asuhan keperawatan inc.docx
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATANPada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Disusun oleh :
IRA INDRA IMAWATI
A1 0800446
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2011
HALAMAN PENGESAHAN
Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI
RUANG RAHMAH ”
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Telah disahkan :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Clinical instruktur Mahasiswa
( ) ( )
Pembimbing akademik
( )
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB
Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB
Ruang : Rahmah
Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI
A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 41 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Alamat : Selanegara, sumpyuh
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn. N
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : buruh
6) Alamat : selanegara ,sumpyuh
7) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat masuk ruang nifas
Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan
riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).
3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien
mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma
dll ).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : 1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
7. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu
e. Riwayat persalinan
Hamil
ke
Umur
anak
penolong Jenis
persalinan
Komplikasi
post partum
Keadaan
bayi
Komplikasi
nifas
ket
1 Hamil
ini
8. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
9. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi
menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat
badan 2900 gr.
10. Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
11. Pemeriksaan fisik
a. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C
RR : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan
Pervaginam sekitar 50 cc,
11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4
4 4
ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada
varises.
12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid
e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum
6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,
minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih
dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,
belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8) Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga
kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam
14) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal
12. Data Penunjang :
Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450
Golongan darah : O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
Urine
Protein : negativ
Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab
B. Analisa data dan Masalah keperawatan
No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah kep.
1. Senin ,
25 april 2011
pukul 21.00
wib
DS :
- Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada
perut
-P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan
dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg,
N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
Involusi uteri Nyeri akut
2 Senin ,
25 april 2011
pukul 21.10
wib
DS :
Pasien mengatakan lemas
DO :
Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N
: 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
kekuatan otot 4 4
4 4
GDS : 73.0 mg/dL
Kelemahan
fisik
Intoleransi
aktivitas
C. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC
1. Selasa , 26
april 2011
pukul 07.30
wib
Nyeri akut b.d
involusi uteri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, masalah keperawatan
nyeri akut diharapkan
teratasi dengan indicator :
- Skala nyeri berkurang dari
3 menjadi 1
- Ekspresi wajah berubah
dari gelisah menjadi tenang
- Observasi P,Q,R,S,T
R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk
mengetahui karakteristik dan
klasifikasi nyeri
- Observasi TTV
R/: perubahan kecepatan nadi, nafas,
TD merupakan tanda pasien
merasakan nyeri
- Nyeri tidak dirasakan lagi
saat ditekan atau sentuh
- Atur posisi pasien
R/: untuk memberikan posisi yang
nyaman bagi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi distraksi
R/: relaksasi distraksi mengurangi
rasa nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat analgetik
( asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan obat pereda
nyeri
2. Selasa , 26
april 2011
pukul 08.00
wib
Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24
jam, masalah keperawatan
Intoleransi aktivitas
diharapkan teratasi dengan
indicator :
- Pasien tidak lemas
- GDS meningkat
- Kekuatan otot
4 4
4 4
Kaji kekuatan otot pasien
R/: untuk mengetahui kekuatan
pasien
Observasi KU dan TTV
R/: untuk mengetahui perubahan
keadaan pasien
Batasi aktivitas pasien sesuai
kemampuan
R/: untuk menyesuaikan
kemampuan dengan aktivitas pasien
Beri motivasi pasien untuk makan
banyak/ sesuai diit
R/: untuk meningkakan energi
pasien
Kolaborasi : Berikan infus D5
R/: D5 merupakan cairan peranteral
glukosa
D. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Selasa ,26
april 2011
Nyeri akut b.d
involusi uteri
- mengobservasi P,Q,R,S,T
- mengobservasi TTV
- pasien kooperatif saat
dilakukan observasi
pukul 09.00
wib
- mengatur posisi pasien
- mengajarkan teknik relaksasi
distraksi
- berkolaborasi berikan obat
analgetik (asmet 1 tab )
P,Q,R,S,T dan TTV
- pasien koperatif
mengatur posisi yang
nyaman dan rekalsasi
distraksi
- pasien kooperatif, obat
asmetmasuk peroral
2. Selasa ,26
april 2011
pukul 09.15
wib
Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan fisik
mengkaji kekuatan otot
pasien
mengobservasi KU dan TTV
membatasi aktivitas pasien
sesuai kemampuan
memberi motivasi pasien
untuk makan banyak/ sesuai
diit
Kolaborasi : memberikan
infus D5
Pasien kooperatif saat
dikaji kekuataan otot,
observasi KU dan TTV
Pasien kooperatif
melakukan aktivitas
Pasien mau makan
banyak
D5 12 tpm
Diposkan oleh araey_enduud di 18.47 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook