rumah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (-).Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di RS klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 05.00. Gangguan tidur (-).Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan lari pagi bersama teman-temannya. Apabila mempunyai waktu luang, klien sering bepergian dengan teman-temannya. Klien merasa lebih santai ketika menggunakan waktu luangnya.1. Pola Kognitif dan PerseptualKlien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa manis, asam, asin, dan pahit.Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter dan perawat, klien dapat mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah akibat adanya sumbatan pada ususnya, klien berharap proses penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui tindakan pembedahan. 1. Persepsi dan Konsep DiriKlien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan menganggapnya sebagai sesuatu yang harus dijalani. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut :1. Body image / gambaran diriKlien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya meskipun belum bisa buang air besar. 1. Ideal diriKlien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya dan kembali sekolah. 1. Harga diriSejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.1. Identitas diriKlien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian.1. Peran diriKlien adalah seorang siswa SMP dan merasa dengan kondisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya1. Pola Hubungan dan PeranKlien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Orang tuanya telah berpisah, klien tinggal bersama ibunya. Klien merasa lebih dekat dengan neneknya. Selama dirawat klien merasa bosan karena tidak dapat bertemu dengan teman-temannya. Klien lebih sering ditemani neneknya dan menurut neneknya klien tampak senang sekali ketika teman-teman sekolahnya datang menjenguk. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.1. Pola Reproduksi SeksualKlien merasa sebagai seorang perempuan dan telah mengalami haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus haid 28 hari, klien merasa tertarik pada lawan jenis dan sudah mempunyai teman dekat seorang lelaki teman sekolahnya.1. Pola Penanggulangan StressKlien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Walaupun kadang menangis ketika menghadapi beban stress yang berat. Klien juga sering meminta bantuan dari teman dekatnya atau orang tuanya terutama neneknya.1. Pola Tata Nilai dan KepercayaanDi lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 1. Personal HigieneDi Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga.1. KetergantunganKlien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya.1. Aspek PsikologisKlien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu.1. Aspek Sosial/InteraksiHubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

1. Aspek SpiritualKlien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

1. DIAGNOSTIC TEST1. Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

TanggalJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALANALISA

27/12/2012HB12,412-18Normal

Leukosit78004000-10.000Normal

LED400-20Tinggi

SGOT20s/d 29Normal

SGPT18s/d 29Normal

Natrium137135-145Normal

Kalium4,23,5-5,5Normal

1. Radiologi:

Gambar 3.3 Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012

Kesan : Terdapat distribusi gas pada lambung, usus halus, colon sigmoid dan rectum.

1. TERAPI:

Tabel 3.3 Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah

No.Nama ObatDosisJamCara PemberiaanSediaan

1IVFD : Asering30 tts/menitIntravenaFlabot

2Cefotaksim2 x 1 gr12 - 24IntravenaFlakon

3Ranitidin2 x 112 - 24IntravenaAmpul

4Ketorolac2 x 112 - 24IntravenaAmpul

5Alinamin F2 x 112 - 24IntravenaAmpul

6Metronidazol3 x 500 mg12-20-04IntravenaBotol

7Dulcolac supp2 x 112 - 24Per rectalTablet supp

1. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATAETIOLOGIMASALAH

1. Data subjektif1. Klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen1. Data objektif1. Klien tampak kesakitan1. Ekspresi wajah meringis1. Skala nyeri 7 (1-10)1. Distensi abdomen1. Peristaltik usus 3 kali/menit

Obstruksi usus

Peristaltik usus menurun

Akumulasi cairan dan gas

Distensi abdomen

Rangsangan nyeri ditangkap oleh reseptor nyeri

Rangsangan nyeri sampai ke serabut syaraf nyeri

Sampai ke dorsal horn prostaglandin

Melalui traktus spinotalamikus antero lateralis

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri abdomen dipersepsikanNyeri abdomen

DATAETIOLOGIMASALAH

1. Data subjektif1. Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus1. Data objektif1. Distensi abdomen1. Peristaltik usus 3 kali/menitObstruksi usus

Peristaltik usus menurun

Refluk inhibisi spingter terganggu

Spingter ani ekterna tidak relaksasi

Refluk lama dalam colon dan rektum

Konstipasi

Gangguan pola eliminasi Konstipasi

1. Data subjektif1. Klien mengeluh badan lemas dan muntah 2 kali1. Data objektif1. Klien tampak lemah1. Distensi abdomen1. Cairan NGT hijau jumlah 400 ccObstruksi usus

Peristaltik usus menurun

Peningkatan ekskresi cairan kedalam lumen usus

Penimbunan cairan intra lumen

Kehilangan H2O dan elektrolit

Volume ECF menurun

Resiko hipovolemik

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

DATAETIOLOGIMASALAH

1. Data subjektif1. Klien mengeluh badan lemes, kilen puasa1. Data objektif1. Klien tampak lemah1. Bising usus 3x/menit1. Distensi abdomenObstruksi usus

Peristaltik usus menurun

Akumulasi cairan dan gas

Distensi abdomen

Gangguan absorbsi nutrisi

Resiko perubahan nutisi kurang dari kebutuhanResiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen1. Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absobsi nutrisi.

1. 20

1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONALPARAF

28/12/2012

Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan :1. Data subjektif1. Klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilikus1. Data objektif1. Klien tampak kesakitan1. Ekspresi wajah meringis1. Skala nyeri 7 (1-10)1. Distensi abdomen1. Peristaltik usus 3 kali/menitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil :1. Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang.1. Skala nyeri 0 (1-10)1. Klien dapat rileks.1. Klien mampu mendemonstrasikan keterampilan relaksasi 1. TTV dalam batas normal1. Observasi TTV tiap shif

1. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen

1. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler

1. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV.1. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri.1. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 1. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

1. Analgetik dapat mengurangi rasa nyerisujana

28/12/2012

Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan :1. Data subjektif1. Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus1. Data objektif1. Distensi abdomen (+)1. Peristaltik usus 3 kali/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam konstipasi klien teratasi, dengan kriteria hasil :1. Pola BAB dalam batas normal1. konsistensi lembek1. BU normal : 6-12 x/menit1. tidak ada distensi abdomen.

1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces

1. Auskultasi bising usus

1. Kaji adanya flatus

1. Kaji adanya distensi abdomen

1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)1. Mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal.1. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus.1. Adanya flatus menunjukan perbaikan fungsi usus.1. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akumulasi gas di dalam lumen usus sehingga terjadi distensi abdomen.1. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta untuk meningkatkan kerjasana antara perawat-pasien dan keluarga.1. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasiAndy K

28/12/2012

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan :1. Data subjektif1. Klien mengeluh badan lemas dan muntah 1. Data objektif1. Klien tampak lemah1. Distensi abdomen (+)1. Cairan NGT Hijau, jumlah 400 ccSetelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami kekurangan volume cairan dan elektrolit, dengan kriteria hasil :0. TTV dalam batas normal 0. Intake dan output cairan seimbang 0. Turgor kulit elastic0. Mukosa lembab0. Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).1. Kaji kebutuhan cairan pasien

1. Observasi tanda-tanda vital

1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok

1. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Monitor intake dan output secara ketat1. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena.1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien.1. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan.1. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok.1. Menilai fungsi usus

1. Menilai keseimbangan cairan

1. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit1. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta kerjasama antara perawat-pasien-keluarga. 1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.Aan N

28/12/2012Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan :1. Data subjektif1. Klien mengeluh badan lemes, klien puasa1. Data objektif1. Klien tampak lemah1. Bising usus 3x/menit1. Distensi abdomenSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dengan kriteria :1. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi1. Berat badan stabil1. Bising usus 6-12 kali/menit1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Auskultasi bising usus.

1. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai1. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.1. Mengidentifikasi kebutuhan

1. Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali.1. Menurunkan insiden kram abdomen dan mual.

1. Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metabolismeRini

1. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANTGLJAMNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

28/12/2012

14.00 WIB

20.00 WIBDX 11. Mengobservasi TTV tiap shif

1. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 1. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik1. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7oc, Nadi 84 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit.1. Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri melilit, skala nyeri 7 (1-10), klien tampak meringis. 1. Klien merasa lebih nyaman dalam posisi semi fowler1. Klien merasa lebih rilek setelah dilakukan teknik relaksasi.1. Memberikan obat analgetik injeksi, ketorolak 1 ampul iv

Ade S

Jajang

28/12/2012

15.00 WIB

DX 21. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 1. Mengkaji adanya flatus1. Mengkaji adanya distensi abdomen1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)1. Klien belum BAB

1. Bising usus 3 x/menit

1. Klien belum flatus1. Distensi abdomen berkurang1. Klien dan keluarga dapat memahami penyebab terjadinya gangguan BAB, keluarga dan klien kooperatip.1. Memberikan dulcolax supp 1 tablet per rektal.

Iis Indra Y

TGLJAMNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

28/12/2012

16.00 WIBDX 31. Mengkaji kebutuhan cairan pasien

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

1. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Memonitor intake dan output secara ketat

1. memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena.1. Klien dipuasakan, muntah 2 kali, terpasang NGT cairan warna hijau, jumlah 400 cc1. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 oC, Nadi 84 x/menit, Respirasi 24 x/menit1. Kesadaran komposmentis, GCS 15, Turgor kulit baik.1. Peristaltik 3 kali/menit1. Terasang infus asering 30 tetes/menit, output urine 300 cc pada urine bag1. Hasil laboratorium : Na 137, K 4,2

1. Klien dan keluarga mengerti tentang tindakan yang dilakukan, klien dan keluarga kooperatif.1. Terpasang infus asering 30 tetes/menitDeasy A

28/12/201216.30 WIBDX 41. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.

1. Klien puasa, berat badan 43 kg1. Bising usus 3 kali/menitDewi N

1. CATATAN PERKEMBANGANTGLJAMNO. DX KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGANPARAF

28/12/2012

14.00

15.00

16.00

16.30DX 1

DX 2

DX 3

DX 4Subyektif :1. Klien masih mengeluh nyeri perut melilit dari supra umbilikus menyebar keatas.Obyektif : 1. Klien tampak meringis, Skala nyeri 7 (1-10), TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24 x/menit Suhu 36,7 oCAnalisa :1. Masalah belum teratasiPlanning :1. Observasi TTV tiap shif1. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 1. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetikImplementasi :1. Mengobservasi TTV tiap shif1. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa lebih nyaman dalam posisi tidur semifowler1. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetikRespon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul ivEvaluasi :1. Klien masih mengeluh nyeri1. Lanjutkan intervensi

Subyektif : 1. Klien mengatakan belum BAB, flatus (-)

Obyektif : 1. Distensi abdomen berkurang, peristaltik 3 x/menitAnalisa : 1. Masalah belum teratasiPlanning :1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 1. Auskultasi bising usus 1. Kaji adanya flatus1. Kaji adanya distensi abdomen1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)Implementasi :1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces Respon : Belum BAB1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus Respon : Bising usus 3x/menit1. Mengkaji adanya flatusRespon : Flatus (-)1. Mengkaji adanya distensi abdomenRespon : Distensi abdomen berkurang1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectalEvaluasi :1. Klien belum BAB1. Lanjutkan intervensi !

Subyektif : 1. Klien mengatakan badan masih lemes, tidak muntahObyektif :1. Turgor baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/menit, R 24 x/menit, Suhu 36,7 oC, cairan NGT 400 ccAnalisa : 1. Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien1. Observasi tanda-tanda vital1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Monitor intake dan output secara ketat1. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravenaImplementasi :1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien1. Mengobservasi tanda-tanda vital1. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jamRespon : Peristaltik usus 3 x/menit1. Memonitor intake dan output secara ketat1. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravenaRespon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menitEvaluasi :1. Klien tampak lemes, klien puasa1. Lanjutkan intervensi

Subyektif :1. Klien mengatakan badan lemes, puasa.Obyektif :1. Klien tampak lemah, bising usus 3 x/menit, distensi abdomen (+), BB 43 kgAnalisa1. Masalah belum teratasiPlaning1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Auskultasi bising usus.1. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai1. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.Implementasi :1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.Evaluasi1. Klien tampak lemah, klien puasa1. Lanjutkan intervensiEni R

Jaja S

Sri H

Engkus K

29/12/2012

14.00

15.00

16.00

16.30

DX 1

DX 2

DX 3

DX 4Subyektif : 1. Klien mengatakan nyeri perut berkurangObyektif : 1. Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menitAnalisa : 1. Masalah belum teratasi Planning :1. Observasi TTV tiap shif1. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 1. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetikImplementasi :1. Mengobservasi TTV tiap shif1. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler Respon : Klien merasa nyaman dalam posisi tidur semifowler1. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetikRespon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul ivEvaluasi :1. Klien masih mengeluh nyeri1. Lanjutkan intervensi !

Subyektif : 1. Klien mengatakan belum BAB, flatus (+)Obyektif : 1. Distensi abdomen (-), peristaltik 6 x/menitAnalisa : 1. Masalah belum teratasiPlanning :1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 1. Auskultasi bising usus 1. Kaji adanya flatus1. Kaji adanya distensi abdomen1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)Implementasi :1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 1. Respon : Belum BAB1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 1. Respon : Bising usus 6x/menit1. Mengkaji adanya flatus1. Respon : Flatus (+)1. Mengkaji adanya distensi abdomen1. Respon : Distensi abdomen (-)1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB1. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)1. Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectalEvaluasi :1. Klien belum BAB1. Lanjutkan intervensi !

Subyektif : 1. Klien mengatakan badan masih lemes, puasa, tidak muntahObyektif :1. Terpasang NGT, cairan jernih jumlah 100 cc, turgor baik, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oCAnalisa : 1. Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji kebutuhan cairan pasien1. Observasi tanda-tanda vital1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Monitor intake dan output secara ketat1. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravenaImplementasi :1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien1. Mengobservasi tanda-tanda vital1. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jamRespon : Peristaltik usus 6 x/menit1. Memonitor intake dan output secara ketatRespon : Klien dicoba minum, Urin jernih jumlah 300 cc1. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravenaRespon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menitEvaluasi : 1. Klien masih tampak lemah, puasa, NGT terpasang1. Lanjutkan intervensi.

Subyektif :1. Klien mengatakan badan lemes, sudah dicoba minumObyektif :1. Klien masih tampak lemah, bising usus 6 x/menit, distensi abdomen (-), BB 43 kgAnalisa1. Masalah belum teratasiPlaning1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Auskultasi bising usus.1. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai1. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.Implementasi :1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus1. Memulai dengan nutrisi cairan perlahan peroral Respon : klien tidak muntahEvaluasi1. Klien masih tampak lemah1. Lanjutkan intervensi

Andy K

Aan N

Sujana

Rini A

1. EVALUASITGLJAMNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

30/12/201214.00DX 1Subyektif : 1. Klien mengatakan nyeri sangat berkurangObyektif : 1. Klien tampak rileks, Skala nyeri 2 (1-10), TD 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menitAnalisa : 1. Masalah belum teratasi Planning :1. Lanjutkan intervensi :1. Observasi TTV tiap shif1. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen1. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 1. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 1. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetikJaja S

15.00DX 2Subyektif : 1. Klien mengatakan sudah BAB jam 6.00 WIB, konsistensi lembek, warna kekuningan.Obyektif : 1. Distensi abdomen (-), peristaltik usus 9 x/menitAnalisa : 1. Masalah teratasiPlanning :1. Intervensi hentikan

Jajang

TGLJAMNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

30/12/201216.00

16.30

DX 3

DX 4Subyektif : 1. Klien mengatakan badan masih lemes, sudah di coba minum air putih dan susu.Obyektif :1. Turgor baik, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC, masih terpasang NGT di klem.Analisa : 1. Masalah belum teratasi Planning : 1. Lanjutkan intervensi :1. Kaji kebutuhan cairan pasien1. Observasi tanda-tanda vital1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok1. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam1. Monitor intake dan output secara ketat1. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.1. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena

Subyektif :1. Klien mengatakan badan masih lemesObyektif :1. Klien masih tampak lemah, bising usus 9 x/menit, BB 43 kgAnalisa1. Masalah belum teratasiPlaning1. Lanjutkan intervensi1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama1. Auskultasi bising usus.1. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai1. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikanSri H

Iis Indra Y

BAB IVPEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Nn.y dengan gangguan sistem Pencernaan : Ileus Obstruktif Partial di Ruang Nusa Indah Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka pada tanggal 28 30 Desember 2012, penulis memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda dengan teori yang telah didapat. Proses keperawatan tersebut meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi, walaupun demikian terdapat beberapa kesenjangan yang ditemukan antara teori dengan praktek, yaitu :1. PengkajianPengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien baik dari klien, keluarga maupun catatan keperawatan berupa data obyektif dan data subyektif untuk menentukan prioritas masalah dalam asuhan keperawatan.Tahap pengkajian ini, penulis tidak menemukan kesulitan, klien dan keluarga cukup kooperatif sehingga membantu penulis dalam mengumpulkan data. Dalam kasus ini penulis tidak menemukan beberapa perbedaan yang mencolok antara yang tertulis pada teori dengan kasus di rumah sakit.

1. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan merupakan masalah keperawatan yang disusun berdasarkan data-data yang didapatkan selama pengkajian untuk selanjutnya dianalisa menjadi suatu diagnosa keperawatan.615. Diagnosa keperawatan pada teori 1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus yang ditandai dengan adanya mual, muntah, demam dan diaforesis.1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi.1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen 1. Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus.1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.621. Diagnosa keperawatan pada kasus 1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc.1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.625. Diagnosa keperawatan yang ditemukan sama pada teori dan kasus 1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.627. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus tetapi pada teori tidak ada1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc.1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.629. Diagnosa keperawatan pada teori ada tetapi pada kasus tidak ada1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat dan ketidakefektifan penyerapan usus halus yang ditandai dengan adanya mual, muntah, demam dan diaforesis.1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi.1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen 1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.Berdasarkan data dari hasil pengkajian, terdapat beberapa diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada kasus walaupun pada teori ada, hal dapat dijelaskan sebagai berikut :1. Kekurangan volume cairan dan elektrolitData yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah adanya rasa haus, penurunan turgor kulit, membran mukosa/kulit kering, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan status mental, konsentrasi urine meningkat, temperatur tubuh meningkat, kehilangan berat badan secara tiba-tiba, penurunan urine output, hematokrit meningkat, kelemahan. (Nanda Nic Noc, 2005)Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien mengeluh badan lemes, klien tampak lemah, turgor baik, TD 100/70, nadi 84 x/menit, suhu 36,7oc, respirasi 24 x/menit, hasil laboratorium : Na 137, K 4,2 (normal), klien puasa, muntah 2 kali, Terpasang NGT untuk dekompresi.Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian, maka diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan dan elektrolit pada kasus ini baru merupakan masalah yang mengancam atau resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit.1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhData yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah penurunan berat badan 20 % atau lebih, membran mukosa dan konjungtiva pucat, kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah, luka, inflamasi pada rongga mulut, adanya perubahan sensasi rasa, kehilangan berat badan dengan makanan cukup, nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi, kurang berminat terhadap makanan, suara usus hiperaktif. (Nanda Nic Noc, 2005)Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien puasa, tidak terjadi penurunan berat badan.Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian, maka diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada kasus ini baru merupakan masalah yang mengancam atau resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah dyspnea, nafas pendek, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan pertukaran udara per menit, menggunakan otot pernafasan tambahan, orthopnea, pernafasan pursed-lip, tahap ekspirasi berlangsung sangat lama, penurunan kapasitas vital, respirasi: < 11 24 x /menit. (Nanda Nic Noc, 2005)Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah frekuensi napas 24 x/menit, pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercosta (-),tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini, maka diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen tidak dapat diangkat menjadi masalah keperawatan.1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.Data yang diperlukan untuk mengangkat diagnosa keperawatan ini menjadi masalah yang aktual adalah Insomnia, kontak mata kurang, kurang istirahat, berfokus pada diri sendiri, iritabilitas, takut, nyeri perut, penurunan TD dan denyut nadi, diare, mual, kelelahan, gangguan tidur, gemetar, anoreksia, mulut kering, peningkatan TD, denyut nadi, RR, kesulitan bernafas, bingung, bloking dalam pembicaraan, sulit berkonsentrasi. (Nanda Nic Noc, 2005)Data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini adalah klien dan keluarga kooperatif, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada gangguan tidur, kebutuhan tidur terpenuhi, klien dapat menerima keadaan dirinya. Berdasarkan data yang ditemukan hasil pengkajian pada kasus ini, maka diagnosa kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan tidak dapat diangkat menjadi masalah keperawatan.

1. IntervensiPenulis menyusun intervensi sesuai dengan prioritas masalalah keperawatan yang telah disusun dari aktual kepotensial, yaitu :1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemas dan muntah, klien tampak lemah, distensi abdomen, cairan NGT hijau, jumlah 400 cc.1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluh badan lemes, klien puasa, klien tampak lemah, bising usus 3x/menit, distensi abdomen.

1. ImplementasiPenulis tidak mendapat hambatan dalam melakukan implementasi, hal ini disebabkan klien dan keluarga cukup kooperatif, implementasi yang penulis lakukan sesuai dengan intervensi yang sudah penulis susun.

1. Evaluasi Dari hasil intervensi terhadap ke 4 diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini, yaitu :1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilicus, klien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (1-10), distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Ganguan pola eliminasi : konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus, distensi abdomen, peristaltik usus 3 kali/menit.1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakef