LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian

Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro

vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau

secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah

yang terganggu.

Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di

dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :

1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.

2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang

menutupi otak.

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke

hemoragik adalah :

1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat

pecah.

2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.

1

3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,

kulit, dan tiroid.

4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding

arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

B. Tanda Dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah

jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan

sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-

lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

3. Kesulitan menelan.

4. Kesulitan menulis atau membaca.

5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,

atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

6. Kehilangan koordinasi.

7. Kehilangan keseimbangan.

8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan

salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

9. Mual atau muntah.

10. Kejang.

11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal

atau kesemutan.

2

12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari

visi).

C. Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark

disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan

embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat

disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau

pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau

mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui

sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering

mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi

penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,

maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan

tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi

nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,

diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang

tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu

kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,

perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,

kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),

gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

3

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan

luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral

sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan

kematian jaringan otak.

D. Pathways :

4

E. Faktor-Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar

estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

5

G. Penatalaksaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi

H. Penatalaksanaan Keperawatan

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu

dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang

ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke

infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges

(1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk

beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan

penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan

EKG

3. Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

6

5. Makan / Minum

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan

tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak

dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun,

penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,

kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,

suara nafas terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan

regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap

keamanan.

10. Interaksi sosial.

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

7

11. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk

mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu

dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji

status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan

kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah

baring.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai

darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

kelemahan, paralisis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan

menelan dan menurunnya nafsu makan.

4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit

motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

8

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke

Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 20 November 2012

Jam masuk : Pkl. 12.00 Wita

Ruang : ICU

No. Register : 313875

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + HT Grade II

Tanggal Pengkajian : 26 November 2012

1. Identitas

a. Identitas Klien

N a m a : Tn. MT

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol

b. Identitas Penanggung

N a m a : Ny. W

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : URT

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol

Hubungan Dengan Klien : Isteri

9

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama saat pengkajian :

Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.

b. Riwayat keluhan utama :

Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah

kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi

sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak

gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November

2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke

ruang ICU.

d. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu dari klien menderita penyakit yang sama

e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan

3. Genogram

Keterangan :

: Klien

: Menderita Penyakit Yang sama

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

10

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

2. Pola Metabolik Nutrisi :- Pola Makan :

Nafsu makanFrekuensi makanPorsi makanPantangan makanan

- Pola Minum :Jumlah cairan/hari

Baik3 x sehari

1-2 porsi habisTidak ada

7-8 gelas/hari

Makan dan minum melalui NGT,

3 x sehari/tiap shift

3. Pola Istirahat/Tidur :SiangMalamGangguan tidur

JarangDi atas Pkl.22.00

Kadang susah tidur

Bedrest total

4. Pola Kebersihan diri :MandiSikat gigiCuci rambutKebersihan kuku

2 x sehariRajin/tiap mandiPakai shampoo

Baik

Dimandikan di tempat tidur setiap

pagi dan sore

5. Pola Eliminasi :- BAB :FrekuensiWarnaKonsistensi

- BAK :FrekuensiWarnaJumlah urine

2-3 x sehariCoklatLunak

4-5 x sehariKuning

Terpasang pampers dan kateter tetap,

Produksi urine rata-rata : 500 cc/hari,

warna kuning muda.

6. Pola Aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

7. Pola Persepsi Diri(Konsep diri)

Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat dengan isteri dan anak-anak

Tidak bisa dikaji

9. Pola Koping-Toleransi Stress

Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar

Suka emosional

10. Pola Nilai Kepercayaan Spiritual

Klien rajin shalat 5 waktu

Tidak dapat melakukan ibadah

11

5. Pemeriksaan Fisik

BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm

Kesadaran : Somnolen

Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C,

P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat

Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma

b. Telinga

Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan

c. Mata

Inspeksi : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik

Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata

d. Hidung

Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm

Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung

e. Mulut

Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada

peningkatan JVP

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

g. Dada

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis

Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk

Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan

Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling

12

h. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Perkusi : Bunyi tymphani

Auskultasi : Terdengar bising usus

i. Genitalia

Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers

j. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4

Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.

k. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4

Palpasi : teraba hangat

Kekuatan otot ekstremitas :

5 1

5 1

l. Kulit

Inspeksi : warna sawo matang

Palpasi : teraba elastis, turgor baik

6. Data Penunjang

Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012

a. Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

- Ureum

- Kreatinin

- K+

- Na+

- Cl

71 mg/dl

1,28 mg/dl

3,91 g/dl

139,57 g/dl

114.57 g/dl

10.0 – 50.0 mg/dl

L : 0.70 – 1.20 mg/dl

3,48 – 5,50 g/dl

135,37 – 145,00 g/dl

96,00 – 106,00 g/dl

13

b. Hasil Rontgen/CT-scan :

Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan)

Kesan :

- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah

masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri

- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri

c. USG :

Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total

- Paracetamol tablet 3 x 500 mg

- ISDN 3 x 5 mg (SL)

- Piracetam 1 gr/8 jam/I.V

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V

- Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

14

B. KLASIFIKASI DATA

1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif :

- GCS : E3 V2 M3

- Dypnea

- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas

- Terpasang NGT

- Terpasang infus pada kaki kiri

- Bedrest total

- Terpasang O2 nasal 2 lpm

- Hemiparese sinistra

- Terpasang kateter tetap

- Conjungtiva anemis

- TD : 100/70 mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 38 ⁰C

- P : 32 x/menit

- SPO2 : 81 %

- Klien tampak gelisah

- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4

- Klien tidak ada refleks batuk

15

C. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS

D

O

:

:

-

- Bunyi gurgling pada

saluran pernapasan

- Bedrest total

- Klien tampak gelisah

- SPO2 : 80%

- Tidak ada batuk

- Terpasang nasal kanul

2 lpm

- Dyspnea

- RR : 32 x/menit

Hemoragik

Defisit motorik

Refleks batuk ↓

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

DS

D

O

:

:

-

- Bedrest total

- CT-scan : hemoragik

stroke lobus parietalis

kanan, thalamus

kanan dan darah

masuk ke cornu

posterior ventrikel

lateralis kanan dan

kiri

- Tingkat mobilisasi

fisik pada tingkat 4

Hemoragik

Ggn fungsi motorik

Kelemahan anggota gerak

HemiplegiParaplegiTetraplegi

Gangguan Mobilitas Fisik

Hambatan Mobilitas

fisik

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

16

E. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke

Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU

No.DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASITUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 2 3 4 5 6

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.

TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas.

KRITERIA HASIL :1. Tidak terdengar bunyi

napas tambahan2. SPO2 dalam batas normal

95-100%3. Klien tampak tenang

1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam

2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2

3. Lakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk

4. Pertahankan posisi semifowler

5. Ubah posisi klien setiap 2 jam

Pkl. 11.301. Mengobservasi dan

mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil :- TD : 100/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 38 ⁰C- P : 20 x/menit

2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2

3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk

4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki

5. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali

S :

O :

A :

P :

Pkl. 14.00-

- TD : 100/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 22 x/menit- SPO2 : 99%- Tidak terdengar bunyi

napas tambahan- Klien tampak lebih

tenang- Posisi tidur sementara

miring ke kiri

- Tidak terdengar bunyi napas tambahan

- SPO2 : 99 %- Klien tampak tenang

- Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir

- Ubah posisi setelah 2 jam

17

1 2 3 4 5 6

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)

TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi.

KRITERIA HASIL :1. Tidak ada tanda-tanda

kontraktur2. Keluarga mengerti dan

mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur

6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan :- Paracetamol 3 x 500

mg- ISDN (SL) 1 x 1 tablet- Ranitidine 1 amp/8

jam/IV- Ceftriaxone 1 gr/12

jam/IV

1. Kaji tingkat mobilisasi klien :0 : mandiri penuh1 : memerlukan penggunaan alat bantu2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi

2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)

6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberitanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg- ISDN 1 tablet (SL)- Inj.Ranitidine 1

amp/IV- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV

Pkl. 11.301. Mengkaji tingkat

mobilisasi klien :Klien berada pada tingkat 4

2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

S :

O :

A :

- Observasi tanda-tanda vital

Pkl. 14.00- Keluarga dapat

menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien

- Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4

- Posisi tidur miring ke sebelah kiri

- Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal

- Terpasang bantal di bawah aksilla

- Tidak ada tanda-tanda kontraktur

18

1 2 3 4 5 6

3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM)

4. Tempatkan bantal di bawah aksilla

5. Berikan HE pada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilsasi pada klien

6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan :- Inj. Piracetam 1 gr/8

jam/IV

3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM)

4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan

5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-caramelakukan mobilisasi pada klien

6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan- Inj. Piracetam 1 gr/IV

P :

- Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien

- Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien

- Ubah posisi setelah 2 jam

- Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien

- Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi

19

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 27 November 2012

No. Dx Keperawatan

IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa

No. 1

Pkl. 14.30

1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi- TD : 110/70 mmHG- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 20 x/menit- SPO2 : 98%

3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

S :

O :

A :

Pkl. 15.00

-

- TD : 110/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 20 x/menit- SPO2 : 99 %- Tidak ada bunyi napas tambahan- Posisi tidur miring ke kanan

- Tidak terdengar bunyi napas tambahan- SPO2 : 99 %- Klien tampak tenang

Pkl. 15.45Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat

klien di rumah (sudah menandatangani status)

20

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 27 November 2012

No. Dx Keperawatan

IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa

No. 2

Pkl. 14.30

1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4

2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan

mobilisasi pada klien4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan

S :

O :

A :

Pkl. 15.00

- Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien

- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4- Posisi tidur miring ke kanan

Tidak ada tanda-tanda kontraktur

Pkl. 15.45Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat

klien di rumah (sudah menandatangani status)

21

DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

22