Asuhan Keperawatan pada Klien Sindrom Nefrotik A. Konsep Sindrom Nefrotik 1. Pengertian Sindrom Nefrotik SindromNeIrotikadalahpenyakitdengangejalaedema, proteinuria,hipoalbunemiadanhiperkolesterolemia(Rusepno,H,dkk. 2000, 832). SindromNeIrotikadalahstatusklinisyangditandaidengan peningkatanpermeabilitasmembranglomerulusterhadapprotein,yang mengakibatkankehilanganproteinurinarisyangmassiI (Donna L.Wong, 2004). SindromNeIrotikmerupakankumpulangejalayangdisebabkan olehinjuriglomerularyangterjadipadaanakdengankarakteristik; proteinuria,hipoproteinuria,hipoalbuminemia,hiperlipidemia,danedema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001). SindromneIrotikmerupakansekumpulangejalayangterdiridari proteinuriamasiI(lebihdari50mg/kgBB/24jam),hipoalbuminemia (kurangdari2,5gram/100ml)yangdisertaiatautidakdisertaidengan edema dan hiperkolesterolemia. (RauI, 2002). 2. Etiologi Sindrom Nefrotik Sebabpastibelumjelas.Saatinidianggapsebagaisuatupenyakit autoimun. Secara umum etiologi dibagi menjadi : a. Sindrom neIrotik bawaan. Gejala khas adalah edema pada masa neonatus. b. Sindrom neIrotik sekunder Penyebabnyaadalahmalaria,lupuseritematousdiseminata,GNAdan GNK, bahan kimia dan amiloidosis. c. Sindrom neIrotikidiopatik d. Sklerosis glomerulus. 3. Insiden Sindrom Nefrotik a. nsidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. b. MortalitasdanprognosisanakdengansindromneIrotikbervariasi berdasarkanetiologi,berat,luaskerusakanginjal,usiaanak,kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan c. Sindrom neIrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun d. SindromneIrotikperubahanminimal(SNPM)menacakup6090 dari semua kasus sindrom neIrotik pada anak e. AngkamortalitasdariSNPMtelahmenurundari50menjadi5 dengan majunya terapi dan pemberian steroid. I. BayidengansindromneIrotiktipeIinlandiaadalahcalonuntuk neIrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002) 4. Patofisiologi Sindrom Nefrotik Adanyapeningkatanpermiabilitasglomerulusmengakibatkan proteinuriamasiIsehinggaterjadihipoproteinemia.Akibatnyatekanan onkotikplasmamenurunkareanadanyapergeserancairandari intravaskuler ke intestisial. Volumeplasma,curahjantungdankecepatanIiltrasiglomerulus berkurangmengakibatkanretensinatrium.Kadaralbuminplasmayang sudahmerangsangsintesaproteindihati,disertaipeningkatansintesa lipid, lipoprotein dan trigliserida. a. Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat padahilangnyaproteinplasmadankemudianakan terjadiproteinuria. Lanjutandariproteinuriamenyebabkanhipoalbuminemia.Dengan menurunnyaalbumin,tekananosmotikplasmamenurunsehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebutmenjadikanvolumecairanintravaskulerberkurang,sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi. b. Menurunnya alirandarahke renal,ginjal akanmelakukan kompensasi denganmerangsangproduksireninangiotensindanpeningkatan sekresiantidiuretikhormon(ADH)dansekresialdosteronyang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema. c. Terjadipeningkatankolesteroldantrigliseridaserumakibatdari peningkatanstimulasiproduksilipoproteinkarenapenurunanplasma albumin B. Gejala Klinis Sindrom Nefrotik - Edema, sembab pada kelopak mata Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringansampaiberat(anasarka).Edemabiasanyalunakdancekungbila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah. - Rentan terhadap inIeksi sekunder - Hematuria, azotemeia, hipertensi ringan - Kadang-kadang sesak karena ascites - Produksi urine berkurang - Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus. - Sakitkepala,malaise,nyeriabdomen,beratbadanmeningkatdan keletihan umumnya terjadi. C. Pemeriksaan Laboratorium- BJ urine meninggi - Hipoalbuminemia - Kadar urine normal - Anemia deIisiensi besi - LED meninggi - Kalsium dalam darah sering merendah - Kadang-kdang glukosuria tanpa hiperglikemia. D. Penatalaksanaan Sindrom Nefrotik - stirahat sampai edema tinggal sedikit - Diet protein 34 gram/kg BB/hari - Diuretikum : Iurosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema danresponpengobatan.BilaedemareIrakter,dapatdigunakan hididroklortiazid(2550mg/hari),selamapengobatandiuretikperlu dipantaukemungkinanhipokalemi,alkalosismetabolikdankehilangan cairan intravaskuler berat. - Kortikosteroid : Selama 28 hari prednison diberikan per oraldengan dosis 60mg/hariluaspermukaanbadan(1bp)denganmaksimum80mg/hari. Kemudiandilanjutkandenganprednisonperoralselama28haridengan dosis40mg/hari/1bp,setiap3haridalamsatuminggudengandosis maksimum60mg/hari.Bilaterdapatresponselamapengobatan,maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu - Antibiotika bila ada inIeksi - Punksi ascites - Digitalis bila ada gagal jantung. E. Komplikasi Sindrom Nefrotik a. nIeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia. b. Syok:terjaditerutamapadahipoalbuminemiaberat(1gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan syok. c. Trombosis vaskuler :mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian Iibrinogen plasma. d. Komplikasiyangbisatimbuladalahmalnutrisiataukegagalanginjal. (RauI, .2002 : .27-28). F. Konsep Asuhan Keperawatan ( Askep ) pada Sindrom Nefrotik 1. Pengkajian a. dentitas. Umumnya90dijumpaipadakasusanak.Enam(6)kasus pertahunsetiap100.000anakterjadipada usiakurangdari14tahun. Rasiolaki-lakidanperempuanyaitu2:1.Padadaerahendemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom neIrotik. b. Riwayat Kesehatan. 1) Keluhan utama. Badan bengkak, muka sembab dan napsu makan menurun 2) Riwayat penyakit dahulu. Edemamasaneonatus,malaria,riwayatGNAdanGNK,terpapar bahan kimia. 3) Riwayat penyakit sekarang. Badanbengkak,mukasembab,muntah,napsumakanmenurun, konstipasi, diare, urine menurun. c. Riwayat kesehatan keluarga. KarenakelainangenautosomresesiI.Kelainaninitidakdapat ditanganidenganterapibiasadanbayibiasanyamatipadatahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran. d. Riwayat kehamilan dan persalinan Tidak ada hubungan. e. Riwayat kesehatan lingkungan. Endemik malaria sering terjadi kasus NS. I. munisasi. Tidak ada hubungan. g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan. Berat badan umur (tahun) X 2 8 Tinggi badan 2 kali tinggi badan lahir. Perkembanganpsikoseksual:anakberadapadaIaseoedipal/Ialik dengancirimeraba-rabadanmerasakankenikmatandaribeberapa daerah erogennya, senang bermain dengan anak berjenis kelamin beda, oedipus kompleks untuk anak laki-lakilebih dekat dengan ibu, elektra kompleks untuk anak perempuan lebih dekat dengan ayah. Perkembanganpsikososial:anakberadapadaIasepreschool (inisiativevsrasabersalah)yaitumemilikiinisiatiIuntukbelajar mencari pengalaman baru. Jika usahanya diomeli atau dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu. PerkembangankognitiI:masuktahappreoperasionalyaitumulai mempresentasekanduniadenganbahasa,bermaindanmeniru, menggunakan alat-alat sederhana. PerkembanganIisikdanmental:melompat,menari,menggambar orangdengankepala,lengandanbadan,segiempat,segitiga, menghitungjari-jarinya,menyebutharidalamseminggu,protesbila dilarang, mengenal empat warna, membedakan besar dan kecil, meniru aktivitas orang dewasa. Responhospitalisasi:sedih,perasaanberduka,gangguantidur, kecemasan,keterbatasandalambermain,rewel,gelisah,regresi, perasaan berpisah dari orang tua, teman. h. Riwayat nutrisi. Usiapreschoolnutrisisepertimakananyangdihidangkandalam keluarga.Statusgizinyaadalahdihitungdenganrumus(BBterukur dibagi BB standar) X 100 , dengan interpretasi : 60 (gizi buruk), 30 (gizi sedang) dan ~ 80 (gizi baik). i. Pengkajian persistem. a) Sistem pernapasan. Frekuensipernapasan15 32X/menit,rata-rata18X/menit,eIusi pleura karena distensi abdomen b) Sistem kardiovaskuler. Nadi70110X/mnt,tekanandarah95/65100/60mmHg, hipertensi ringan bisa dijumpai. c) Sistem persaraIan. Dalam batas normal. d) Sistem perkemihan. Urine/24 jam 600-700 ml, hematuri, proteinuria, oliguri. e) Sistem pencernaan. Diare,napsumakanmenurun,anoreksia,hepatomegali,nyeri daerah perut, malnutrisi berat, hernia umbilikalis, prolaps anii. I) Sistem muskuloskeletal. Dalam batas normal. g) Sistem integumen. Edema periorbital, ascites. h) Sistem endokrin Dalam batas normal i) Sistem reproduksi Dalam batas normal. j) Persepsi orang tua Kecemasan orang tua terhadap kondisi anaknya. 2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Sindrom NeIrotik a) Kelebihanvolumecairanberhubungandengankehilanganprotein sekunder terhadap peningkatan permiabilitas glomerulus. Tujuanvolumecairantubuhakanseimbangdengankriteriahasil penurunan edema, ascites, kadar protein darah meningkat, output urine adekuat 600700 ml/hari, tekanan darah dan nadi dalam batas normal. RASIONALINTERVENSI 1. Catatintakedanoutputsecara akurat. 2. Kajidancatattekanandarah, pembesaran abdomen, BJ urine 3. Timbangberatbadantiaphari dalam skala yang sama. 4. Berikancairansecarahati-hatidan diet rendah garam 5. Diet protein 1-2 gr/kg BB/hari. Evaluasihariankeberhasilanterapidan dasar penentuan tindakan TekanandarahdanBJurinedapat menjadi indikator regimen terapi Estimasi penurunan edema tubuh Mencegah edema bertambah berat Pembatasanproteinbertujuanuntuk meringankanbebankerja hepardan mencegahbertamabahrusaknya hemdinamik ginjal.

b) Perubahannutrisiruangdarikebutuhanberhubungandengan malnutrisi sekunder terhadapkehilanganproteindanpenurunannapsu makan. Tujuankebutuhannutrisiakanterpenuhidengankriteriahasilnapsu makanbaik,tidakterjadihipoprtoeinemia,porsimakanyang dihidangkan dihabiskan, edema dan ascites tidak ada. INTERVENSIRASIONAL 1. Catatintakedanoutputmakanan secara akurat 2. Kajiadanyaanoreksia, hipoproteinemia, diare. 3. Pastikananakmendapatmakanan dengan diet yang cukup. Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh Gangguannuirisidapatterjadisecara perlahan.Diaresebagaireaksiedema intestinal Mencegahstatusnutrisimenjadilebih buruk. c) ResikotinggiinIeksiberhubungandenganimunitastubuhyang menurun. TujuantidakterjadiinIeksidengankriteriahasiltanda-tandainIeksi tidakada,tandavitaldalambatasnormal,adaperubahanperilaku keluarga dalam melakukan perawatan. INTERVENSIRASIONAL 1. Lindungianakdariorang-orang yangterkenainIeksimelalui pembatasan pengunjung. 2. Tempatkananakdiruangannon inIeksi. 3. Cucitangansebelumdansesudah tindakan. 4. LakukantindakaninvasiIsecara aseptik. Meminimalkan masuknya organisme. MencegahterjadinyainIeksi nosokomial. MencegahterjadinyainIeksi nosokomial. Membatasimasuknyabakterikedalam tubuh.DeteksidiniadanyainIeksi dapat mencegah sepsis. d) Kecemasananakberhubungandenganlingkunganperawatanyang asing (dampak hospitalisasi). Tujuankecemasananakmenurunatauhilangdengankriteriahasil kooperatiIpadatindakankeperawatan,komunikatiIpadaperawat, secara verbal mengatakan tidak takur. INTERVENSIRASIONAL 1. Validasi perasaan takut atau cemas 2. Pertahankan kontak dengan klien. 3. Upayakanadakeluargayang Perasaanadalahnyatadanmembantu pasienuntuktebukasehinggadapat menghadapinya. Memantapkanhubungan,meningkatanekspresi perasaan. Dukunganyangterusmenerus menunggu. 4. Anjurkanorangtuauntuk membawakanmainanatauIoto keluarga. mengurangiketakutanataukecemasan yang dihadapi. Meminimalkandampakhospitalisasi terpisah dari anggota keluarga. DAFTAR PUSTAKA Berhman&Kliegman(1987),EssentialsofPediatrics,W.BSaunders, Philadelphia. Doengoeset.al,(1999),RencanaAsuhanKeperawatan,alihbahasaMade Kariasa, EGC, Jakarta Matondang, dkk. (2000), Diagnosis Fisis Pada Anak, Sagung Seto, Jakarta Ngastiyah, (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta Rusepno, Hasan, dkk. (2000), Ilmu Kesehaatan Anak 2, nIomedica, Jakarta Tjokronegoro&HendraUtama,(1993),BukuAfarNefrologi,BalaiPenerbit FKU, Jakarta. -,(1994),PedomanDiagnosisdanTerapi,RSUDDr.Soetomo-Lab/UPF KA, Surabaya http://nursingbegin.com/askep-sindrom-neIrotik/ ASKEP MENINGITIS 1. Definisi MeningitisadalahinIeksicairanotakdandisertaiprosesperadangan yangmengenaipiameter,araknoiddandapatmeluaskepermukaanjarinag otakdanmedulaspinalisyangmenimbulkaneksudasiberupapus atauserosa yang terdapat secara akut dan kronis. Meningitis dibagi menjadi dua : 1. Meningitis purulenta Yaitu inIeksi selaput otakyang disebabkanolehbakteri non spesiIikyang menimbulkaneksudasiberupapusataureaksipurulenpadacairanotak. Penyebabnya adalah pneumonia, hemoIilus inIluensa, E. Coli. 2. Meningitis tuberkulosa YaituradangselaputotakdenganeksudasiyangbersiIatserosayang disebabkan oleh kuman tuberkulosis, lues, virus, riketsia. Berdasarkanlapisanselaputotakyangmengalamiradangmeningitis dibagi menjadi : 1. Pakimeningitis, yamg mengalami adalah durameter 2. Leptomeningitis, yang mengalami adalah araknoid dan piameter. 2. Etiologi H. inIluenza ( type B ) Streptokokus pneumonie Neisseria meningitides ( meningococus) Hemolytic streptococcus. Stapilococus aureus Escherecia coli 3. Tanda dan Gejala Pada meningitis purulenta ditemukan tanda dan gejala : 1. GejalainIeksiakutatausubakutyangditandaidengankeadaanlesu, mudahterkenarangsang,demam,muntahpenurunannaIsumakan,nyeri kepala. 2. Gejalapeningkatantekananintrakranialditandaidenganmuntah,nyeri kepala,penurunankesadaran(somnolensampaikoma),kejang,mata juling, paresis atau paralisis. 3. Gejala rangsang meningeal yang ditandai dengan rasa nyeri pada leher dan punggung, kaku kuduk, tanda brodsinkydanpositiI dan tanda kerning positiI. Tandakerningyaitubilapahaditekuk90kedepan,tuungkaidapat diluruskan pada sendi lutut. TandabrudzinkypositiIadalahbilakepaldiIleksiatautundukke depan,makatungkaiakanbergerakIleksidisudutsendilutut. TandabrodzinkypositiIadalahbilasatutungkaiditekukdarisendilutut ruangpaha,ditekankankeperutpenderita,makatungkailainnyabergerak Ileksi dalam sendi lutut. Pada meningitis tuberkulosas didapatkan gejala dalam stadium-stadium yaitu : 1. Stadiumprodomalditandaidengangejalayangtidakkhasdanterjadi perlahan-lahanyaitudemamringanataukadang-kadangtidakdemam, naIsumakanmenurun,nyerikepala,muntah,apatis,berlangsung1-3 minggu,bilatuberkulosispecahlangsungkeruangsubaraknoid,maka stadiumprodomalberlangsungcepatdanlangsungmasukkestadium terminal. 2. Stadiumtransisiditandaidengangejalakejang,rangsangmeningealyaitu kaku kuduk, tanda brudzinkydanpositiI, mata juling, kelumpuhan dan gangguan kesadaran. 3. Stadiumterminalditandaidengankeadaanyangberatyaitukesadaran menurun sampai koma, kelumpuhan, pernapasan tidak teratur, panas tinggi dan akhirnya meninggal. 4. Patofisiologi Kuman atauorganismedapatmencapaimeningen ( selaputotak)dan ruangan subaraknoid melalui cara sebagai berikut : 1. mplantasi langsung setelah luka terbuka di kepala 2. Perluasan langsung dari proses inIeksi di telingga tengah sinus paranasalis, kulit. 3. Kepala,padamukadanperadangandiselaputotak/skitarnyaseperti mastoiditis 4. Sinusitis, otitis media 5. Melalui aliran darah waktu terjadi septikemia 6. Perluasan dari tromboplebitis kortek 7. Perluasan dari abses ekstra dural, sudural atau otak 8. Komplikasi bedah otak 9. Penyebaran dari radang. Padameningitistuberkulosadapatterjadiakibatkomplikasi penyebaran tuberkulosis paru primer, yaitu : 1. secara hematogen, melalui kumanmencapai susunan saraI kemudian pecah dan bakteri masuk ke ruang subaraknoid melalui aliran darah. 2. Cara lain yaitu dengan perluasan langsung dari mastoiditis atau spondilitis tuberkulosis . Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan cairan otak melalui pungsi lumbal, didapatkan : a. Tekanan b. Warnacairanotak:padakeadaannormalcairanotaktidakberwarna. Padamenigitispurulentaberwarnakeruhsampaikekuning-kuningangan.Sedangkanpadameningitistuberkulosiscairanotak berwarna jernih. c. Protein ( 0,2-0,4 Kg ) pada miningitis meninggi d. Glukosa dan klorida 2. None pandi 3. Pemeriksaan darah 4. Uji tuberkulin positiI dari kurasan lambung untuk meningitis tuberkulosis 5. Pemeriksaan radiologi a. CT Scan b. Rotgen kepala c. Rotgen thorak 6. ElektroenseIalograIi(EEG),akanmenunjukkanperlambatanyang menyeluruh di kedua hemisIer dan derajatnya sebanding dengan radang. . Managemen Terapi TerapibertujuanmemberantaspenyebabinIeksidisertaiperawatan intensiI suporatiI untuk membantu pasien melaluimasa kritis : 1. Penderita dirawat di rumah sakit 2. Pemberian cairan intravena 3. Bila gelisah berikan sedatiI/penenang 4. Jika panas berikan kompres hangat, kolaborasi antipiretik 5. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan : a. Kombinasiamphisilin12-18gram,klorampenikol4gram,intravena 4x sehari b. Dapat dicampurkan trimetropan 80 mg, sulIa 400 mg c. Dapat pula ditambahkan ceItriaxon 4-6 gram intra vena 6. Pada waktu kejang : a. Melonggarkan pakaian b. Menghisap lendir c. Puasa untuk menghindari aspirasi dan muntah d. Menghindarkan pasien jatuh 7. Jika penderita tidak sadar lama : a. Diit TKTP melalui sonde b. Mencegahdekubitusdanpneumoniaostostatikdengnamerubahposisi setiap dua jam c. Mencegah kekeringan kornea dengan borwater atau salep antibiotik 8. Jika terjadi inkontinensia pasang kateter 9. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda vital 10.Kolaborasi Iisioterapi dan terapi bicara 11.Konsultasi THT ( jika ada kelainan telinga, seperti tuli ) 12.Konsultasi mata ( kalau ada kelainan mata, seperti buta ) 13.Konsultasi bedah ( jika ada hidroseIalus ) KOMPLKAS a. Ketidaksesuaian sekresi ADH b. Pengumpulan cairan subdural c. Lesilokalintrakranialdapatmengakibatkankelumpuhansebagian badan d. Hidrocepalusyangberatdanretardasimental,tuli,kebutaankarena atroIi nervus( optikus ) e. Pada meningitis dengan septikemia menyebabkan suam kulit atau luka di mulut, konjungtivitis. I. Epilepsi g. Pneumonia karena aspirasi h. EIusi subdural, emIisema subdural i. Keterlambatan bicara j. KelumpuhanototyangdisaraIinervus(okulomotor),nervusV (toklearis),nervusV(abdusen).KetigasaraItersebutmengatur gerakan bola mata. . Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d iritasi meningeal Tujuan : menurunkan rasa nyeriKriteia hasil : - skala nyeri pasien menurunINTERVENSIRASIONAL 1. Kaji tingkat nyeri 2. Berikan posisi nyaman dan aman 3.Berikananalgesiksesuaiprogram (monitor reaksi dan respon pasien) untukmengetahuiseberapaberat tinggkat nyeri yang dirasakan klien.untukmengurangirasanyeriyang dirasakan klien. untukmengurangiataumenghilangkan rasa nyeri. Hiperthermia b.d proses inIeksi dan edema cerebral Tujuan : menurunkan panas Kriteria hasil :- TTV normalINTERVENSIRASIONAL 1. Berikan Kompres hangat. 2. Monitor temperatur secara continue 3. Ganti baju kain bila basah 4. Berikanantibiotikdanantipiretik sesuai program 1.untukmembantupenurunansuhu tubuh. 2.untuk memantau apakah ada kenaikan atau penurunan suhu tubuh klien. 3.untukmengurangiresikoadanya iritasi pada kulit. 4.untukterapipengobatanpenurunan suhu tubuh. Resti deIisit volume cairanb.dmeningkatnya temperatur, menurunnya intake cairan Tujuan : kebutuhan cairan dan elektrolit pasien terpenuhiINTERVENSIRASIONAL 1.Monitorintake-output,monitorCVP bila ada 2. Beri cairan V sesuai program, cegah over-load cairan 3.Menurunkan edema untukmengkajiseberapaintakedan outputklien,danmemonitordevisit cairan.R/untukketepatancairanintravena yangdiberikandanmengurangiresiko devisit volume cairan yang berlebihan. R/mengurangipembengkakanpada selebri. DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, AriI. 2000. Kapita Selekta Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. 437-439 blogspot.com/2011/10/pembahasan-1.html Harsono,DSS,dr,KapitaSelektaNeurologi,cetakanketiga,GajahMada Univercity Press, Yogyakarta, 2000 Kozier,TechniquenChemicalNursing,anursingapproach,AddisionWerky publising compani health science, Menlo Park, caliIornia, 1987 Juwono, Pemeriksaan Klinik Neorologik Dalam Praktek, buku kedokteran, EGC. WolI, dkk, Dasar-dasar Keperawatan, Pt Gunung Agung, Jakarta, 1974 Marjono, M.S, Neurologik Klinik Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta, 1981 wordpress.com/2009/03/24/askep-meningitis/