Asuhan Keperawatan Limfoma Hodgkin

Laporan asuhan keperawatan

pada LEUKOPENIA Dan AGRANULOSITOSIS

Oleh:

SGD 2

Pande Kadek Purniati

(0902105002)

Ni Putu Utami Rahayu

(0902105004)

Ni Nyoman Sukma Pratiwi

(0902105006)

Desak Made Diah Nariswari

(0902105008)

Putu Anggi Maseni Kuswandari(0902105010)

I Nyoman Triyana Putra

(0902105012)

Ni Made Juniari

(0902105014)

Putu Desy Savitri Dewi

(0902105018)

Ni Wayan Noviyanti

(0902105020)

Ni Nyoman Ayu Suciyanthi

(0902105022)

Luh Komang Ratna Pertiwi

(0902105024)

Edy Wirawan N.

(0902105032)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS UDAYANA2010

Laporan Asuhan Keperawatan pada LEUKOPENIA dan agranulositosisa. TINJAUAN TEORI1. Pengertian Pengertian Leukopenia

Leukopenia berasal dari kata leukosit yang ditambah dengan akhiran penia (dalam bahasa Yunani, penia berarti kemiskinan). Jadi leukopenia adalah suatu keadaan berkurangnya jumlah leukosit dalam darah, yaitu kurang dari atau sama dengan 5000 / mm3. (Dorland,1994) Leukopenia adalah suatu kondisi klinis yang terjadi bila sumsum tulang memproduksi sangat sedikit sel darah putih, sehingga tubuh tidak terlindung terhadap banyak bakteri dan agen-agen lain yang mungkin masuk menginvasi jaringan. (Guyton, 2008)

Leukopenia adalah suatu keadaan di mana jumlah sel darah putih pada sirkulasi perifer kurang dari 4,0 x 109 / L. Pada sebagian besar kasus, penyakit ini dihubungkan dengan penurunan granulosit karena granulosit adalah komponen mayor dari sel darah putih pada sirkulasi perifer. (www.health-res.com) Jadi dapat disimpulkan bahwa leukopenia adalah suatu kondisi klinis di mana sumsum tulang memproduksi sangat sedikit sel darah putih pada sirkulasi perifer, yaitu kurang dari atau sama dengan 5000 leukosit/mm3.

Pengertian Agranulositosis

Agranulositosis adalah suatu keadaan dimana sumsum tulang berhenti membentuk neutrofil, mengakibatkan tubuh tidak dilindungi terhadap bakteri dan agen lain yang akan menyerang jaringan ( Guyton, 1992 ).

Agranulositosis adalah keadaan yang sangat serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan tidak adanya neutrofil. (Price&Wilson, 2003). Agranulositosis merupakan keadaan yang potensial fatal di mana hampir tidak terdapat leukosit polimorfonuklear (PMNs). Jumlah leukosit yang lebih rendah dari 5000/mm3 atau jumlah granulosit yang lebih rendah dari 2000/mm3 merupakan keadaan abnormal dan merupakan tanda kelainan sumsum tulang umum, seperti anemia megaloblastik, aplasia, tumor metastasis, mielofibrosis, atau leukemia akut. ( Brunner, 2002).2. Etiologi/penyebabLeukopenia merupakan keadaan dimana jumlah leukosit yang menurun. Dan agranulositosis adalah keadaan yang sangat serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan tidak adanya neutrofil. Agen penyebab umumnya adalah obat yang mengganggu pembentukan sel atau meningkatkan penghancuran sel. Obat-obat yang sering dikaitkan sebagai penyebab adalah agen-agen kemoterapi mielosupresif (menekan sumsum tulang) yang digunakan pada pengobatan keganasan hematologi dan keganasan lainnya. Obat yang makin banyak dan sering digunakan seperti analgetik, antibiotika, dan antihistamin, diketahui mampu menyebabkan neutropenia atau agranulositosis berat. Respons terhadap obat-obat ini berkaitan dengan dosis atau reaksi idiosinkrasi. Infeksi virus dan sepsis bakterial yang berlebihan dapat menyebabkan leukopenia. Penyebab tersering adalah keracunan obat seperti fenotiazin, begitu juga clozapine yang merupakan suatu neuroleptika atipikal. Obat antitiroid, sulfonamide, fenilbutazon, dan chloramphenicol juga dapat menyebabkan leukopenia. Selain itu, radiasi berlebihan terhadap sinar X dan juga dapat menyebabkan terjadinya leukopenia.

Penyebab dari agranulositosis adalah penyinaran tubuh oleh sinar gamma yang disebabkan oleh ledakan nuklir atau terpapar obat-obatan (sulfonamida, kloramphenikol, antibiotik betalaktam, penicillin, ampicillin, tiourasil). Setiap bahan kimia atau obat yang dapat menekan sumsum tulang dan menyebabkan hypoplasia atau aplasia mampu menyebabkan agranulocytosis. Beberapa obat yang diberikan dalam dosis yang cukup besar kemungkinan dapat menjadi agen penyebab penyakit tersebut.. Agen lain yang dapat menyebabkan reaksi yang sama hanya mempengaruhi individu yang rentan .

3. EpidemiologiDari 372 orang Yahudi Yemen dari segala usia yang ditinjau dalam rangka untuk menjelaskan epidemiologi jinak leukopenia, terdapat 21% leukosit berada di bawah 5000 cells/mm3. Neutropenia dengan jumlah neutrofil < 2,0 x 10 (3) ditemukan 15,4% dari jumlah sel darah. Secara signifikan penurunan neutrofil yang rata-rata terdapat dalam populasi, tidak ada variasi yang signifikan dalam prevalensi neutropenia. Sebaliknya, limfosit dan eritrosit rata-rata dihitung normal. Jadi dapat disimpulkan bahwa di antara orang Yahudi Yemen leukopenia harus didefinisikan sebagai neutropenia leukopenia. Sementara untuk menentukan kejadian agranulositosis, sebuah studi epidemiologi deskriptif dilakukan. Dengan menggunakan data penagihan terkomputerisasi Medicaid dari tahun 1980 sampai 1985 dari Minnesota, Michigan dan Florida, rasio orang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis pembuangan neutropenia yang pertama kali digunakan sebagai perkiraan tingkat kejadian kondisi tersebut. Informasi yang diberikan oleh review catatan medis untuk subset dari kasus neutropenia digunakan untuk menentukan proporsi dengan neutropenia kecuali pada neutropenia kronis, selain itu dapat juga digunakan untuk menentukan proporsi dengan agranulositosis. Hasilnya yaitu Insiden tingkat (95% confidence interval) dari agranulositosis, termasuk berulang atau penyakit kronis, adalah 2,3 (1,4 - 3,7), 7,7 (6,6 - 8,9), dan 15.4 (11,3-20,4) per juta per tahun di setiap Negara. Keseluruhan kejadian itu 7.2 (6,3-8,1) per juta per tahun. Jadi, dapat disimpulkan bahwa agranulositosis adalah kondisi yang sangat jarang ditemukan.

4. Manifestasi Klinis/Tanda dan Gejala Jika leukopenia ringan, orang tidak akan menunjukkan gejala apapun, hanya dalam kasus yang berat gejala mulai muncul. Jika leukopenia telah masuk ke tahap berat, terdapat beberapa gejala klinis yang biasa muncul antara lain :

Abses hati merupakan jenis infeksi bakteri yang terdapat dalam hati. Hal ini relatif jarang terjadi tetapi fatal akibatnya apabila tidak ditangani.

Anemia merupakan penurunan jumlah sel darah merah sehingga menyebabkan hemoglobin dalam darah j rendah. Kelelahan, sakit kepala, demam dan hot flashes merupakan gejala yang sering terjadi. Hot flases adalah keadaan dimana tubuh rentan terhadap berbagai infeksi, ulkus oral, dan mudah marah. Menorrhaggia merupakan perdarahan yang berat dan berkepanjangan saat periode menstruasi

Metrorrhaggia merupakan perdarahan dari rahim, tetapi bukan karena menstruasi dan hal ini merupakan indikasi dari beberapa infeksi.

Neurasthenia merupakan kondisi yang ditandai oleh kelelahan, sakit kepala, dan mengganggu keseimbangan emosional.

Trombositopenia merupakan penurunan jumlah trombosit dalam darah.

Stomatitis merupakan suatu peradangan pada struktur lapisan mukosa di dalam mulut, seperti pipi, gusi, lidah, bibir.

Pneumonia merupakan peradangan yang terjadi di paru-paru karena kongesti virus atau bakteri. Gejala agranulositosis yang sering dijumpai adalah infeksi, rasa malaise umum (rasa tidak enak, kelemahan, pusing, dan sakit otot) diikuti oleh terjadinya tukak pada membrane mukosa, demam, dan takikardia. Jika agranulosis tidak diobati, dapat terjadi sepsis dan kematian. Menghilangkan agen penyebab sering menghambat dan menyembuhkan proses tersebut disertai peningkatan pembentukan neutrofil dan unsur-unsur sumsum normal lainnya. Pasien tidak akan menunjukkan gejala kecuali sampai terjadi infeksi, yang biasanya timbul apabila granulosit lebih rendah dari 1000/mm3. Demam dan nyeri tenggorok dengan ulserasi merupakan keluhan yang tersering. Dan dapat juga terjadi bekteremia.5. Patofisiologi

Berawal dari berbagai macam penyebab termasuk radiasi sinar X dan sinar (gamma) yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan yang berlebihan, akan menyebabkan kerusakan sumsum tulang. Dengan rusaknya sumsum tulang, maka kemampuan sumsum tulang untuk memproduksi sel darah (eritrosit, leukosit, dan trombosit) pun menurun (dalam kasus ini dikhususkan leukosit yang mengalami penurunan). Kondisi tersebut akhirnya akan mengakibatkan neutropenia (produksi neutrofil menurun), monositopenia (produksi monosit menurun), dan eosinopenia (produksi eosinofil menurun) yang dapat menyebabkan terjadinya agranulositosis. Selain itu, jika seseorang mengidap penyakit immunodefisiensi seperti HIV /AIDS, maka virus HIV akan menyerang CD4 yang terdapat di limfosit T dalam sirkulasi perifer. Kondisi ini akan menyebabkan limfosit hancur sehingga mengalami penurunan jumlah, yang disebut dengan limfopenia. Oleh karena penyebab-penyebab di atas yang berujung pada menurunnya jumlah komponen-komponen leukosit (neutropenia, eosinopenia, monositopenia, limfopenia) maka terjadilah leukopenia yang mengakibatkan sistem pertahanan tubuh.menurun.

6. Pemeriksaan Fisik

InspeksiNafas cepat dan dangkal, kelemahan, tampak pucat, turgor kulit kering, adanya infeksi / mudah terkena infeksi (jika adanya luka), adanya luka yang menandakan kelemahan imun tubuh (sariawan/ stomatitis).

PalpasiAdanya nyeri tekan pada area yang sakit/ pada daerah infeksi seperti kulit dan akral teraba panas, suhu tubuh menunjukkan peningkatan, denyut nadi cepat (takikardi). Auskultasi

Ditemukan ronchi

7. Pemeriksaan Diagnostik/penunjanga. Pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemeriksaan sel darah lengkap (CBC), termasuk manual diferensial dalam kasus mengevaluasi leukopenia. Hati-hati terhadap evaluasi noda darah perifer yang memberikan informasi tentang sel darah merah (RBC) dan morfologi trombosit.

Pemeriksaan smear sumsum tulang dan biopsi sampel dengan teknik sitometri arus.

Pemeriksaan microbiologic cultur darah, luka, dan cairan tubuh dapat dilihat pada pasien demam.

Pengujian antibodi antineutrophil harus dilakukan pada pasien dengan riwayat autoimun sugestif dari neutropenia dan pada mereka yang tidak jelas penyebab leukopenia.

Dalam bawaan neutropenia dan neutropenia siklik, analisis genetik harus dilakukan untuk mengklasifikasikan kondisi benar.

b. Imaging Studies

Tidak ada pencitraan yang spesifik untuk menetapkan diagnosis leukopenia.

Sebagai bagian dari pemeriksaan untuk lokalisasi infeksi, sesuai radiografi (misalnya, gambar dada) ditandai.

Studi pencitraan lain ditentukan oleh keadaan-keadaan khusus dari setiap kasus.

c. Temuan histologis

Pada smear darah tepi menunjukkan penurunan yang ditandai atau tidak adanya neutrofil.

Pada sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau tidak adanya myeloid prekursor.

Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan pematangan promyelocyte di sumsum tulang belakang.

Pada kesempatan ini, mungkin hypercellular sumsum.d. Pemeriksaan pungsi lumbal pengambilan cairan Bone Marrow8. Kriteria DiagnostikMenentukan kriteria diagnostik ditetapkan dengan melihat tanda dan gejala pada klien serta didasarkan pada hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis antara lain dengan dilakukan tes darah lengkap serta tes darah rutin, atau CBC dengan diferensial. Pada pemeriksaan darah lengkap tampak penurunan jumlah granulosit dalam darah. Pada smear darah tepi menunjukkan penurunan yang ditandai atau tidak adanya neutrofil. Tes darah ini mengukur tingkat neutrofil, basofil, dan eosinofil. Neutrofil absolut yang dihitung dalam tes ini akan berada di bawah 500, dan dapat mencapai 0 cells/mm3. Tes genetik bisa dilakukan jika faktor keturunan diduga menjadi penyebabnya. Jika tes darah tidak normal, klien dapat memesan biopsi sumsum tulang yang mungkin diperlukan. Tes ini melibatkan penyisipan jarum khusus ke tulang panggul. Sampel diambil dari sumsum tulang. Pada pasien yang telah terinfeksi maka jumlah granulositnya lebih rendah dari 1000/mm3 dan jumlah leukosit lebih rendah dari 5000/mm3. Pemeriksaan sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau tidak adanya myeloid prekursor. Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan pematangan promyelocyte di sumsum tulang belakang. 9. Penatalaksanaan

Steroid dan vitamin yang diresepkan oleh dokter untuk mengaktifkan sumsum tulang untuk menghasilkan lebih banyak sel darah putih. Beberapa terapi seperti terapi sitokin dan kemoterapi digunakan untuk pengobatan leukopenia. Mulai terapi antibiotik khusus untuk memerangi infeksi. Hal ini sering kali melibatkan penggunaan cephalosporins generasi ketiga atau sejenisnya. Perlakukan daerah stomatitis dan infeksi kulit dengan pembersih lokal, antisepsis, dan perawatan gigi. Infeksi ini harus dikelola oleh seseorang yang memiliki pengalaman dalam pengobatan infeksi di neutropenic pasien. Kontrol lisan dan nyeri lesi gingiva dengan garam dan hidrogen peroksida bilasan dan anestesi lokal dan gargles gel. Agen terutama ditunjukkan dalam pengelolaan bawaan neutropenia, idiopathic neutropenia kronis parah, dan neutropenia siklik saat infeksi serius terlibat. Semua makanan harus dimasak dengan matang. Buah-buahan dan sayuran mentah mungkin mengandung banyak bakteri dan harus dihindari. Pada pasien dengan periodontitis dan stomatitis, lembut atau makanan cair penuh ditunjukkan. Makanan pedas dan asam harus dihindari sampai pemulihan selesai. Aktivitas pasien diperbolehkan sebagai ditoleransi. Antibiotik digunakan untuk mengobati infeksi. Antibiotik pilihan adalah yang ditunjukkan oleh studi budaya dan kepekaan yang paling efektif untuk organisme yang menyebabkan infeksi. Jika tidak ada organisme kausatif diidentifikasi, gunakan empiris antibiotik spektrum luas cakupan. Granulocyte faktor pertumbuhan dan perawatan suportif umum juga harus diberikan. Sitokin (faktor pertumbuhan) digunakan untuk merangsang produksi neutrofil dengan bertindak pada sel-sel prekursor. Colony-Stimulating Factors merangsang koloni-faktor yang digunakan untuk merangsang produksi neutrofil dengan bertindak pada sel-sel prekursor.

10. PrognosisPada agranulositosis dan leukopenia tanpa pengobatan, dalam waktu kurang dari 1 minggu setelah dimulainya leukopenia total akut, dapat terjadi kematian. Pada leukopenia karena aplasia sumsum tulang, asalkan tersedia waktu yang cukup, pasien diterapi dengan transfusi yang tepat, ditambah antibiotik dan obat-obatan lainnya untuk menaggulangi infeksi, biasanya terbentuk sumsum tulang baru yang cukup dalam waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan supaya konsentrasi sel-sel darah dapat kembali normal (Guyton,2008).Selain itu Prognosis juga bergantung kepada : Gambaran sum-sum tulang (hipocellular). Jumlah granulosit yang lebih dari 2000 /mm3 menunjukan perubahan prognosis yang lebih baik.b. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)A. Pengumpulan Data

Pengkajian secara umum yang dapat dilakukan pada pasien dengan Leukopenia dan Agranulositosis adalah :1) Identitas : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis.

2) Keluhan utama :Biasanya keluhan utama klien dengan leukopenia dan agranulositosis adala demam dan rasa malaise umum ( rasa tidak enak, pusing)

3) Riwayat penyakit sekarang :

Menjelaskan riwayat penyakit yang 4) Riwayat penyakit dahulu :

Adanya riwayat penyakit yang pernah diderita.

5) Riwayat Kesehatan KeluargaAdanya penyakit serupa atau penyakit lain yang diderita oleh keluarga. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

a. Aktivitas/istirahat

DS : Klien mengeluh lemahDO : Klien tampak lemah b. Sirkulasi

DS: Klien mengatakan nadinya berdenyut dengan cepatDO: Denyut nadi klien meningkat lebih dari 100 kali/menitWBC < 5000/mm3c. Makanan/CairanDS : Kemungkinan nafsu makan klien menurun akibat ulkus mulutDO: Makanan tersisa lebih dari setengah porsid. Neurosensori

DS

:Tidak ada keluhan terkait sensori neural

DO

:Status mental baikTidak terjadi penurunnya kemampuan mengenal atau melihat.Reaksi pupil terhadap cahaya positif, ukuran pupil isokor, diameter pupil normal.e. Nyeri/KenyamananDS: Pasien mengeluh nyeri pada bibirnya Tampak lesi pada mukosa mulut.

DO : Wajah klien tampak meringisKulit klien tampak memerah.

Klien tampak gelisahf. Pernafasan

DS: Klien mengatakan mengalami sesakDO: Pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak saat batuk

RR > 24 x/menit

Terdapat suara pernapasan abnormalronchi.

AGD abnormalg. Keamanan

DS:Klien mengatakan mengalami demamDO: Suhu tubuh klien >37,50 celcius

Klien teraba hangat

Integritas kulit dan membrane mukosa mengalami perdarahan

2. DIAGNOSA

Analisa Data

NO.DATAETIOLOGI/PENYEBABMASALAH

1.DS:

Klien mengeluh demam.

DO:

WBC < 5000/mm3 Integritas kulit dan membrane mukosa mengalami perdarahan.

Klien teraba hangat

Suhu tubuh > 37,50 CLeukopenia dan agranulositosis

Pertahanan tubuh menurun

Bakteri dan mikroba mudah invasi ke dalam tubuhPK: infeksiPK: infeksi

2.DS:

Klien mengeluh sesak napas.

Klien mengeluh lelah

DO:

Klien mengalami takikardi (HR > 100x/menit)

RR > 24 x/menit

AGD abnormal Invasi mikroorganisme pada paru-paru

Inflamasi pada alveoli

Perubahan membran kapiler alveoliKerusakan pertukaran gasKerusakan pertukaran gas

3.DS:

Klien mengeluh sesak napas

Klien mengeluh gelisah

Klien mengatakan batuk berdahak namun dahak tidak dapat dikeluarkan.

DO:

Terdengar suara napas tambahan: ronchi

RR > 24x/menitInvasi mikroorganisme pada paru-paru

Inflamasi pada saluran napasTerbentukpus akibat nekrotik jaringan dan cairan jaringan

Sekret terbentuk di saluran pernapasanBersihan jalan nafas tidak efektifBersihan jalan napas tidak efektif

4.DS:

Klien mengeluh nyeri pada bibir dengan skala nyeri (3-5 dari )

DO:

Klien tampak gelisah

Tampak lesi pada mukosa mulut.

Invasi mikroorganisme di mulut

Inflamasi di mulut

Terjadi deskuamasi epitel mukosa

Lesi pada mukosa mulut

Nyeri akutNyeri akut

5.DS:

Klien mengeluh demam

DO:

Klien teraba hangat

HR > 100x/menit

Kulit klien tampak memerah.

Suhu tubuh > 37,5o CBakteri dan mikroba mudah invasi ke dalam tubuh

Mudah terjadi inflamasi

pada tiap bagian tubuh

Pelepasan zat pirogen endogenMemacu pengeluaran prostaglandin

Mempengaruhi termostat hipotalamus

Peningkatan suhu tubuhHipertermiHipertermi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. PK: infeksi

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, RR > 24 x/menit, takikardi, dan AGD abnormal.

3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum pada saluran napas ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, klien mengeluh gelisah, klien mengatakan batuk berdahak namun dahak tidak dapat dikeluarkan, terdengar suara napas tambahan: ronchi, RR > 24x/menit.

4. Nyeri akut berhubungan dengan lesi pada mukosa mulut ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada bibir dengan skala nyeri (3-5 dari 5), klien tampak gelisah, tampak lesi panda mukosa mulut.

5. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma ditandai dengan klien mengeluh demam, tubuh klien teraba hangat, HR > 100x/menit, kulit klien tampak memerah.

3. RENCANA TINDAKAN

a. PK: infeksi

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan perawat dapat meminimalkan komplikasi infeksi yang terjadi dengan kriteria hasil:

TTV dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Tidak ada tanda-tanda sepsis

IntervensiRasional

Mandiri

Pantau tanda dan gejala infeksi

Pantau TTV secara berkala

Pantau jika ada tanda-tanda sepsis pada klien.

Kolaborasi: Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

Kolaborasi pemberian antiinflamasi sesuai indikasi Memantau keadaan klien apakah telah terjadi penyebaran infeksi menjadi penyakit lain.

Adanya takikardi, takipnea, demam, nadi cepat dan lemah dapat menunjukkan terjadi sindroma radang sistemik. Sepsis menunjukkan adanya sindroma radang sistemik dengan tanda demam, menggigil, takipnea, takikardia, hipotensi, nadi cepat dan lemah, serta gangguan mental

Mencegah infeksi lanjut.

Mencegah inflamasi lebih lanjut

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, RR > 24 x/menit, takikardi, dan AGD abnormal.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan kerusakan pertukaran gas dapat teratasi, dengan criteria hasil :

Saturasi oksigen dalam batas normal

Tidak terdapat pernafasan bibir

Tidak terdapat cyanosis dan dispnea

TTV dalam batas normal

(RR = 16-20 x/menit ; HR = 60 100 x/menit ; suhu : 36-370 C 0,50 C, TD : 120/80mmHg)

IntervensiRasional

Mandiri

Kaji frekuensi kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan berbicara/ berbincang

Awasi tanda vital dan irama jantung.

Dorong pengeluaran sputum: penghisapan bila diindikasikan

Tingggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas secara perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/ toleransi individu. Berguna dalam evaluasi drajat distress pernafasan dan/ atau kronisnya proses penyakit.

Takikardi, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

Kental dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Penghisapan digunakan bila batuk tidak efektif.

Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolep jalan napas, dispnea, dan kerja nafas.

c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum pada saluran napas ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, klien mengeluh gelisah, klien mengatakan batuk berdahak namun dahak tidak dapat dikeluarkan, terdengar suara napas tambahan: ronchi, RR > 24x/menit.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif, dengan kriteria hasil:

Klien tidak mengeluh sesak napas

Klien dapat batuk produktif

Tidak terdenganr suara napas tambahan

RR dalam rentang normal (16-24 x/menit)

IntervensiRasional

Mandiri

Monitor adanya dispnea, sekret dan ada tidaknya batuk produktif

Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial untuk masukan O2 seperti posisi semi fowler 300 - 450.

Memposisikan klien untuk dapat dilakukan postural drainase pada klien

Ajarkan klien untuk batuk produktif dengan cara memaksimalkan penghirupan nafas lalu dibatukkan.

Kolaborasi:

Pemberian obat penghancur dahak sesuai indikasi seperti mukolitik dan ekspektoran.

Pemberian terapi inhalasi sesuai indikasi.

Pemberian suction pada klien yang mengalami penurunan kesadaran, yang sesuai dengan indikasi. Dispnea, sekret dan ada tidaknya batuk produktif menandakan bersihan jalan nafas klien mengalami hambatan.

Posisi yang nyaman dan tepat untuk klien dapat meningkatkan asupan oksigen ke paru paru.

Dilakukannya postural drainase pada klien dapat mengeluarkan mukus atau sekret pada saluran pernafasan klien.

Batuk produktif diharapkan dapat mengeluarkan dahak pada

saluran nafas klien.

Pemberian obat mukolitik , mucolytic agents yaitu obat yang dapat mengencerkan dan membersihkan mukus dari saluran pernapasan dengan memecah sputum (dahak). Mukus seringkali menyebabkan penyempitan atau bahkan menutup saluran napas hingga menyesakkan dan membuat sulit bernapas. (contoh mcolytic agents: acetylcysteine, bromhexine, carbocisteine, eprazinone, erdosteine, mesna, ambroxol. Ekspektoran adalah obat yang dapat membantu mengeluarkan mukus dan bahan lain dari paru, bronchi, dan trachea. Salah satu contoh melubrikasi saluran napas yang teriritasi. Contoh ekspektoran: potassium iodide, guaifenesin, ipecacuanha, guaiacolsulfonate, ammonium chloride, sodium citrate. untuk menunjang kerjanya harus disertai banyak minum air.

Terapi Inhalasi adalah cara pemberian obat via suatu alat (Nebulizer) yang dapat mengubah obat bentuk cair menjadi uap (Aerosol) sehingga dapat diinhalasi langsung masuk ke tractus respiratorius bawah sehingga dapat mengencerkan dahak yang ada pada saluran nafas klien.

Suction dapat dilakukan pada klien dalam keadaan tidak sadar, sehingga sekret dan mukus pada saluran nafas klien dapat disedot dan tidak lagi menghalangi jalan nafas klien.

d. Nyeri akut berhubungan dengan lesi pada mukosa mulut ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada bibir dengan skala nyeri (3-5 dari 5), klien tampak gelisah, tampak lesi pada mukosa mulut.

Setelah diberikan asuhan keperawatan x 24 jam diharapkan klien melaporkan nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria hasil :

Menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat, TTV dalam rentang normal (nadi = 60-100 x/menit, RR=12-20 x/menit, Tekanan darah 120/80 mmHg) Skala nyeri berkurang IntervensiRasional

Mandiri:

Pantau tanda-tanda vital klien

Berikan lingkungan dan ruangan yang tenang.

Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting.

Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman

Kolaborasi: Berikan analgetik sesuai indikasi. Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang.

Menurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar atau sensitivitas dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.

Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

Membantu agar klien merasa rileks dan mengurangi nyeri.

Untuk menghilangkan nyeri yang berat.

e. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma ditandai dengan klien mengeluh demam, tubuh klien teraba hangat, HR > 100x/menit, kulit klien tampak memerah.

Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan criteria hasil:

Suhu dalam rentang normal (36-37,5oC),

Kulit tidak hangat

Tidak ada takikardi,

kulit tidak tampak kemerahan

IntervensiRasional

Mandiri:

Pantau tanda-tanda vital terutama suhu

Berikan kompres hangat

Pertahankan asupan cairan yang adekuat.

Anjurkan klien menggunakan pakaian yang kendur dan tipis serta menyerap keringat.

Kolaborasi: Berikan antipiretik jika diperlukan Suhu 38,90-41,10C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; misalnya, kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia pneumokokal, demam scarlet ataupun tipoid.

Membantu untuk munurunkan suhu badan klien

Mencegah dehidrasi.

Untuk pengeluaran panas lebih efektif

Pemberian antipiretik dapat menurunkan panas badan klien

4. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah direncanakan.

5. EVALUASI

No. DxDiagnosa keperawatanEvaluasi

1.PK: infeksi

Klien tidak mengeluh demam.

WBC dalam batas normal (5000-7.000/mm3 )

Integritas kulit dan membrane mukosa tidak mengalami perdarahan.

Klien tidak teraba hangat.

Suhu tubuh dalam rentang normal (360 C -37,50 C)

2.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, RR > 24 x/menit, takikardi, dan AGD abnormal.

Klien tidak mengeluh sesak napas.

Klien tidak mengeluh lelah

HR dalam rentang normal (80-100x/menit)

RR dalam rentang normal (16-24 x/menit)

AGD normal.

3.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum pada sluran napas ditandai dengan klien mengeluh sesak napas, klien mengeluh gelisah, klien mengatakan batuk berdahak namun dahak tidak dapat dikeluarkan, terdengar suara napas tambahan: ronchi, RR > 24x/menit. Klien tidak mengeluh sesak napas

Klien tidak mengeluh gelisah

Klien dapat batuk produktif.

Tidak terdengar suara napas tambahan: ronchi

RR dalam rentang normal (16-24x/menit)

4.Nyeri akut berhubungan dengan lesi pada mukosa mulut ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada bibir dengan skala nyeri (3-5 dari 5), klien tampak gelisah, tampak lesi pada mukosa mulut.

Klien tidak mengeluh nyeri pada bibir

Skala nyeri berkurang

Klien tidak tampak gelisah

Tidak tampak lesi pada mukosa mulut.

5.Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma ditandai dengan Klien mengeluh demam, tubuh klien teraba hangat, HR > 100x/menit, kulit klien tampak memerah.

Klien tidak mengeluh demam

Klien tidak teraba hangat

HR dalam rentang normal (60-100x/menit)

Kulit klien tidak tampak memerah. Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,50 C)

Daftar PustakaCarpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta:EGC. Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed. 3. Jakarta:EGC Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kamus Kedokteran Dorland. 1994. Ed.26. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Mansjoer, Arif. Dkk. 2000.Kapita Selekta Kedokteran, Ed3. Jakarta: Media Aesculapius. FK UI.

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Prima MedikaPrice, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta: EGC.Rahayu.2008.Agranulositosis.http://health.detik.com/read/2009/08/27/100837/1190992/770/agranulocytosis.(akses : 18 Septembar 2010 ).Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

PAGE 1