Stroke hemoragik

Stroke hemoragik

Pembimbing : dr. Yuwono Sp.SNita Ketlin A.N.406127095Idha Idhar D.P.406127099Definisi Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematianStroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otakEpidemiologi Menurut who, stroke menjadi penyebab kematian dari 5,7 juta jiwa di seluruh dunia dan di perkirakan akan terus meningkat.Etiologi Ruptur aneurismaRuptur malformasi arteri dan venaTraumaKelainan perdarahan seperti leukemia, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Klasifikasi Menurut WHO, dalam International Statiscal Classification of Diseasesand Related Health Problem 10th Revision, Stroke Hemoragik dibagi atas:a. Perdarahan Intraserebral:pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Primer berasal dari pembuluh darah dan bukan karena traumaLuyendyk & Schoen membagi PIS menurut cepatnya gejala klinis memburuk1. Akut, dan cepat memburuk dalam 24 jam2. Subakut, dengan krisis terjadi antara 3-7 hari3. Subkronis, bila krisisnya 7 hariGejala prodromal:nyeri kepala yang hebat sekali karena hipertensi, mual muntah ,Hemiplegia/hemiparese biasanya terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk komab. Perdarahan Subaraknoid: adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarachnoidA. Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek. B. Perdarahan subaraknoid Perdarahan spontan biasanya dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.

.Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri.Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenitalPatofisiologi Penghentian aliran darah ke otak hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit.Penyumbatan pada satu arteri gangguan di area otak (stroke). Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya.Penyumbatan pada arteri serebri mediakelemahan otot spastisitas kontralateraldefisit sensorik (hemianestesia) deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorikapraksiaPenyumbatan arteri serebri anteriorhemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicaraPenyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbik

Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateralPenyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik.Gejala klinisPerdarahan Intraserebralkelemahan, kelumpuhan, baal, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuhGangguan bahasa Mual, muntah,kejang, dan hilangnya kesadaranPerdarahan SubaraknoidSakit kepalaKaku kuduk (+)

Diagnosis A.DERAJAT KESADARANKoma : 2Apatis : 1Sadar : 0B.MUNTAH(+) : 1(-) : 0C.SAKIT KEPALA(+) : 1(-) : 0D.TANDA TANDA ATEROMA1.Angina Pectoris(+) : 1(-) : 02.Claudicatio Intermitten(+) : 1(-) : 03.DM(+) : 1(-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD.DIASTOLE) (3 X ATEROMA) 12JIKA HASILNYA :0 : Lihat hasil CT Scan - 1 : Infark / Ischemik 1 : Hemorrhagic

Skala hunt dan hess untuk penentuan derajat PSADerajat Status neurologicIAsimptomatik, atau nyeri kepala ringan, kaku kuduk ringanIINyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologis kecuali kelumpuhan saraf kranialisIIISomnolen, defisit neurologik minimalIVStupor, hemiparese sedang sampai berat, mungkin ridgiditas deserebrasi dini, dan gangguan vegetatifVKoma dalam, ridgiditas deserebrasi, nampak parahPemeriksaan penunjangLaboratorium : darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, glukosa darahPencitraan otak diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentifikasi komplikasi (perdarahan intraventrikular, edem otak, dan hidrosefalus) Baik CT non kontras ataupun MRICT non kontras otak membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cmMRI mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahanElektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke

Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid (PSA)Tatalaksana penegakkan diagnosisKeluhan nyeri kepala hebat yang muncul tiba-tibaBila pasien dicurigai PSA sebaiknya dilakukan pemeriksaan CT Scan kepalaBila hasil CT-Scan # menunjukkan tanda PSA, secara klinis dicurigai PSA pungsi lumbalPemeriksaan angiografi serebralTata laksana umum PSATata laksana PSA derajat I atau IIIdentifikasi & atasi nyeri kepalaTirah baring total, posisi kepala ditinggikan 30, bila perlu berikan O2 2-3 L/menitHati-hati penggunaan sedatifPasang infus di ruang gawat darurat, monitor ketat sistem kardiopulmoner & kelainan neurologis yg timbulPasien PSA derajat III, IV, VPenatalaksanaan ABCPerawatan sebaiknya dilakukan di ruang intensifPerlu pertimbangan intubasi endotrakhealHindari pemakaian obat-obat sedatif berlebihanTindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSAKontrol & monitor TDIstirahat total di tempat tidurTh/ antifibrinolitikEpsilon aminocaproic acid loading 4mg IV, diikuti infus 1g/jam atau asam traneksamat loading 1g IV dilanjutkan 1 g setiap 6 jam sampai aneurisma tertutupKI : pasien dengan koagulopati, riw infark miokard akut, stroke iskemik, emboli paru, trombosis vena dalamLigasi karotis tidak bermanfaatPenggunaan koil intraluminal & balon masih dalam uji coba

Tindakan operasi pada aneurisma yang rupturOperasi clipping atau endovaskuler coilingOperasi segera (early & ultra early) dianjurkan pada pasien dengan derajat yg lebih baik serta lokasi aneurisma yg tidak rumitAneurisma yg incompletely clipped mempunyai resiko yg tinggi untuk perdarahan ulang

Pencegahan & tatalaksana vasospasmeNimodipin dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau oral 60mg setiap 6 jam selama 21 hariDimulai dengan penanganan aneurisma yg ruptur, dgn mempertahankan volume darah sirkulasi yg normal & menghindari terjadinya hipovolemiPasien dgn tanda2 vasospasme terapi hiperdinamik (Hypervolemic Hypertensive Hemodilution) perlu dipertimbangan mempertahankan tekanan perfusi serebralFibrinolitik intrasisternal, antioksidan, antiinflmasiPencegahan vasospasmeNimodipin 60 mg peroralNaCl 3% IV 50mlJaga keseimbangan elektrolit

Delayed vasospasmStop nimodipin, antihipertensi, diuretika5 % albumin 250mL IVPemasangan Swanganz (bila memungkinkan)Jaga cardiac indexDobutamin 2-15 ug/kg/minPenatalaksanaan perdarahan intraserebralDiagnosis & penilaian gawat darurat pada perdarahan intrakranialPemeriksaan pencitraan yg cepat dengan CT Scan atau MRIAngiografi CT & CT dgn kontras dapat dipertimbangkan

Tatalaksana medis perdarahan intrakranialTerapi penggantian faktor koagulasi atau trombositPasien dgn perdarahan intrakranial & peningkatan INR # diberikan warfarin, tetapi terapi untuk mengganti vitamin K dependent factor & mengkoreksi INR, vitamin K IV

Prosedur / operasiPenanganan & pemantauan tekanan intrakranialPasien dgn GCS < 8, tanda klinis herniasi transtentorial, atau dgn perdarahan intraventikuler yg luas atau hidrosefalus pertimbangkan untuk penanganan / pemantauan tekanan intrakranialDrainase ventrikuler tatalaksana hidrosefalus dpt dipertimbangkan

Perdarahan intraventrikulerPemberian intraventrikuler recombinant tissue type plasminogen activator (rTPA)Evakuasi hematomPasien dengan perdarahan sereberal yg mengalami perburukan neurologis, atau terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel operasi evakuasi bekuan darah secepatnyaPasien dgn bekuan darah di lobus >30 ml, terdapat 1cm dari permukaan evakuasi perdarahan intrakranial supratentorial dgn kraniotomi dpt dipertimbangkan