pemberian teknik relaksasi nafas dalam terhadap...

PEMBERIAN TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM TERHADAP PERSEPSI

NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. M DENGAN

NON HEMORAGIK

DARURAT (IGD) RSUD KARANGAYAR

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

i


NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. M DENGAN

NON HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI GAWAT


Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan


DISUSUN OLEH :

YOHANA AYU SEPTASARI

NIM. P13.129



SURAKARTA

2016


NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. M DENGAN STROKE

DI RUANG INSTALASI GAWAT





ii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yohana Ayu Septasari

NIM : P.13 129

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul Karya Tulis Ilmiah : Pemberian Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap

Persepsi Nyeri pada Asuhan Keperawatan Tn. M

dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Instalasi

Gawat Darurat (IGD) RSUD Karanganyar.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini

benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan tulisan atau

pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta,19 Desember 2015

Yang Membuat Pernyataan

Yohana Ayu Septasari NIM. P13.129

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap

Persepsi Nyeri pada Asuhan Keperawatan Tn. M dengan Stroke Non Hemoragik

di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Karanganyar.”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis mendapat bimbingan

dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat :

1. Ns. Meri Oktariani M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes

Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Alfyana Nadya Rachmawati. M.Kep. selaku Sekretaris Program Studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk

dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns. Ika Subekti Wulandari, M.Kep. selaku dosen penguji pertama yang

telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan,

inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi

sempurnanya studi kasus ini.

v

4. Semua dosen Progran Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasanya

serta ilmu yang bermanfaat.

5. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

6. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes

Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat penulis

sebutkan satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan

spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 10 Mei 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ........................................................ ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................ iv

DAFTAR ISI ....................................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................. 1

B. Tujuan penulisan .......................................................................... 6

C. Manfaat Penulisan ........................................................................ 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI ..................................................................... 8

1. Stroke ....................................................................................... 8

2. Asuhan Keperawatan ................................................................ 12

3. Nyeri ......................................................................................... 24

4. Relaksasi Nafas Dalam ............................................................. 32

B. Kerangka Teori ............................................................................. 34

BAB III METODE PENYUSUNAN APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset ................................................................... 35

B. Tempat Dan Waktu....................................................................... 35

C. Media Alat Yang Digunakan ........................................................ 35

D. Prosedur Berdasarkan Aplikasi Riset ........................................... 35

vii

E. Alat Ukur Evaluasi Tindakan aplikasi Riset ................................. 37

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas klien .............................................................................. 38

B. Pengkajian .................................................................................. 38

C. Perumusan masalah keperawatan ................................................ 44

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan ................................................. 45

E. Perencanaan ................................................................................. 46

F. Implementasi ............................................................................... 47

G. Evaluasi ....................................................................................... 50

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian .................................................................................. 52

B. Perumusan masalah keperawatan ................................................ 60

C. Perencanaan ................................................................................. 62

D. Implementasi ............................................................................... 65

E. Evaluasi ...................................................................................... 67

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .................................................................................. 70

B. Saran ........................................................................................... 74

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Numeric Rating Scale (NRS) .......................................................... 29

Gambar 2.2 Visual Analogue Scale (VAS) ......................................................... 31

Gambar 2.3 Face Pain Scale (FPS) .................................................................... 31

Gambar 2.4 Kerangka teori ................................................................................. 34

Gambar 3.1 Hasil skala nyeri 6-9 ........................................................................ 37

Gambar 3.2 Hasil skala nyeri 1-2 ........................................................................ 37

Gambar 4.1 Genogram ........................................................................................ 42

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Usulan Aplikasi Lampiran 2 Lembar Konsultasi Lampiran 3 Surat Pernyataan Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup Lampiran 5 Jurnal Utama Lampiran 6 Asuhan Keperawatan Lampiran 7 Lembar Pendelegasian Lampiran 8 Lembar Observasi Lampiran 9 Log Book

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah suatu kondisi terjadinya gangguan pada aktivitas suplai

darah ke otak, ketika aliran darah ke otak terganggu maka oksigen dan nutrisi

tidak dapat dikirim ke otak. Kondisi ini akan mengakibatkan kerusakan sel-

sel otak hingga sel-sel otak mati. Hal ini kadang menyebabkan pembuluh

darah otak pecah sehingga mengakibatkan perdarahan pada bagian otak

(Masde, 2009). Menurut World Health Organization (WHO), Stroke adalah

tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal

(atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain

vaskuler (Israr, 2008).

Angka kematian karena stroke sampai saat ini masih tinggi. Menurut

estimasi World Health Organisation (WHO) pada tahun 2008 ada 6,2 juta

kematian karena stroke (WHO,2012) Kasus stroke setiap tahun mengalami

peningkatan, hampir 700.000 orang Amerika mengalami stroke, dan stroke

mengakibatkan hampir 150.000 kematian. Di Amerika Serikat tercatat hampir

setiap 45 detik terjadi kasus stroke. Pada tahun 2010, Amerika telah

menghabiskan $73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan

2

rehabilitasi akibat stroke. Selain itu, 11% orang Amerika berusia 55-64 tahun

mengalami infark serebral, prevalensinya meningkat sampai 40% pada usia

80 tahun dan 43% pada usia 85 tahun (Iyan, 2013).

Kasus stroke di Indonesia menunjukan peningkatan, baik dalam

kejadian, kecacatan, maupun kematian. Insidens stroke sebesar 51,6/100.000

penduduk. Sekitar 4,3% penderita stroke mengalami kecacatan yang

memberat. Angka kematian berkisar antara 15-27% pada semua kelompok

usia. Stroke lebih banyak dialami laki-laki dibandingkan perempuan.

Jumlah penderita stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia

(Tanto,et al,.2014).

Berdasarkan data terbaru dan hasil Riset Kesehatan Dasar 2013

(Riskesdas 2013), stroke merupakan penyebab kematian utama di Indonesia.

Penyakit stroke terlihat meningkat seiring peningkatan umur responden.

Prevalensi stroke sama banyak pada laki-laki dan perempuan. Prevalensi

Stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi Utara

(10,8%), diikuti DI Yogyakarta (10,3%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta

masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes

dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DIYogyakarta

(16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.

Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis tenaga kesehatan

serta yang didiagnosis nakes atau gejala meningkat seiring dengan

bertambahnya umur, tertinggi pada umur ≥75 tahun (43,1% dan 67%).

Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan

3

rendah baik yang didiagnosis nakes (16,5%) maupun diagnosis nakes atau

gejala (32,8%) (RISKEDAS, 2013).

Berdasarkan hasil data dari RSUD Karanganyar pasien stroke

menduduki peringkat ke 10 dari 10 besar penyakit pada bulan Desember

tahun 2015, jumlah pasien stroke yang hidup laki-laki sebanyak 14 orang

perempuan sebanyak 15 orang, sedangkan jumlah pasien stroke yang

meninggal sebanyak 0, sedangkan di ruang IGD menduduki peringkat ke-5

dari ruangan lainnya dalam tahun 2015(Rekam Medik RSUD Karanganyar).

Penyebab utama stroke adalah trombus dan emboli yang seringkali

dipengaruhi oleh penurunan perfusi sistemik. Thrombus disebabkan oleh

kerusakan pada endotel pembuluh darah, dapat terjadi baik di pembuluh darah

besar (large vessel thrombosis), maupun di pembuluh darah lakunar (small

vessel thrombosis). Kerusakan ini dapat mengaktivasi dan melekatkan platelet

pada permukaan endotel tersebut, kemudian membentuk bekuan fibrin.

Penyebab terjadinya kerusakan yang paling sering adalah aterosklerosis

(aterotrombotik). Pembentukan thrombus atau emboli yang menutupi arteri

akan menurunkan aliran darah di serebral dan bila ini berlangsung dalam

waktu lama dapat mengakibatkan iskemik jaringan sekitar lokasi thrombus

(Fagan and Hess, 2008).

Pelepasan substansi dari neuron di sekitar daerah injury kemudian

makrofag melepaskan sitokin (interleukin-1, IL-6, TNF-α, NGF). Neuron

yang rusak melepaskan ATP dan proton. Sel mast melepaskan histamin,

prostaglandin, serotonin, ekspresi enzim cyclooxigenase yang merangsang

4

prostaglandin. Terjadi pelepasan reseptor vanilloid-1, neurokinin A, substansi

P, calcitonin gene related peptide (CGRP). Semua substansi ini akan

merangsang nosiseptor sehingga terjadi proses sensitasi sentral, lalu timbullah

persepsi nyeri kepala pada penderita stroke (Milanov, 2013)

Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan yang hanya dapat

diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat subjektif) dan

persepsinya berbeda antara satu orang dengan orang lainya (Prasetyo,2010).

Intervensi secara umum untuk pengelolaan nyeri yang tepat, yaitu

penggunaan medikasi farmakologis yang tepat, pemberian terapi relaksasi

maupun distraksi, serta terapi musik klasik yang telah dilakukan penelitian

oleh beberapa ahli. Distraksi adalah teknik pengalihan perhatian ke hal yang

lain, sehingga menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri, bahkan

meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Terapi musik adalah keahlian

menggunakan musik atau elemen musik untuk meningkatkan,

mempertahankan dan mengembalikan kesehatan mental, fisik, emosional, dan

spritual. Sedangkan teknik napas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada pasien

bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi

secara maksimal) dan bagaimana cara menghembuskan napas secara perlahan

(Andriyani, 2015).

Pemberian teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu

merangsang tubuh untuk melepaskan opoid endogen yaitu endorfin dan

enkafelin sehingga terbentuk system penekan nyeri yang akhirnya akan

5

menyebabkan penurunan intensitas nyeri 15 menit setelah dilakukan teknik

relaksasi nafas dalam(Tanto et.al.,2014). Penelitian yang dilakukan oleh Erni

Triyono Andriyani(2015), terapi relaksasi nafas dalam juga bisa menjadi

pilihan dalam perawatan nyeri terbukti dalam perlakuan nyeri turun mencapai

20%. Terapi relaksasi nafas dalam dapat digunakan karena lebih sederhana

dan membutuhkan waktu yang lebih singkat, tidak rumit dalam

pelaksanaanya serta mudah dilakukan oleh siapa saja, maka baik juga

digunakan untuk menurunkan nyeri secara sederhana dan dalam keadaan

darurat yang tidak tersedia alat-alat medis dan perawatan. Pengendalian nyeri

nonfarmakologi lebih murah, simpel, efektif, dan tanpa efek yang merugikan,

metode ini juga dapat meningkatkan kepuasan selama relaksasi karena pasien

dapat mengontrol perasaannya dan kekuatannya (Arifin, 2008).

Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, penulis tertarik

untuk mengaplikasikan tindakan keperawatan pemberian teknik relaksasi

nafas dalam terhadap persepsi nyeri pada pasien Stroke Non Hemoragik.

6

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian teknik relaksasi nafas dalam

terhadap persepsi nyeri pada pasien dengan Stroke Non Hemoragik.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Stroke

Non Hemoragik

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan Stroke Non Hemoragik

c. Pasien mampu menyusun intervensi pada pasien dengan Stroke Non

Hemoragik

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan Stroke

Non Hemoragik

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan Stroke Non

Hemoragik

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian teknik relaksasi nafas

dalam terhadap persepsi nyeri pada pasien dengan Stroke Non

Hemoragik.

7

C. Manfaat Penulis

1. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penanganan

mengurangi rasa nyeri pada pasien Stroke Non Hemoragik

2. Bagi Pendidik

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu khususnya

bidang gawat darurat pada pasien Stroke Non Hemoragik dimasa yang

akan datang dan acuan bagi pengembangan laporan sejenis.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Memberikan kontribusi terbaru pengembangan pada pasien Stroke Non

Hemoragik khususnya keperawatan kegawatdaruratan.

4. Bagi Rumah Sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien Stroke Non Hemoragik dengan pemberian teknik relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi rasa nyeri.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke

a. Pengertian

Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak

(Smeltzer & Bare, 2001 dalam Wijaya & Putri, 2013).

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi

aliran darah otak. Individu yang terutama berisiko mengalami cedera

vascular serebral (CVS) adalah lansia dengan hipertensi, diabetes,

hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung. Pada CVS, hipoksia

serebral yang menyebabkan cedera dan kematian sel neuron terjadi

(Corwin,2009).

Stroke Non Hemoragik (SNH), yaitu aliran darah ke otak

terhenti karena penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah

(aterosklerosis) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu

pembuluh darah ke otak (Suiroka, 2012).

9

b. Klasifikasi

Menurut Wijaya & Putri (2013)

1) Stroke hemoragik

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak

pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan

aktivitas atau saat aktif namun biasa juga terjadi saat istirahat.

2) Stroke Non Hemoragik (SNH)

Merupakan aliran darah ke otak terhenti karena

penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah

(aterosklerosis) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu

pembuluh darah ke otak. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi

iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat

timbul edema sekunder

c. Etiologi

Stroke Non Hemoragik (SNH) disebabkan oleh oklusi arteri

di otak yang dapat disebabkan trombosis maupun emboli. Trombosis

merupakan obstruksi aliran darah akibat penyempitan lumen

pembuluh darah atau sumbatan. Penyebab tersering adalah

aterosklerosis. Gejala biasanya terjadi secara bertahap. Emboli

disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah dari tempat yang lebih

proksimal, gejalanya biasanya langsung memberat atau hanya sesaat

10

untuk kemudian menghilang lagi seketika saat emboli terlepas

kearah distal (Tanto et.al.,2014).

d. Patofisiologi

Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi akibat penyumbatan

aliran darah arteri yang lama ke bagian otak. SNH dapat terjadi

akibat trombus (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus

(bekuan darah yang berjalanke otak dari tempat lain di tubuh).

Stroke trombotik terjadi akibat oklusi aliran darah, karena

aterosklerosis berat. Individu mengalami satu atau lebih serangan

iskemik sementara Transient Iskemik Attack (TIA) sebelum stroke

trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah gangguan fungsi otak

singkat yang reversibel akibat hipoksia serebral. TIA mungkin

terjadi ketika pembuluh darah aterosklerotik mengalami spasme,

atau saat kebutuhan oksigen otak meningkat dan kebutuhan ini tidak

dapat di penuhi karena aterosklerosis yang berat. Stroke embolik

berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbetuk di luar

otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah

jantung setelah miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang

merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009)

e. Manifestasi Klinis

Pada SNH, gejala utamanya adalah timbulnya defisit

neurologist secara mendadak atau sub akut, terjadinya pada waktu

11

istirahat atau bangun pagi. Menurut (Rendy, 2012) stroke akut dapat

berupa :

1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis yang

timbul mendadak)

2) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan

(gangguan hemaparasik)

3) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,

stupor, atau koma)

4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, memahami

ucapan)

5) Disartia (bicara pelo atau cadel)

6) Vertigo, mual dan muntah

f. Penatalaksanaan

1) Penatalaksan Umum

a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral

dekubitus bila disertai muntah

b) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila

perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit.

c) Kontrol tekanan darah

d) Suhu tubuh harus dipertahankan

e) Nutrisi peroral hanya diberikan apabila tes fungsi menelan

baik, bila diterdapat gangguan menelan atau pasien yang

kesadaran menurun,dianjurkan pasang NGT

12

2) Penatalaksanaan Medis

a) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara

spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri,oklusi/ rupture

(1) CT-Scan : Memperlihatkan adanya edema,

hematoma, iskemia adanya infark

(2) MRI : Menunjukan adanya tekanan

abnormal dan biasanya ada

trombosis, emboli dan TIA

(3) Laboratorium : Pemeriksaan darah rutin dan

pemeriksaan kimia darah.

2. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau

data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-

masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy,

2012).

1) Identitas diri klien

Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, no. CM,

alamat.

13

2) Penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat

3) Pengkajian Primer

a) Airway

Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah

jatuh, adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntahan,

darah, sekret yang tertahan), adanya edema pada mulut,

faring laring, disfagia, suara stridor, gurgling, atau wheezing

yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas.

b) Breathing

Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate,

abnormalitas pernafasan, pola nafas dan bunyi nafas

tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping

hidung, saturasi oksigen.

c) Circulation

Kaji heart rate, terkanan darah, kekuatan nadi,

capillary refill, akral suhu tubuh, warna kulit, kelembaban,

perdarahan eksternal jika ada.

d) Disability

Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU,

ukuran dan reaksi pupil.

14

e) Exposure

Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury

atau kelainan lain pada kondisi lingkungan yang ada di

sekitar pasien.

4) Pengkajian Sekunder

a) Keadaan umum / Penampilan umum

Berisi pengkajian Kesadaran, Tanda-Tanda Vital

(tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, dan saturasi oksigen).

b) History (SAMPLE)

S : Subyektif (keluhan utama yang di rasakan

pasien)

A : Alergi (adakah alergi terhadap makanan atau obat

obatan tertentu)

M : Medikasi (penggunaan obat yang sedang atau

pernah di konsumsi)

P : Past Medical History (riwayat penyakit

sebelumnya yang berhubungan dengan sekarang)

L : Last Meal (berisi hasil pengkajian makan atau

minum terakhir yang dikonsumsi oleh pasien

sebelum datang ke IGD atau kejadian)

E : Event Leading (Berisi kronologi kejadian, lamanya

gejala yang di rasakan, penanganan yang telah

15

dilakukan, gejala lain yang dirasakan, lokasi nyeri

atau keluhan lain yang di rasakan).

5) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan dahulu

Hipertensi, diabetes, dan obesitas

b) Riwayat kesehatan sekarang

Kehilangan komunikasi, gangguan persepsi,

kehilangan motorik, merasa kesulitan untuk melakukan

aktivitas karena kelemahan, nyeri, kejang

6) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

Composmentis menuju apatis, kelemahan fisik dan

kehilangan daya ingat. Pada pasien stroke perlu dilakukan

pemeriksaan tingkat kesadaran yang dikenal sebagai

glascow coma scale (GCS) untuk mengamamati kelopak

mata, kemampuan bicara, dan reflek motorik (gerakan)

(Muttaqin, 2008).

(1) Membuka mata

Membuka spontan

: 4

Membuka terhadap suara : 3

Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2

Tidak berespon : 1

16

(2) Respons Verbal

Orientasi baik

: 5

Bingung

: 4

Kata – kata tidak jelas : 3

Bunyi tidak jelas : 2

Tidak berespon : 1

(3) Respons motoric / Gerak

Mengikuti perintah

: 6

Gerakan lokal

: 5

Fleksi, menarik : 4

Fleksi abnormal : 3

Ekstensi abnormal

: 2

Tidak ada : 1

b) Sistem kardiovaskuler

Nilai tekanan darah, nadi dari irama, kualitas dan

frekuensi. Biasanya pada pasien stroke mengalami

peningkatan tekanan darah dan frekuensi, irama nadi.

c) Sistem persarafan

17

Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif

(kehilangan memori jangka pendek, konsentrasi kurang dan

penurunan lapang perhatian) dan defisit emosional (emosi

labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa

takut). Pada penderita stroke juga dilakukan pemeriksaan

saraf kranial. Berikut ini adalah pemeriksaan saraf kranial

(Muttaqin, 2008) yaitu :

Saraf I : biasanya pada pasien stroke tidak

ada kelainan pada penciuman

Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena

gangguan jarak sensori primer

diantara mata dan korteks visual.

Gangguan hubungan visual spasiel

(mendapat hubungan dua atau lebih

objek dalam area spasial) sering

terlihat pada pasien dengan

hemiplagia kiri. Pasien mungkin

tidak dapat memakai pakaian tanpa

bantuan karena ketidakmampuan

untuk mencocokan pakaian ke

bagian tubuh.

18

Saraf III, IV, dan VI : Apabila akibat stroke

mengakibatkan paralisis sesisi otot

okularis didapatkan penurunan

kemampuan gerakan konjugat

unilateral di sisi yang sakit.

Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke

menyebabkan paralisis saraf

trigenimus, didapatkan penurunan

koordinasi gerakan mengunyah.

Penyimpangan rahang bawah ke sisi

insilateral dan kelumpuhan otot-otot

pterigoideus internus dan eksternus.

Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas

normal, wajah asimetris, otot wajah

tertarik kebagian sisi yang sehat.

Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli

konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik,

kesukaran membuka mulut.

Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleideus

dan trapezius.

19

Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada

satu sisi dan fasikulasi, indra

pengecapan normal.

d) Sistem pernafasan

Nilai frekuensi nafas, suara, dan jalan nafas.

Biasanya pada pasien stroke mengalami frekuensi nafas

yang tidak teratur.

e) Sistem persepsi dan sensori

Disfungsi persepsi visual, (kebingungan, lambat

untuk mengerti dengan apa yang di lihat orang lain) serta

kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dapat

berupa tidak ada respon saat di rangsang nyeri, kesulitan

dalam menginterprestasikan stimuli visual.

f) Sistem gastrointestinal

Nilai kemampuan menelan, nafsu makan ,minum,

peristaltik, eliminasi.

g) Sistem perkemihan

Setelah stroke pasien mungkin mengalami

inkontinesia urinarius sementara karena konfusi.

h) Pola fungsi kesehatan

(1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada

pasien hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk

merokok, minum alkohol dan pengguna obat-obatan.

20

(2) Pola aktifitas dan latihan: pada pasien stroke

mengalami atau merasa lemas, pusing, kelelahan,

kelemahan otot dan kesadaran menurun.

(3) Pola nutrisi dan metabolisme: pada pasien stroke

mengalami mual dan muntah.

(4) Pola eliminasi: pada pasien stroke mengalami

perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin,

anuria, distensi abdomen, bising usus (-) sehingga

perlu dilakukan pemasangan kateterisasi urin (Wijaya

& Putri, 2013).

(5) Pola kognitif dan perseptual: kerusakan telah terjadi

pada lobus frontal, lapang perhatian terbatas,

menyebabkan kesulitan dalam pemahaman dan

menjadi pelupa (Rendy, 2012)

b. Prioritas Diagnosa

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah ke otak.

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kerusakan menelan.

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, kelemahan anggota gerak

4) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori

motorik

21

5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

kognitif

6) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

7) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat

c. Intervensi Keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah ke otak.

a) Tujuannya adalah: Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 6 jam diharapkan masalah perfusi jaringan

serebral teratasi.

b) Kriteria hasil:

(1) Tanda-tanda vital normal:

Respiratory Rate: 16-24 x/menit Suhu : 37°c

Tekanan Darah: 120/80 mmhg Nadi : 60-100 x/menit

(2) Komunikasi jelas

(3) Kesadaran composmentis GCS: 15

c) Intervensi adalah:

(1) Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui status neurologis.

(2) Letakkan kepala dengan posisi sedikit ditinggikan dan

dalam posisi anatomis.

22

Rasional: untuk menurunkan tekanan darah arteri,

meningkatkan sirkulasi serebral.

(3) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Rasional : untuk memberikan kenyamanan pasien.

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kerusakan menelan.

a) Tujuannya adalah: Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 6 jam klien tidak mengalami gangguan nutrisi,

menunjukkan status gizi yang adekuat.

b) Kriteria hasil:

(1) Mempertahankan berat badan yang ideal.

(2) Nilai laboraturium seperti Hb dan albumin dalam batas

normal.

c) Intervensi :

(1) Observasi kemampuan klien dalam mengunyah dan

menelan

Rasional: untuk menetapkan jenis makanan yang

diberikan pada klien

(2) Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama

dan sesudah makan

Rasional: untuk klien lebih mudah untuk menelan karena

gaya gravitasi

(3) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.

23

Rasional: menguatkan otot fasial dan otot menelan dan

menurunkan resiko terjadinya tersedak.

(4) Kolaborasikan dengan ahli gizi.

Rasional: agar klien mendapatkan makanan sesuai

dengan kondisinya.

3) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori

motorik

a) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6

jam diharakan eliminasi urin klien dapat kembali normal

b) Kriteria hasil:

(1) Kandung kemih kosong secara penuh

(2) Tidak ada residu urine >100-120 cc

(3) Intake cairain dalam rentang normal

(4) Balance cairan seimbang

c) Intervensi:

(1) Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan

palpasi dan perkusi

Rasional: untuk membantu mengatahui keadaan kandung

kemih

(2) Memasangkan kateterisasi urin

Rasional: Untuk membantu mengosongkan kandung

kemih secara optimal

24

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

kognitif.

a) Kriteria hasil:

(1) Kerusakan kulit terhindar dan tidak ada kontraktu

(2) Pasien dapat mencapai keseimbangan saat duduk

(3) Pasien dapat berpartisipasi dalam progam latihan

b) Intervensi:

(1) Memberikan posisi yang benar

(2) Berikan posisi tidur yang tepat.

(3) Melatih pasien untuk ROM.

(4) Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.

(Nugroho, 2011).

5) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

a) Kriteria hasil: Pasien tidak mengalami gangguan pada tanda-

tanda vital

(1) Skala nyeri pasien berkurang

(2) Ekspresi wajah pasien tampak rileks\

b) Intervensi:

(1) Observasi tanda-tanda vital

(2) Mengkaji skala nyeri

(3) Memberikan posisi yang nyaman

(4) Kolaborasi dengan dengan dokter untuk terapi analgetik.

25

6) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat.

a) Kriteria hasil

(1) Pasien mampu menggunakan bahasa verbal dan non

verbal

(2) Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain

b) Intervensi:

(1) Bimbing pasien menggunakan komunikasi satu arah

(2) Komunikasi dengan pasien secara berlahan, jelas,

menghadap ke pasien

(3) Dorong pasien untuk komunikasi secara berlahan

(4) Dengarkan dengan penuh perhatian

2. Nyeri

a. Pengertian

Nyeri merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang

tidak menyenangkan, yang terkait dengan potensi atau adanya

kerusakan jaringan. Proses kerusakan jaringan yang diteruskan ke

sistem saraf pusat dan menimbulkan sensasi nyeri disebut nosisepsi

(Tanto,et al,.2014).

b. Klasifikasi

1) Nyeri Akut

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut,

penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat

26

dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) dan

berlangsung untuk waktu singkat. Nyeri akut berlangsung dari

beberapa detik hingga enam bulan (Andarmoyo, 2013).

2) Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah batasan nyeri yang berlangsung

lebih 3-6 bulan setelah jejas berlangsung. Nyeri kronis adalah

nyeri yang berlanjut setelah selesainya proses penyembuhan

,dengan intensitas jejas yang minimal atau tidak cukup

menjelaskan adanya nyeri tersebut (Tanto,et al,.2014).

c. Berdasarkan Patofisiologi

1) Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang dapat terjadi karena

adanya stimulus yang mengenai kulit, tulang, sendi, otot,

jaringan ikat, dan lain – lain. Hal ini dapat terjadi pada nyeri

post operatif dan nyeri kanker.

2) Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cedera atau

abnormalitas yang didapat pada struktur saraf perier maupun

sentral. Nyeri ini bertahan lebih lama dan akan sulit diobati.

Pasien akan mengalami nyeri seperti rasa terbakar (Andarmoyo,

2013).

3) Nyeri somatik merupakan nyeri yang berasal dari kulit, otot,

kapsul sendi, dan tulang (Tanto,et al,2014).

27

d. Respon Nyeri

Respon fidiologis dan perilaku akan dialami oleh seseorang

yang mengalami nyeri (Berman,et.al,.2009).

1) Respon Fisiologis

Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju

ke bidang otak dan talamus, sisitem saraf otonom menjadi

terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Stimulasi pada

cabang simpatis pada sisitem saraf otonom menghasilkan respon

fisiologis (Potter & Perry, 2009). Respon fisiologis bervariasi

sesuai dengan asal dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri

akut, sistem saraf simpatis terstimulasi mengakibatkan

peningkatan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas,

pucat, diaforesis, dan dilatasi pupil. Respon fisiologi paling

mungkin tidak tampak pada klien dengan nyeri kronis sebab

sistem saraf pusat telah beradaptasi (Berman,et.al,. 2009).

2) Respon perilaku

Individu bereaksi terhadap nyeri dengan cara yang

berbeda- beda, namun tetap memperlihatkan respon objektif

yang sama. Gerakan tubuh yang khas dan ekspresi wajah

mengidentikasikan nyeri meliputi menggerakan gigi, memegang

bagian tubuh yang terasa nyeri, postur tubuh membengkok, dan

ekspresi wajah yang menyeringai. Gerakan tersebut bergantung

pada sikap, motivasi, dan nilai yang diyakini seseorang (Potter

28

& Perry, 2006). Respon perilaku terhadap rasa nyeri menurut

Berman, (2009) adalah sebagai berikut:

(a) Gigi mengatup

(b) Menutup mata dengan rapat

(c) Menggigit gigi bawah

(d) Wajah meringis

(e) Merintih dan mengerang

(f) Merengek

(g) Menangis

(h) Menjerit

(i) Imobilisai tubuh

(j) Menjaga bagian tubuh

(k) Gelisah, melempar benda, berbalik

(l) Pergerakan tubuh berirama

(m) Menggosok bagian tubuh

(n) Menyangga bagian tubuh yang sakit.

e. Pemeriksaan Nyeri

Pemeriksaan nyeri dengan PQRST dibuat untuk membantu

perawat ketika pemeriksaan terhadap nyeri pasien dan dapat secara

rutin digunakan karena akan memudahkan perawat dalam

menyusun rencana tindakan atau asuhan keperawatan.

Adapaun PQRST dapat dijabarkan sebagai berikut:

29

P (palliative/provoking): Merupakan penyebab nyeri muncul dan

usaha pengobatan yang sudah dilakukan untuk menyembuhkan

nyeri

Q (quality) : Kualitas nyeri

R (region) : Daerah nyeri dan penyebarannya

S (severe) : Tingkat keparahan nyeri

T (time) : Waktu dan penyebab nyeri (ketika rasa

nyeri itu muncul berapa lama berlangsungnya dan apakah pernah

terjadi sebelumnya) (Kartikawati, 2013).

Pemeriksaan nyeri harus segera dilakukan pada kondisi

sebagai berikut:

1) Sebelum dan sesudah pemberian analgesik.

2) Sebelum dan sesudah tindakan non farmakologis.

3) Pada saat pasien merasa tidak nyaman.

4) Dilakukan secara rutin (Dewi Kartikawati, 2013).

f. Alat Ukur

1) Numeric Rating Scale (NRS)

Menurut Strong et.al, 2002 dalam Datak (2008)

Numeric Rating Scale (NRS) digunakan untuk menilai

intensitas atau keparahan nyeri dan memberi kebebasan penuh

klien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri (Potter & Perry,

2007). NRS merupakan skala nyeri yang popular dan lebih

banyak digunakan di klinik, khususnya pada kondisi akut,

mengukur intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi

terauputik, mudah digunakan dan

Keterangan :

0 : Pasien tidak mengalami nyeri.

1-3

berkomunikasi

4-6

mendesis atau menyeringai, pasien dapat menunjukkan lokasi

nyeri, dan mendeskripsikannya, serta pasien bisa me

perintah perawat dengan baik.

7-9

mengikuti perintah perawata tetapi pasien masih dapat

merespon terhadap tindakan, pasien dapat menunjukkan lokasi

nyeri, tetapi tidak dapat mendeskripsikannya, serta nyeri pasien

tidak dapat diatasi dengan alih posisi, relaksasi nafas

distraksi.

10 :Nyeri sangat

berkomunikasi

2) Verbal Respon Sca


terauputik, mudah digunakan dan didokumentasikan.

Gambar 2.1 Numeric rating scale (NRS)

Keterangan :

: Pasien tidak mengalami nyeri.

: Nyeri ringan: atau secara obyektif pasien dapat

berkomunikasi dengan baik dan jelas.

: Nyeri sedang: dimana secara obyektif pasien hanya dapat


nyeri, dan mendeskripsikannya, serta pasien bisa mengikuti

perintah perawat dengan baik.

: Nyeri berat: bahwa secara obyektif pasien tidak dapat




tidak dapat diatasi dengan alih posisi, relaksasi nafas

distraksi.

Nyeri sangat berat yaitu pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi (Yohanes, 2011).

Verbal Respon Scale (VRS)

30


didokumentasikan.

(NRS)

: atau secara obyektif pasien dapat

: dimana secara obyektif pasien hanya dapat


ngikuti

: bahwa secara obyektif pasien tidak dapat




ataupun

asien sudah tidak mampu lagi

31

Pengukuran nyeri dapat menanyakan respon klien

terhadap nyeri secara vebal dengan memberikan 5 pilihan yaitu

tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri berat, dan nyeri luar biasa (tidak

tertahankan). Skala pendeskripsi verbal merupakan sebuah garis

yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang

tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.

Pendeskripsi ini diurutkan dari tidak terasa nyeri sampai nyeri

yang tidak tertahankan. Perawat menunjukan klien tentang skala

tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri

terbaru yang dirasakannya. Perawat juga menanyakan seberapa

jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri

terasa tidak menyakitkan. Alat VDS memungkinkan klien untuk

memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan rasa nyeri

(Potter & Perry, 2009).

3) Visual Analogue Scale (VAS)

VAS merupakan suatu garis lurus yang mewakili

intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat

pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi

kebebasan klien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS

dapat merupakan pengukur keparahan yang lebih sensitif karena

klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari

pada dipaksa untuk memilih satu kata atau satu angka (Potter &

Perry, 2009). Skala ini menggunakan angka- angka 0 sampai 10

32

untuk menggambarkan tingkat nyeri. Pengukuran pada nilai di

bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan, nilai antara 4-7

dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 di anggap sebagai

nyeri hebat (Setiati,et.al, 2009).

Gambar 2.2 Visual analogue scale (VAS)

4) Face Pain Scale (FPS)

FPS biasa digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada

anak-anak (Wong, 2011). Pengukuran nyeri dengan

menggunakan gambar ekspresi wajah dengan 7 macam ekspresi

wajah. Nilai berkisar antara 0 sampai dengan 6. Nilai 0

mengidikasikan tidak nyeri, 6

Gambar 2.3 Face Pain Scale (FPS)

g. Penatalaksanaan Nyeri

Menurut Potter dan Perry (2006), penatalaksanaan nyeri

dapat dibagi menjadi dua cara, yaitu:

1) Manajemen farmakologis

(a) Analgesik narkotik

33

(b) Analgesik non narkotik.

2) Manajemen non farmakologis

(a) Bimbingan antisipasi

(b) Terapi es dan panas / kompres panas dan dingin

(c) Distraks

(d) Relaksasi

(e) Imajinasi terbimbing

(f) Hipnosis

(g) Akupuntur

(h) Umpan balik biologis

(i) Masase

(j) Kompres Dingin.

3. Relaksasi Nafas Dalam

a. Pengertian

Teknik napas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada

pasien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat

(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana cara

menghembuskan napas secara perlahan (Potter& Perry, 2006).

b. Tujuan Relaksasi Nafas Dalam

Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu

merangsang tubuh untuk melepaskan opoid endogen yaitu endorfin

dan enkafelin sehingga terbentuk system penekan nyeri yang

34

akhirnya akan menyebabkan penurunan intensitas nyeri 15 menit

setelah dilakukan teknik relaksasi napas dalam (Price & Wilson,

2006).

c. Manfaat Relaksasi Nafas Dalam

Relaksasi dapat memberikan dampak yang begitu besar

pada kesehatan fisik kita, dan anda mungkin akan menyadari efek

plasebo pada orang-orang yang merasa sakit. Relaksasi membuat

individu mampu memusatkan perhatian pada hal-hal positif dari

berbagai permasalahan yang dihadapi seperti halnya pada

seseorang yang sedang dilakukan pemasangan kateter urin.

Relaksasi membuat klien merasa tenang, rileks, dan dapat

menyesuaikan dirinya untuk mengatasi masalah yang dihadapi saat

insersi kateter seperti rasa takut, cemas serta rasa nyeri yang

sedang dialaminya. Ini adalah bukti dari hubungan antara pikiran

dan tubuh, dan ada banyak contoh dengan pandangan positif akan

lebih cepat membantu pulihnya penyakit dan cedera (Iful, 2012).

35

d. Kerangka Teori

Gambar 2.4 Kerangka teori

Stroke:

1. Trombosis

2. Embolisme

3. Iskemia

4. Hemoragi serebral

Stroke Non

Hemoragik

Klasifikasi

1. Stroke trombotik

2. Stroke embolik

3. Hipoperfusion

sistemik

Peningkatan TIK

1. Pemburukan derajat kesadaran

2. Nyeri kepala

3. Perubahan tekanan darah

4. Perubahan pola pernafasan

5. Perubahan pola eliminasi

Penatalaksanaan

1. Mengusahakan tekanan darah yang

optimal

2. Menghilangkan rasa cemas dan nyeri

3. Menjaga suhu tubuh

36

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek aplikasi riset

Subjek aplikasi riset ini adalah pasien dengan Stroke Non Hemoragik yang

dirawat di IGD RSUD Karanganyar.

B. Tempat dan waktu

Aplikasi riset ini akan dilakukan di IGD RSUD Karanganyar pada tanggal 4-

16 Januari 2015

C. Media dan alat yang digunakan

1. Numeric Rating Scale(NRS)

D. Prosedur tindakan bedasarkan aplikasi riset

1. Mengukur skala nyeri sebelum dilakukan tindakan relaksasi nafas dalam

dengan Numeric Rating Scale(NRS).

2. Melakukan Relaksasi Nafas Dalam

Relaksasi Nafas Dalam

a. Fase orientasi

1) Memberi salam / menyapa klien

2) Memperkenalkan diri

37

3) Menjelaskan tujuan tindakan

4) Menjelaskan langkah prosedur

5) Mencuci tangan

b. Fase Kerja

1) Menjaga privacy pasien

2) Mempersiapkan pasien/mengatur posisi nyaman pasien.

3) Melatih pasien menarik nafas dalam sehingga rongga paru berisi

udara,jaga mulut tertutup

4) Meminta pasien menghembuskan udara membiarkanya keluar dari

setiap bagian anggota tubuh, merasakan mengembangnya abdomen

pada waktu bersamaan minta pasien untuk memusatkan perhatian

pada keindahan dan kenyamanan

5) Meminta pasien menarik nafas dalam merasakan saat ini udara

mengalir dari tangan , kaki, menuju keparu-paru kemudian udara

dan rasakan udara mengalir keseluruh tubuh

6) Meminta pasien menghembuskan secara perlahan melalui

bibir(seperti meniup) dan meminta pasien untuk memusatkan

perhatian pada kaki dan tangan ,merasakan udara yang mengalir

dan merasakan keluarnya udara dari ujung-ujung jari tangan dan

kaki dan rasakan kehangatannya.

7) Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan ini bila

mengalami nyeri

8) Setelah pasien merasakan ke

melakukan secara mandiri.

c. Fase terminasi

1) Merapikan pasien dan menbereskan alat

2) Mengevaluasi tindakan

3) Mencuci tangan

4) Berpamitan

3. Mengukur skala nyeri setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam

E. Alat ukur evaluasi dari apli

1. Sebelum dilakukan Relaksasi Nafas Dalam

2. Setelah dilakukan Relaksasi Nafas Dalam

Setelah pasien merasakan kenyamanan , minta pasien untuk

melakukan secara mandiri.

Fase terminasi

Merapikan pasien dan menbereskan alat

Mengevaluasi tindakan

Mencuci tangan

Berpamitan

Mengukur skala nyeri setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam

Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset

Sebelum dilakukan Relaksasi Nafas Dalam

Gambar 3.1 Hasil skala nyeri 6-9

Setelah dilakukan Relaksasi Nafas Dalam

Gambar 3.2 Hasil skala nyeri 1 - 2

38

minta pasien untuk

Mengukur skala nyeri setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam

kasi tindakan berdasarkan riset

39

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016 jam 08.00 WIB

dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa. Pasien merupakan seorang

laki-laki berusia 70 tahun dengan inisial Tn.M beragama Islam dan bertempat

tinggal di Tempel 1/3 Buntar, Mojogedang, Karanganyar berpendidikan SD,

dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik, pasien masuk ke rumah sakit

pada tanggal 5 Januari 2016, selama di rumah sakit yang bertanggung jawab

atas nama Tn. M adalah Tn. T berusia 40 tahun, pekerjaan swasta, bertempat

tinggal di Tempel 1/3 Buntar, Mojogedang, Karanganyar.

B. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

Hasil pengkajian primer diperoleh Airway jalan nafas paten,

Breathing pasien tidak menggunakan otot bantu nafas, respiratory rate

22 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada cuping hidung,

Circulation Nadi 80 kali/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, capillary

refill kurang dari 2 detik, akral hangat, kulit lembab, tidak ada

perdarahan, warna kulit tidak sianosis, suhu 36,5°C, Disability kesadaran

pasien Apatis, hasil respon mata 3 (terhadap suara), respon motorik 5

(gerakan lokal), dan respon verbal 4 (bingung), didapatkan total nilai

40

Glaslow Coma Scale (GCS) adalah 12, reaksi pupil (+) pada cahaya,

ukuran pupil kanan dan kiri sama, Exposure tidak tampak luka pada

tubuh pasien

2. Pengkajjian Sekunder

Hasil pengkajian sekunder didapatkan keadaan umum atau

penampilan umum kesadaran klien apatis, tanda-tanda vital tekanan

darah 160/ 90 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/ menit irama teratur,

frekuensi pernapasan 22 kali/menit irama teratur, suhu badan 36,5°C.

Pemeriksaan History (SAMPLE) didapatkan hasil Sign & sympton

Provoking : Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya, Quality : Pasien

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, Region : Pasien mengatakan

nyeri pada kepala bagian bawah, Scale : Skala nyeri 6 dari 10, Time :

Pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Alergi Pasien mengatakan tidak

ada alergi pada makanan dan obat, Medikasi Keluarga pasien

mengatakan Tn. M belum pernah mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat

penyakit sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah

dirawat di Rumah Sakit dan tidak ada penyakit keturunan dalam

keluarganya. Last Meal keluarga pasien mengatakan pasien terakhir

makan nasi sayur dan lauk pauk.

Event Leading Keluarga pasien mengatakan selama satu minggu

pasien sering merasa pusing dan badan terasa lemas. Pasien juga

mengatakan nyeri pada kepalanya seperti ditusuk-tusuk di kepala bagian

bawah, nyeri hilang timbul, pasien sering mengabaikan apa yang

41

dirasakannya. Pada hari Selasa 5 Januari 2016 kaki dan tangan kiri pasien

tidak bisa digerakkan, klien juga tidak bisa buang air kecil, perutnya

terasa penuh kemudian keluarga membawa klien ke IGD RSUD

Karanganyar.

3. Hasil Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan umum

dengan kesadaran klien apatis. Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala

lembab, rambut beruban dan berminyak. Hasil pemeriksaan muka dari

mata palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri simetris, reflek cahaya

positif dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan

hidung tidak ada secret, tidak ada polip dan tampak bersih. Pemeriksaan

mulut membran mukosa kering dan bibir simetris. Hasil dari pemeriksaan

gigi didapatkan tidak terpasang gigi palsu dan gigi tampak bersih,

pemeriksaan telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan ada sedikit

serumen. Pemeriksaan leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

Pemeriksaan dada paru didapatkan hasil inspeksi bentuk dada

simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler di

seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan dan

vesikuler di seluruh lapang paru atau inspirasi lebih panjang daripada

ekspirasi. Pemeriksaan dada jantung didapatkan hasil inspeksi ictus

42

cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta V, perkusi

pekak , auskultasi bunyi jantung tidak ada bunyi tambahan.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas atau luka,

bentuk datar dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi, pada saat di

auskultasi bising usus terdengar 20 kali permenit, perkusi bunyi pekak di

kuadran 1 kiri atas, bunyi tympani dikuadran 2 kanan atas, 3 kiri bawah,

dan 4 kanan bawah, palpasi terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah.

Pada pemeriksaan genetalia, belum terpasang kateter. Pada saat

pemeriksaan ekstermitas kiri atas dan kiri bawah skala kekuatan 1 dari 5

tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot, pada saat

pemeriksaan ekstremitas kanan atas dan bawah skala kekuatan 5 dari 5

gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga Tn. M

Genogram

Gambar 4.1 Genogram

43

Keterangan :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal Satu Rumah

= Garis Keturunan

=Pernikahan

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 Januari 2016 diperoleh

hasil hemoglobin 11,6 g/dl rendah (14-18), hematokrit 32,3 % rendah

(42-52), leokosit 9,29 ribu/uL normal (5-10), trombosit 167ribu/uL

normal (150-500), eritrosit 3.90 ribu/uL rendah (4.50-5.50), MPV 8.2 fl

normal (6.5-12.00), POW 16.0 fl normal (9.0-17.0), INDEX : MCV 82.7

fl normal(82-92), MCH 29.7 pg normal(27-31), MCHC 36 g/dl normal

(32-37), Gran % 89.7% tinggi (50-70), Limfosit % 6.4% rendah (25-40),

Monosit% 2.6% rendah (3-9), Eosinofil% 1.2% normal (0.5-5.0),

Basofil% 0.1%(0.0-1.0), Gula darah sewaktu 125 mg/dl normal(70-150),

Creatinin 1.13 mg/dl tinggi (0.8-1.1), Ureum 45.9 mg/dl normal (10-50).

Hasil Pemeriksaan CT Scan pada tanggal 5 Januari 2016

diperoleh hasil potongan axial tanpa kontras tak tampak midline rhift,

sistem ventrikel sedikit melebar, tampak lesihipodens didaerah

44

temporoparietal kanan, pons cerebellum tak tampak kelainan tulang-

tulang calvaria intak dan soft tissue extracranial baik. Kesan : gambaran

infark cerebri didaerah tempoparietal kanan menyokong gambaran stroke

non hemoragik.

6. Therapy

Terapi yang didapatkan pasien selama di IGD pada tanggal 5

Januari 2016 yaitu cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, M20 125 ml/6

jam dengan kandungan Manitol untuk mengurangi tekanan intrakranial,

injeksi Citicoline 250 mg/12 jam untuk kehilangan kesadaran akibat

kerusakan otak, trauma kepala dan serebral infark, injeksi Ketorolac 10

mg/8 jam untuk mengurangi nyeri akut.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian tanggal 5 Januari

2016 diperoleh data subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada

kepalanya, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 dari 10, dan nyeri

terasa hilang timbul. Data obyektif yang diperoleh pasien tampak memegangi

kepala bagian bawah diperoleh hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan

darah 160/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, respiratory rate 22 kali/menit, Suhu

36.5°C dari analisa data tersebut didapatkan diagnosa keperawatan Nyeri

Akut berhubungan dengan Agens cedera biologis (00132).

Masalah keperawatan yang kedua dengan data subyektif pasien

mengatakan tidak bisa buang air kecil (BAK), perutnya terasa penuh, pasien

45

mengatakan kaki dan tangan kirinya tidak bisa digerakkan sehingga

mengalami kesulitan untuk ke kamar mandi. Data obyektif yang didapatkan

terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah dan kelemahan pada anggota

gerak atau ekstremitas kiri. Dari hasil analisa data tersebut didapatkan

diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin berhubungan dengan

gangguan sensori motorik (00016).

Masalah keperawatan yang ketiga dengan data subyektif keluarga

pasien mengatakan Tn.M tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri,

diperoleh data obyektif pada saat pemeriksaan ekstermitas kiri atas dan kiri

bawah skala kekuatan 1 dari 5 tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya

kontraksi otot, pada saat pemeriksaan ekstremitas kanan atas dan bawah skala

kekuatan 5 dari 5 gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan

penuh, pasien tampak lemah dan dibantu dengan keluarga. Dari hasil analisa

data, ditegakkan diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot (00085).

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik

(00016)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

(00085).

46

E. Perencanaan Keperawatan

Intervensi keperawatan yang disusun untuk Tn. M pada diagnosa

pertama gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori

motorik (00016), mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 6 jam diharapkan gangguan eliminasi urin dapat teratasi dengan

kriteria hasil urinary elimination (0503) pasien merasa lebih nyaman,

kandung kemih kosong. Urinary continuence (0502) tidak ada residu urin

lebih dari 100 - 200 cc. Intervensi, urinary catheterization (0580) lakukan

pemasangan kateterisasi urin dengan menggunakan teknik relaksasi nafas

dalam saat pemasangan, urinary retention care (0620) anjurkan keluarga

untuk merekam output urin, pemantauan tingkat distensi kandung kemih

dengan palpasi dan perkusi.


keperawatan kedua nyeri akut berhubugan dengan agens cedera biologis

(00132) mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

x 6 jam, diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil

pain level (2102) Nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri 0 - 2 dari 10,

tanda-tanda vital normal tekanan darah 120 / 80 mmHg, nadi 60 - 100

kali/menit, Respiratory rate 16 - 24 kali/menit, suhu 37°C, Pain control

(1605) pasien mampu mengontrol nyeri, pasien merasa lebih nyaman.

Intervensi, pain management (1400) lakukan pengkajian nyeri, ajarkan teknik

relaksasi nafas dalam, beri posisi yang nyaman, ajarkan distraksi, analgesic

47

administration (2210) lakukan kolaborasi dengan tenaga medis lain dan

dokter, berikan analgesik sesuai advice dokter.


keperawatan yang ketiga, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot (00085) mempunyai tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, diharapkan klien mampu melakukan

aktivitas fisik dengan kriteria hasil : Joint movement (0206) kekuatan otot 5

(gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh), klien

mampu melakukan peningkatan kekuatan otot, selfcare : activities of daily

living (ADL) (0300) klien tampak nyaman, klien mengerti tujuan dari

peningkatan melakukan mobilitas fisik. Intervensi, exercise therapy

ambulation (0224) ajarkan pasien untuk melakukan perubahan posisi dibantu

dengan keluarga, kaji kemampuan klien dalam mobilisasi, Joint mobility

(0224) kaji kekuatan otot pasien, kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk

pemberian fisioterapi.

F. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016

sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. M dengan

diagnosa keperawatan yang pertama yaitu gangguan eliminasi urin

berhubungan dengan gangguan sensori motorik (00016) dilakukan

implementasi jam 8.20 wib mengkaji persepsi nyeri sebelum diajarkan

relaksasi nafas dalam didapatkan respon subyektif pasien mengatakan

48

memiliki persepsi nyeri 5 dari 10, respon obyektif pasien tampak bingung,

jam 8. 25 wib mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat pemasangan

kateterisasi urin, respon subyektif pasien mengatakan bersedia untuk

menerapkan teknik relaksasi nafas dalam, respon obyektif pasien tampak

memperhatikan dan mengikuti sesuai yang diajarkan. Pukul 8.40 wib

melakukan pemasangan kateterisasi urin, respon subyektif pasien mengatakan

menerapkan teknik relaksasi nafas dalam saat pemasangan, respon obyektif

pasien tampak tenang, kateterisasi urin sudah terpasang dan urin berhasil

keluar. Pukul 8.50 wib mengkaji skala nyeri saat pemasangan kateterisasi

urin, respon subyektif pasien mengatakan tidak nyeri berlebih skala nyeri 2

dari 10, respon obyektif pasien tampak kooperatif. Pukul 9.58 wib melakukan

pemantauan urin, respon subyektif pasien mengatakan lebih nyaman setelah

urin bisa keluar, respon obyektif urin keluar 100 cc. Pukul 10.10 wib

mengkaji kateterisasi urin yang sudah terpasang, respon subyektif pasien

mengatakan sudah merasa nyaman karena tidak sakit dan tidak terasa perih,

respon obyektif kateter terpasang dengan benar. Pukul 10.15 wib melakukan

palpasi pada perut bagian bawah, respon subyektif pasien mengatakan

perutnya masih terasa penuh respon obyektif palpasi adanya nyeri tekan di

perut bagian bawah. Pukul 12.30 wib didapatkan respon subyektif pasien

mengatakan sudah merasa nyaman karena perutnya sudah tidak terasa penuh,

respon obyektif urin sudah keluar 400 cc, palpasi tidak ada nyeri tekan di

perut bagian bawah.

49

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua, nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera biologis (00132) dilakukan implementasi yaitu Pukul

9.10 wib mengkaji skala nyeri kepala pasien, respon subyektif P: pasien

mengatakan nyeri kepala, Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,

R: pasien mengatakan nyeri dikepala bagian bawah, S: pasien mengatakan

skala nyeri 6 dari 10, T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Pukul 9.30

Memposisikan klien dengan nyaman, respon subyektif pasien mengatakan

lebih nyaman tidak menggunakan bantal, respon obyektif pasien tampak

menahan nyeri kepala. Pukul 9.45 wib melakukan kolaborasi pemberian

injeksi intravena citicoline 250 mg/12 jam, ketorolac 10 mg/8 jam, infuse

manitol 125 mg/6 jam, respon subyektif pasien mengatakan bersedia, respon

obyekif pasien tampak tenang, obat masuk melalui intravena. Pukul 11.30

wib mengkaji skala nyeri kepala pasien, respon subyektif P: pasien

mengatakan nyeri sudah berkurang, Q: pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk sudah berkurang, R: pasien mengatakan nyeri kepala bagian

bawah, S: pasien mmengatakan skala nyeri 4 dari 10, T: pasien mengatakan

nyeri hilang timbul. Pukul 12.10 wib melakukan pemeriksaan tanta-tanda

vital, respon subyektif pasien mengatakan bersedia, respon obyektif tekanan

darah 150/100 mmHg, nadi 95 kali/menit, respiratory rate 23 kali/menit,

suhu 37°C. Pukul 12.35 wib melakukan pengkajian nyeri, didapatkan respon

subyektif Provoking : pasien mengatakan nyeri pada kepalanya berkurang,

Quality : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk sudah berkurang,

Region : pasien mengatakan nyeri dikepala bagian bawah, Scale : skala nyeri

50

4 dari 10, Time : pasien mengatakan nyeri hilang timbul, masalah teratasi

sebagian, data obyektif pasien sudah tampak nyaman, hasil pemeriksaan

tanda-tanda vital TD 150/100 mmHg, Nadi 95 kali/menit, RR 23 kali/menit,

suhu 37°C, planning lanjutkan intervensi pantau skala nyeri pasien, ajarkan

teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi, kolaborasi pemberian analgesic

injeksi intravena citicoline 250 mg/12 jam, ketorolac 10 mg/8 jam.

Tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan yang ketiga,

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

(00085) dilakukan implementasi yaitu pukul 9.50 wib mengatur posisi dan

ubah posisi pasien, respon subyektif klien mengatakan bersedia, respon

obyektif pasien tampak kooperatif dan dibantu keluarga. Pukul 11.40 wib

mengkaji posisi klien/kenyamanan klien, respon subyektif pasien mengatakan

sudah mulai nyaman, respon obyektif klien tampak berbaring terlentang.

Pukul 12.40 wib mengkaji ubah posisi klien, didapatkan respon subyektif

pasien mengatakan mau berlatih untuk bergerak dan ubah posisi dibantu

keluarga, respon obyektif pasien tampak kooperatif dan dibantu keluarga,

Analisa masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi ajarkan pasien

ubah posisi, kaji kekuatan otot pasien, kolaborasi dengan fisioterapi.

G. Evaluasi

Evaluasi dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016 untuk diagnosa

keperawatan yang pertama, ganggun eliminasi urin berhubungan dengan

gangguan sensori motorik (00016), yaitu pada pukul 12.30 wib didapatkan

51

respon subyektif pasien mengatakan sudah merasa nyaman karena perutnya

sudah tidak terasa penuh, respon obyektif urin sudah keluar 400 cc, palpasi

tidak ada nyeri tekan diperut bagian bawah, Analisa masalah teratasi,

planning hentikan intervensi.

Evaluasi diagnosa keperawatan yang kedua, nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera biologis (00132) yaitu pada pukul 12.35 wib didapatkan

respon subyektif Provoking : pasien mengatakan nyeri pada kepalanya

berkurang, Quality : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk sudah

berkurang, Region : pasien mengatakan nyeri dikepala bagian bawah, Scale :

skala nyeri 4 dari 10, Time : pasien mengatakan nyeri hilang timbul, masalah

teratasi sebagian, data obyektif pasien sudah tampak nyaman, hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital TD 150/100 mmHg, Nadi 95 kali/menit, RR 23

kali/menit, suhu 37°C, Analisa masalah teratasi sebagian, planning lanjutkan

intervensi pantau skala nyeri pasien, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan

distraksi, kolaborasi pemberian analgesic injeksi intravena citicoline 250

mg/12 jam, ketorolac 10 mg/8 jam.

Evaluasi untuk diagnosa keperawatan yang ketiga, hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (00085) yaitu

pada pukul 12.40 wib didapatkan respon subyektif pasien mengatakan mau

berlatih untuk bergerak dan ubah posisi dibantu keluarga, respon obyektif

pasien tampak kooperatif dan dibantu keluarga, Analisa masalah belum

teratasi, planning lanjutkan intervensi ajarkan pasien ubah posisi, kaji

kekuatan otot pasien, kolaborasi dengan fisioterapi.

52

BAB V

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Menurut Effendy (1995) dalam Dermawan (2012) mengatakan

pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang

dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016 Pukul 08.00 WIB menggunakan

metode autoanamnesa dan alloanamnesa.. Pengkajian Autoanamnesa adalah

sumber informasi didapatkan dari klien sendiri dan pengkajian Alloanamnesa

juga dilakukan penulis karena informasi yang didapatkan melalui keluarga

dan petugas kesehatan lainnya, dimulai dari biodata pasien, riwayat

kesehatan, pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil laboratorium dan

hasil pemeriksaan penunjang. Metode dalam pengumpulan data adalah

observasi yaitu, dengan mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk

memperoleh data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012).

Tn. M umur 70 tahun beragama Islam, alamat Tempel RT 01 RW 03,

Buntar, Mojogedang, Kab. Karanganyar masuk di IGD RSUD Karanganyar

dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik, Stroke Non Hemoragik

(SNH) adalah tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah

53

ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti ( Pudiastuti, 2013 ). Pasien di

Instalasi Gawat Darurat dikaji menggunakan pengkajian primer dan

pengkajian sekunder. Pengkajian primary survey ABCD pada pasien dalam

kondisi gawat darurat sangat diperlukan untuk memutuskan prioritas tindakan

terutama pada pasien stroke yang pada umumnya mengalami penurunan

kesadaran dapat berpengaruh pada kepatenan jalan nafas akibat lidah jatuh

gangguan sirkulasi, status kesadaran yang dilakukan dalam hitungan menit

sejak pasien datang di instalasi Gawat Darurat (Kartikawati, 2011).

Hasil pengkajian Primer Airway pasien menunjukkan jalan nafas

paten, Breathing tidak menggunakan otot bantu nafas respiratory rate 22 x/

menit, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada cuping hidung, Circulation

Nadi 80 kali/ menit, tekanan darah 160/ 90 mmHg, capillary refill kurang dari

2 detik, akral hangat, kulit lembab, tidak ada perdarahan, warna kulit tidak

sianosis, suhu 36,5°C. Tekanan darah tinggi merupakan salah satu kelompok

penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai dengan

peningkatan tekanan darah dapat mengakibatkan terjadinya stroke, serangan

jantung, gagal jantung dan gagal ginjal. Tekanan darah tinggi yang menetap

tersebut dapat mempengaruhi otak, mata, tulang dan fungsi seksual (Spark,

2007). Menurut JNC dalam jurnal Dinata (2012) menyebutkan hipertensi

merupakan faktor resiko yang potensial pada kejadian stroke karena

hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak yang akan

mengakitkan perdarahan di otak, apabila terjadi penyempitan pembuluh darah

otak akan menggangu pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan

54

kematian sel-sel otak. Tekanan darah pada Tn . M 160/ 90 mmHg merupakan

hipertensi grade 2 (sistolik 160 – 179 mmHg dan diastolik 100 – 119 mmHg).

Menurut Joint National Commite atau JNC VII derajat hipertensi dapat

dikelompokkan yaitu high normal sistolik 130-139 mmHg dan diatolik 85-89

mmHg, grade I atau ringan sistolik 140-159 mmHg dan diastolik 90-99

mmHg, grade 2 atau sedang sistolik 160-179 mmHg dan diastolik 100-119

mmHg, grade 3 atau berat sistolik 180-209 mmHg dan diastolik 100-119

mmHg, grade 4 atau sangat berat sistolik ˃ 210 mmHg dan diastolik ˃120

mmHg (Triyanto, 2014). Menurut Nugroho (2011) hipertensi merupakan

kondisi abnormal dan hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan sistolik

≥ 140 mmHg dan tekanan diastolik > 90 untuk usia < 60 tahun sedangkan

tekanan sistolik > 95 mmHg untuk usia > 60 tahun. Tekanan darah meningkat

sebagai kompensasi kurangnya pasokan darah ditempat terjadinya stroke dan

biasanya tekanan darah turun dalam waktu 48 jam.

Disability kesadaran pasien apatis, apatis yaitu keadaan kesadaran

yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh

tak acuh (Priharjo, 2006). Dari hasil observasi didapatkan total nilai Glaslow

Coma Scale (GCS) Tn. M adalah 12, Glaslow Coma Scale (GCS) adalah

skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien

mulai sadar sepenuhnya sampai keadaan koma (Wijaya&Putri, 2013).

Kesadaran pasien didapatkan respon membuka mata ( E ) 3 dari 4 yaitu

membuka mata terhadap suara. Respon motorik 5 dari 6 yaitu gerakan lokal,

dan respon verbal 4 dari 5 yaitu bingung, Menurut Hidayat (2007) klasifikasi

55

skor gcs composmentis ( 15 – 14 ), apatis ( 12 – 13 ), somnolen ( 11 – 10 ),

delirium ( 9 – 7 ), sopor ( 6 – 4 ), koma ( < 3 ). Reaksi pupil (+) pada cahaya,

ukuran pupil kanan dan kiri sama, Exposure tidak tampak luka pada tubuh

pasien.

Pengkajian sekunder berupa pemeriksaan fisik, dan History

(SAMPLE) didapatkan kesadaran apatis dengan tanda-tanda vital Tekanan

darah 160/ 90 mmHg, tekanan darah tersebut menunjukkan adanya hipertensi

grade 2, frekuensi nadi 80 kali/menit irama teratur, frekuensi pernapasan 22

kali/ menit irama teratur, suhu badan 36,5°C. History ( SAMPLE )

Pengkajian Sign & symptom, Provoking: Pasien mengatakan nyeri pada

kepalanya, Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk - tusuk, Region :

Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian bawah, Scale : Skala nyeri 6 dari

10 dengan kriteria 0 : tidak nyeri, 1 - 3 nyeri ringan, 4 - 6 nyeri berat, 7 - 9

nyeri berat, 10 nyeri sangat berat, Time : Pasien mengatakan nyeri hilang.

Menurut Brunner & Suddart, 2006 Nyeri adalah pengalaman sensori

dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang

aktual atau potensial, nyeri sangat mengganggu dan menyakitkan. PQRST

dapat dijabarkan sebagai, P ( provoking) : Merupakan penyebab nyeri muncul

dan usaha pengobatan yang sudah dilakukan untuk menyembuhkan nyeri, Q

(quality) : Kualitas nyeri, R (region) : Daerah nyeri dan penyebarannya, S

(severe) : Tingkat keparahan nyeri, T (time) : Waktu dan penyebab nyeri

(ketika rasa nyeri itu muncul berapa lama berlangsungnya dan apakah pernah

terjadi sebelumnya) (Kartikawati, 2013). Alergi, Pasien mengatakan tidak ada

56

alergi pada makanan dan obat, Medikasi, Keluarga pasien mengatakan pasien

belum pernah mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat penyakit sebelumnya

keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan

tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. Last Meal keluarga pasien

mengatakan pasien terakhir makan nasi sayur dan lauk pauk. Event Leading

Keluarga pasien mengatakan selama satu minggu pasien sering merasa pusing

dan badan terasa lemas. Pasien juga mengatakan nyeri pada kepalanya seperti

ditusuk-tusuk dikepala bagian bawah, nyeri hilang timbul, pasien sering

mengabaikan apa yang dirasakannya. Pada hari Selasa 5 Januari 2016 kaki

dan tangan kiri pasien tidak bisa digerakkan, klien juga tidak bisa buang air

kecil, perutnya terasa penuh kemudian keluarga membawa klien ke IGD

RSUD Karanganyar.

Hasil dari Pemeriksaan Fisik didapatkan Bentuk kepala mesochepal,

kulit kepala lembab, rambut beruban dan berminyak. Hasil pemeriksaan muka

dari mata palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri simetris, reflek cahaya positif

dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung tidak ada

secret, tidak ada polip dan tampak bersih. Pemeriksaan mulut membran

mukosa kering dan bibir simetris. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan

tidak terpasang gigi palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga

didapat kan hasil bentuk simetris dan ada sedikit serumen. Pemeriksaan leher

didapatkan hasil tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan dada paru

didapatkan hasil inspeksi bentuk dada simetris, palpasi vocal premitus kanan

57

dan kiri sama, perkusi vesikuler di seluruh lapang paru dan auskultasi tidak

ada suara nafas tambahan dan vesikuler di seluruh lapang paru atau inspirasi

lebih panjang daripada ekspirasi. Pemeriksaan dada jantung didapatkan hasil

inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta V,

perkusi pekak , auskultasi bunyi jantung tidak ada bunyi tambahan.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas atau luka,

bentuk datar dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi, pada saat di

auskultasi bising usus terdengar 20 kali permenit, perkusi bunyi pekak di

kuadran 1 kiri atas, bunyi tympani dikuadran 2 kanan atas, 3 kiri bawah, dan

4 kanan bawah, palpasi terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah. Menurut

Priharjo ( 2007) kandung kemih teraba terutama bila perut mengalami

distensi atau pembesaran akibat penimbunan urine. Pada pemeriksaan

genetalia, mengalami kesulitan buang air kecil (BAK) dan belum terpasang

kateter. Pasien Stroke bisa mengalami kesulitan buang air kecil (BAK) karena

mobilitas dan toileting yang mengharuskan mereka dibantu oranglain

sehingga terkadang pasien yang belum terbiasa merasa risih untuk BAK

dibantu orang lain (Wijaya&Putri 2013). Oleh karena itu, pasien stroke yang

mengalami perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria,

oliguria perlu dilakukan pemasangan kateterisasi urin. Hasil dari pemeriksaan

ekstermitas kiri atas dan kiri bawah skala kekuatan 1 dari 5 tidak ada gerakan,

teraba/ terlihat adanya kontraksi otot, pada saat pemeriksaan ekstremitas

kanan atas dan bawah skala kekuatan 5 dari 5 gerakan normal penuh

menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

58

Tn.M mengalami hemiparasis sinistra sehingga tangan dan kaki

kirinya lemah atau susah digerakkan dengan kekuatan otot kiri atas`1 kiri

bawah 1 dan kekuatan otot kanan atas 5 kanan bawah 5. Keluhan tersebut

sejalan dengan teori Iskandar (2008) yang menyebutkan dimana salah satu

tanda dan gejala stroke yaitu adanya serangan defisit neurologis / kelumpuhan

fokal (hemiparasis), baal atau mati rasa sebelah badan berkurang. Pasien

stroke mengalami hemiparasis yaitu berupa gangguan fungsi otak sebagian

atau seluruhnya yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke otak pada

pasien stroke berkurang. Pasien stroke juga mengalami tanda seperti

kelemahan, mati rasa, perubahan penglihatan, disartria (gangguan berbicara),

Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan memori jangka

pendek, konsentrasi kurang dan penurunan lapang perhatian) dan defisit

emosional (emosi labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan

rasa takut) (Burnner & Suddarth, 2006). Dari hasil observasi penulis, Tn.M

dalam melakukan aktifitas seperti toileting, makan/ minum, berpindah,

berpakaian, ambulasi / ROM dibantu oleh orang lain. Stroke Non Hemoragik

(SNH) terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran

darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh

aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah

atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak

(Pudiastuti, 2013). Hasil pemeriksaan CT-Scan didapatkan potongan axial

tanpa kontras tak tampak midline rhift, sistem ventrikel sedikit melebar,

tampak lesihipodens didaerah temporoparietal kanan, pons cerebellum tak

59

tampak kelainan tulang-tulang calvaria intak dan soft tissue extracranial

baik. Kesan yaitu gambaran infark cerebri di daerah tempoparietal kanan

menyokong gambaran stroke non hemoragik. Stroke Non Hemoragik (SNH)

disebabkan oleh oklusi arteri di otak yang dapat disebabkan trombosis

maupun emboli. Trombosis merupakan obstruksi aliran darah akibat

penyempitan lumen pembuluh darah atau sumbatan. Penyebab tersering

adalah aterosklerosis. Gejala biasanya terjadi secara bertahap. Emboli

disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah dari tempat yang lebih

proksimal,gejalanya biasanya langsung memberat atau hanya sesaat untuk

kemudian menghilang lagi seketika saat emboli terlepas kearah distal(Tanto

et.al.,2014).

60

B. Perumusan Masalah Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan

potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara

pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah status

kesehatan klien (Dermawan, 2012).

Berdasarkan analisa data, ditegakkan diagnosa keperawatan gangguan

eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorik 00016, ini

dapat diketahui dari keluhan pasien yaitu tidak bisa buang air kecil (BAK),

saat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan diperut bagian bawah. Gangguan

eliminasi urin yaitu disfungsi pada eliminasi urin. Batasan karakteristik

gangguan eliminasi urin yaitu disuria, sering berkemih, anyang-anyangan,

inkontinensia, nokturia, retensi (Herdman, 2014).

Diagnosa kedua adalah nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

biologis 00132, ini dapat diketahui dari hasil pengkajian didapatkan data

pasien mengatakan nyeri pada kepalanya, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk,

skala nyeri 6 dari 10, dan nyeri terasa hilang timbul. Data obyektif yang

diperoleh pasien tampak memegangi kepala bagian bawah diperoleh hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 160/ 90 mmHg, nadi 80

kali/menit, respiratory rate 22 kali/ menit, Suhu 36.5°C. Nyeri akut adalah

pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat

kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau di gambarkan dalam hal

61

kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas

ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan

berlangsung kurang dari 6 bulan (Herdman, 2014).

Nyeri menurut Hayward dalam Mubarak (2008) membagi skala nyeri

menjadi 5 yaitu skala 0 : tidak nyeri, 1 - 3 : nyeri ringan, 4 - 6 nyeri sedang, 7

- 9: sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa

dilakukan, 10: sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol. Batasan karakteristik

nyeri akut yaitu perubahan selera makan, perubahan tekanan darah,

perubahan frekuensi nadi, perubahan frekuensi pernapasan, laporan isyarat,

perilaku distraksi (berjalan mondar-mandir) mengekspresikan perilaku

(gelisah, merengek, menangis), perilaku berjaga-jaga melindungi area nyeri,

perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi area nyeri,

melaporkan nyeri secara verbal. Berdasarkan batasan karakteristik maka

etiologi yang dapat di ambil penulis adalah agen cedera biologis. Secara teori

diagnosa yang mungkin muncul, pertama nyeri yang berhubungan dengan

agens cidera biologis.

Diagnosa ketiga yaitu, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot 00085 dari hasil pengkajian didapatkan data

subyektif keluarga pasien mengatakan Tn. M tidak bisa menggerakan tangan

dan kaki kiri, diperoleh data obyektif pada saat pemeriksaan ekstermitas kiri

atas dan kiri bawah skala kekuatan 1 dari 5 tidak ada gerakan, teraba/ terlihat

adanya kontraksi otot, pada saat pemeriksaan ekstremitas kanan atas dan

62

bawah skala kekuatan 5 dari 5 gerakan normal penuh menentang gravitasi

dengan tahanan penuh, pasien tampak lemah dan dibantu dengan keluarga.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik

tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan

karakteristik hambatan mobilitas fisik yaitu penurunan waktu reaksi, kesulitan

membolak-balik posisi, dispnea setelah aktivitas, perubahan cara berjalan,

pergerakan gemetar, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan

motorik kasar, keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan

motorik halus, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat

pergerakan, ktidakstabilan postur, pergerakan lambat, pergerakan tidak

terkoordinasi (Herdman, 2012).

Penulis memprioritaskan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi

urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik 00016, prioritas pertama

didasarkan pada teori Hieraki Maslow (fisiologi, rasa aman nyaman,

mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri) dan menurut Griffith-

Kenney Christense (ancaman kehidupan dan kesehatan, sumberdaya dan dana

yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan)

(Dermawan, 2012).

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan,

bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua

63

tindakan perawat (Dermawan, 2012). Penulis menyusun rencana tindakan

dalam diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urine, nyeri akut, hambatan

mobilitas fisik berdasarkan NIC (Nursing Intervention Classification) dengan

menggunakan metode ONEC (Observasi, Nursing Intervetion, Education,

Collaboration). Tujuan dan kriteria hasil ini di susun berdasarkan NOC

(Nursing Outcomes Classification) dengan menggunakan metode SMART

(Specific, Meausurable, Achievable, Realistic, Time) (Dermawan, 2012).

Kriteria hasil merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi

petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan digunakan dalam membuat

pertimbangan (Hidayat, 2010).

Intervensi keperawatan untuk diagnosa Gangguan eliminasi urin

berhubungan dengan gangguan sensori motorik 00016, memiliki tujuan yaitu

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, gangguan eliminasi

urin dapat teratasi dengan kriteria hasil urinary elimination (0503) pasien

merasa lebih nyaman, kandung kemih kosong. Urinary continuence (0502)

tidak ada residu urin lebih dari 100 - 200 cc. Intervensi, urinary

catheterization (0580) lakukan pemasangan kateterisasi urin, Teknik napas

dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini

perawat mengajarkan kepada pasien bagaimana cara melakukan napas dalam,

napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana cara

menghembuskan napas secara perlahan (Andriyani, 2015). Urinary retention

care (0620) anjurkan keluarga untuk merekam output urin, pemantauan

tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi.

64

Intervensi keperawatan untuk diagnosa yang kedua yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera biologis (00132) mempunyai tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, diharapkan

masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil pain level (2102) Nyeri

berkurang atau hilang, skala nyeri 0 - 2 dari 10, tanda-tanda vital normal

tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60 - 100 kali/menit, Respiratory rate 16 -

24 kali/menit, suhu 37°C, Pain control (1605) pasien mampu mengontrol

nyeri, pasien merasa lebih nyaman. Intervensi pain management (1400)

lakukan pengkajian nyeri P, Q, R, S, T (Provocate, Quality, Region, Scale,

Time), ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, beri posisi yang nyaman, ajarkan

distraksi, analgesic administration (2210) lakukan kolaborasi dengan tenaga

medis lain dan dokter, berikan analgesic sesuai advice dokter. Menurut

Priharjo Robert (1993) dalam jurnal Dewi (2009) mengatakan teknik

relaksasi napas dalam adalah sebuah teknik yang telah lama

diperkenalkan untuk mengatasi nyeri terutama pada klien yang

mengalami nyeri kronis. Berbagai teknik relaksasi dapat dipakai untuk

menciptakan ketenangan dan mengurangi tekanan supaya klien merasa

nyaman dan nyeri berkurang. Selain itu teknik ini dapat menciptakan

kondisi relaks seluruh tubuh (Dewi, 2009). Berikan terapi analgesik sesuai

dengan program dokter dilakukan untuk mengurangi nyeri secara

farmakologi.

Intervensi keperawatan untuk diagnosa yang ketiga, hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (00085)

65

mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam,

diharapkan klien mampu melakukan aktivitas fisik dengan kriteria hasil :

Joint movement (0206) kekuatan otot 5 (gerakan normal penuh menentang

gravitasi dengan tahanan penuh), klien mampu melakukan peningkatan

kekuatan otot, selfcare : activities of daily living (ADL) (0300) klien tampak

nyaman, klien mengerti tujuan dari peningkatan melakukan mobilitas fisik.

Intervensi exercise therapy ambulation (0224) ajarkan pasien untuk

melakukan perubahan posisi dibantu dengan keluarga, kaji kemampuan klien

dalam mobilisasi, Joint mobility (0224) kaji kekuatan otot pasien, kolaborasi

dengan tenaga medis lain untuk pemberian fisioterapi. Mobilisasi pada pasien

stroke dapat membantu menurunkan risiko terjadinya trauma/ iskemia

jaringan dan mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih buruk dan

menurunkan sensasi yang menimbulkan kerusakan pada kulit (dekubitus),

selain itu juga dapat meningkatkan aliran balik vena dan membantu

mencegah edema (Wijaya&Putri, 2013).

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang

lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

(Dermawan, 2012). Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 5

Januari 2016 sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada

Tn.M dengan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu gangguan eliminasi

66

urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik (00016) dilakukan

implementasi mengkaji persepsi nyeri pasien sebelum diajarkan teknik

relaksasi nafas dalam didapatkan respon subjektif pasien mengatakan

memiliki persepsi nyeri skala 5 dari 10. Menurut Rosiana (2014), mengkaji

nyeri sebelum diajarkan teknik relaksasi nafas dalam sangat diperlukan

karena nyeri dipengaruhi oleh subjektifitas yang tinggi serta persepsi yang

berbeda-beda setiap individu. Tindakan yang dilakukan selanjutnya yaitu

mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat dilakukan pemasangan

kateterisasi urin. Teknik relaksasi napas dalam pada saat nyeri dapat

meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri (Muttaqin,

2011). Terapi relaksasi nafas`dalam untuk mengontrol nyeri dapat

ditanamkan ke pikiran bawah sadar. Suasana lingkungan dan emosi adalah

stimulus eksternal berupa suatu pesan ibarat sebuah jangkar yang ditanamkan

ke dalam pikiran bawah sadar. Setelah pesan tersebut mengendap dalam

pikiran bawah sadar, maka pesan tersebut akan ditransmisikan ke pikiran

sadar yang menyebabkan perubahan perilaku baru. Individu akan melakukan

suatu tindakan yang baru, ingatan dan suasana emosi yang baru yang

didasarkan pada pesan yang sudah tertanam dalam pikiran bawah sadar

(Subiyanto, 2007). Melakukan pemasangan kateterisasi urin pada Tn. M,

Pemasangan kateter merupakan salah satu solusi tindakan medis untuk

mengeluarkan urin dari kandung kemih seseorang yang mengalami

ketidakmampuan mengeluarkan urin secara spontan. Pada kasus tertentu

pemasangan kateter mutlak diperlukan pada pasien-pasien yang diagnosis

67

medis seperti stroke, penyakit jantung (AMI, IHD), fraktur servikal yang akan

menyebabkan kelemahan dan keterbatasan aktifitas akan terpasang kateter

(Sujianto, 2007). Mengkaji nyeri setelah dilakukan pemasangan kateterisasi

urin dan sesudah mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam didapatkan respon

subyektif pasien mengatakan persepsi nyeri skala 2 dari 10 respon obyektif

pasien tampak kooperatif dengan menerapkan teknik relaksasi nafas dalam.

Tindakan keperawatan untuk diagnosa kedua yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agens cidera biologis implementasi yang dilakukan

penulis adalah mengkaji skala nyeri kepala pasien, respon subyektif P: pasien

mengatakan nyeri kepala, Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,

R: pasien mengatakan nyeri dikepala bagian bawah, S: pasien mengatakan

skala nyeri 6 dari 10, T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Mengkaji

karakteristik nyeri meliputi P, Q, R, S, T (Provocate, Quality, Region, Scale,

Time), langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi

klien dan bagaimana ia berkoping terhadap situasi tersebut(Mubarak, 2008).

mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) tekanan darah 150/100 mmHg, nadi

95 kali/menit, respiratory rate 23 kali/menit, suhu 37°C. Pada awal awitan

nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi,

dan pernapasan, diaforesis, serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem

saraf simpatis (Mubarak, 2008). Melakukan kolaborasi pemberian analgesik

karena analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

(Muttaqin, 2009).

68

Tindakan keperawatan diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot 00085 implementasinya

yaitu melakukan ubah posisi dan alih baring pada pasien. Menurut Ajidah

(2014) mengatakan mobilisasi dini dilakukan selama 15 menit. Latihan fisik

dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang

diperlukan untuk ambulasi (Mubarak, 2008).

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara

dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku

klien yang tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang dilakukan oleh penulis

disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana

tindakan dapat dilaksanakan dengan SOAP, Subjctive, Objective, Analisa,

Planning (Demawan, 2012).

Evaluasi dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016 untuk diagnosa

keperawatan yang pertama, gangguan eliminasi urin berhubungan dengan

gangguan sensori motorik (00016), yaitu pada pukul 12.30 wib didapatkan

respon subyektif pasien mengatakan sudah merasa nyaman karena perutnya

sudah tidak terasa penuh, persepsi nyeri saat pemasangan kateterisasi urin

dari skala 5 menjadi 2, respon obyektif urin sudah keluar 400 cc, Analisa

masalah teratasi, planning hentikan intervensi.

Evaluasi diagnosa keperawatan yang kedua, nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera biologis (00132) yaitu pada pukul 12.35 wib didapatkan

69

respon subyektif P: pasien mengatakan nyeri pada kepalanya berkurang, Q:

pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk sudah berkurang, R: pasien

mengatakan nyeri dikepala bagian bawah, S: skala nyeri 4 dari 10, T: pasien

mengatakan nyeri hilang timbul, masalah teratasi sebagian, data obyektif

pasien sudah tampak nyaman, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD

150/100 mmHg, Nadi 95 kali/menit, RR 23 kali/menit, suhu 37°C, Analisa

masalah teratasi sebagian, planning lanjutkan intervensi pantau skala nyeri

pasien, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi, kolaborasi

pemberian analgesic.

Evaluasi untuk diagnosa keperawatan yang ketiga, hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (00085) yaitu pada pukul

12.40 wib didapatkan respon subyektif pasien mengatakan mau berlatih untuk

bergerak dan ubah posisi dibantu keluarga, respon obyektif pasien tampak

kooperatif dan dibantu keluarga, Analisa masalah belum teratasi, planning

lanjutkan intervensi ajarkan pasien ubah posisi, kaji kekuatan otot pasien,

kolaborasi dengan fisioterapi. Evaluasi akhir menunjukkan bahwa aplikasi

riset dari jurnal Pemberian Teknik Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi

Nyeri saat Pemasangan Kateterisasi Urin menunjukkan pengaruh dan hasil

yang baik. Dibuktikan dengan persepsi nyeri tentang pemasangan kateterisasi

urin menurun hasil ini dapat dilihat pada lembar observasi.

70

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi tentang metode

mengaplikasikan Pemberian Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap Persepsi

Nyeri pada Asuhan Keperawatan Tn. M dengan Stroke Non Hemoragik di

Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Karanganyar, maka dapat

diambil kesimpulan :

1. Pengkajian

Hasil Pengkajian tanggal 5 Januari 2016 pada Tn. M dengan

stroke non hemoragik, didapatkan pasien mengatakan nyeri pada

kepalanya, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 dari 10, nyeri

terasa hilang timbul, tanda-tanda vital TD 160/90 mmHg, N 80

kali/menit, respiatory rate 22 kali/menit, S 36.5°C. Selain itu, pasien

mengatakan tidak bisa buang air kecil, nyeri tekan pada perut bagian

bawah, keluarga pasien juga mengatakan Tn.M tidak bisa menggerakan

ekstremitas kiri atas dan kiri bawah, hasil ct scan kesan : gambaran infark

cerebri didaerah tempoparietal kanan menyokong gambaran stroke non

hemoragik.

71

2. Rumusan Masalah

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. M dengan Stroke Non

Hemoragik, maka penulis menyusun prioritas diagnosa yang pertama

yaitu Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori

motorik (00016). Prioritas diagnosa yang kedua yaitu Nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera biologis (00132). Prioritas diagnosa

yang ketiga yaitu Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot (00085).

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan untuk Tn. M dengan SNH pada diagnosa

keperawatan pertama gangguan eliminasi urin berhubungan dengan

gangguan sensori motorik (00016), mempunyai tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan gangguan eliminasi

urin dapat teratasi dengan kriteria hasil urinary elimination (0503)

kandung kemih kosong. Urinary continuence (0502) tidak ada residu urin

lebih dari 100 - 200 cc. Intervensi, urinary catheterization (0580)

lakukan pemasangan kateterisasi urin dengan menggunakan teknik

relaksasi nafas dalam saat pemasangan, urinary retention care (0620)

pemantauan tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi.


keperawatan kedua nyeri akut berhubugan dengan agens cedera biologis

(00132) mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 6 jam, diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan

72

kriteria hasil pain level (2102) Nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri

0-2 dari 10, tanda-tanda vital normal, Pain control (1605) pasien mampu

mengontrol nyeri. Intervensi pain management (1400) lakukan

pengkajian nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan distraksi, analgesic

administration (2210) berikan analgesic sesuai advice dokter.


keperawatan yang ketiga, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot (00085) mempunyai tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, diharapkan klien mampu

melakukan aktivitas fisik dengan kriteria hasil : Joint movement (0206)

kekuatan otot 5, selfcare : activities of daily living (ADL) (0300) klien

mengerti tujuan dari peningkatan melakukan mobilitas fisik. Intervensi

exercise therapy ambulation (0224) ajarkan pasien untuk melakukan

perubahan posisi dibantu dengan keluarga, kaji kemampuan klien dalam

mobilisasi, Joint mobility (0224) kaji kekuatan otot pasien.

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. M dengan

diagnosa keperawatan yang pertama yaitu gangguan eliminasi urin

berhubungan dengan gangguan sensori motorik (00016) yaitu mengkaji

skala nyeri sebelum mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat

pemasangan kateterisasi urin didapatkan respon subyektif pasien

mengatakan skala nyeri 5 dari 10, mengajarkan teknik relaksasi nafas

dalam saat pemasangan kateterisasi urin, melakukan pemasangan

73

kateterisasi urin, menerapkan teknik relaksasi nafas dalam saat

pemasangan didapatkan respon subyektif pasien mengatakan skala nyeri

2 dari 10 saat pemasangan kateterisasi urin, melakukan pemantauan urin.

Tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan yang kedua,

nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132) mengkaji

skala nyeri, memberikan teknik relaksasi nafas dalam, memposisikan

klien dengan nyaman, melakukan kolaborasi pemberian injeksi intravena,

melakukan pemeriksaan tanta-tanda vital.

Tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan yang ketiga,

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

(00085) mengatur posisi dan ubah posisi pasien

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi pada Tn. M untuk diagnosa keperawatan yang pertama,

gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik

(00016), yaitu pasien mengatakan nyaman karena perutnya sudah tidak

terasa penuh, saat pemasanganan persepsi nyeri dari 5 menjadi 2, respon

obyektif urin sudah keluar 400 cc.

Evaluasi diagnosa keperawatan yang kedua, nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera biologis (00132) yaitu pasien

mengatakan nyeri pada kepalanya berkurang, nyeri seperti ditusuk-tusuk

sudah berkurang, nyeri dikepala bagian bawah, skala nyeri 4 dari 10,

nyeri hilang timbul, masalah teratasi sebagian, tanda-tanda vital TD

74

150/100 mmHg, Nadi 95 kali/menit, respiratory rate 23 kali/menit, suhu

37°C.

Evaluasi untuk diagnosa keperawatan yang ketiga, hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (00085)

yaitu didapatkan respon subyektif pasien mengatakan mau berlatih untuk

bergerak dan ubah posisi dibantu keluarga

6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus

Setelah dilakukan tindakan pemberian teknik relaksasi nafas dalam

didapatkan hasil subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi

skala nyeri 4. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian teknik relaksasi

nafas dalam baik digunakan untuk mengurangi persepsi nyeri sesuai

dengan penerapan jurnal yang sudah penulis lakukan.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. M dengan

SNH penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khusunya

dibidang kesehatan antara lain:

1. Bagi Penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien SNH dengan

pemberian teknik relaksasi napas dalam diharapkan penulis dapat lebih

mengetahui cara mengontrol dan mencegah terjadinya nyeri.

75

2. Bagi Institusi

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat yang profesional,

terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan

secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan

maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan

keperawatan yang optimal pada umumnya dan lebih memperhatikan

dampak negatifnya.

4. Bagi Keluarga dan Pasien

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. M dengan stroke

non hemoragik diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat anggota

keluarga yang mengalami nyeri, sehingga memudahkan dan membantu

dalam melakukan tindakan keperawatan selanjutnya

76

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep Dasar Proses keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Ar-ruzz Media

Berman.A., Snyder, S., Kozier, B., &Erb, Glenora.(2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan

Klinis, Ed. 5.Jakarta : EGC.

Chris Tanto et.al,.2014. Kapita Selekta Kedokteran essentials medicine. Jakarta : Media Aesculaplus

Dinkes Provinsi Jawa Tengan (2012). Buku Profil kesehatan Jawa Tengah 2012. http://www.dinkesjatengprov.go.id. 15 Desember 2015 jam 14.05 WIB

Diwanto,Masde Al.2009. Tips Mencegah Stroke, Hipertensi, & Serangan Jantung.

Yogyakarta : Paradigma Indonesia.

Elizabeth J, Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: EGC

Grace, Price.A, 2006. Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.

Hendry Dermawan, Felicia Setiawan, Dewi. 2010 Dalam Jurnal “Perbandingan Glasgow

Coma Scale Dan Revised Trauma Scoredalam Memprediksi Distabilitas Pasien”

Fakultas Kedokteran Atma Jaya.

Herdman, T. Heather.2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Herdman, TH. 2012. NANDA. Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC

Irdawati, 2008. Perbedaan Pengaruh Latihan Gerak terhadap Kekuatan Otot pada Pasien

Stroke Non Hemoragik Hemiparase Kanan Dibandingkan dengan Hemiparase Kiri

Vol. 23 Nomor 2. Jawa tengah : Media Medika Indonesia

Kartikawati. 2013. Dasar – Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: Salemba Medika

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013 Juli. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2014.Profil Kesehatan Indonesia Tahun

77

2013.Juli.Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.

Mansjoer, A. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI

Mariyam. 2011. Pengaruh Guided Imagery Terhadap Tingkat Nyeri Anak Usia 7 -13 Tahun

Saat Dilakukan Pemasangan Infus Di RSUD Kota Semarang. Tesis. Program Pasca Sarjana. Semarang

Nurarif, 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda NIC-

NOC. Jakarta : Mediactim .

Potter & Perry. (2007). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik, Vol 2. Edisi 4, Jakarta: EGC.

Price, Sylvia.2006. Patofisiologi Buku 1. Jakarta: EGC

Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan Dasar Tentang Penyakit Tidak Menular Badan Penelitian

dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI : Jakarta

Suiroka. 2012. Penyakit Degeneratif. Yogyakarta. Nuha Medika.

Triyono.A et.al,. 2013. Efek Teknik Relaksasi Napas Dalam terhadap Persepsi Nyeri pada Pasien

saat Pemasangan Kateterisasi Urin di Rumah Sakit Ken Saras Kabupaten Semarang. Jurnal

Kesehatan.

Wijaya & Putri, 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Nuha Medika

pemberian teknik relaksasi nafas dalam terhadap...

Documents