asuhan keperawatan gawat darurat

5/25/2018 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1/9

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan

yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di

ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan

sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun mendadak.

Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang

merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas

dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan

meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan

di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga

dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan

antara lain :- Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang

gawat darurat.

- Keterbatasan sumber daya dan waktu- Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data

dasar yang sangat terbatas.

- Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yangtinggi

- Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.

Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat

darurat meliputi :

1) Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universalprecaution dan men cegah penyebaran infeksi.

2) Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakankeperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.

3) Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi danpsikologi klien.

4) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasandan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

5) Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan6) Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat7) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Dibawah ini dijabarkan proses keperawatan yang merupakan panduan asuhan keperawatan di ruangan

gawat darurat dengan beberapa contoh proses keperawatan klien gawat darurat :

I. PENGKAJIAN


2/9

Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara

berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.

Keluaran: adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat

Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan

gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder.

Pengkajian primerPengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life

threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikalB. Breathing dan ventilasiC. Circulation dengan kontrol perdarahanD. DisabilityE. Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikalKaji :

1) Bersihkan jalan nafas2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas3) Distress pernafasan4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laringB. Breathing dan ventilasi

Kaji :

1. Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada2. Suara pernafasan melalui hidung atau mulut3. Udara yang dikeluarkan dari jalan nafasC. Circulation dengan kontrol perdarahan

Kaji :

1) Denyut nadi karotis2) Tekanan darah3) Warna kulit, kelembaban kulit4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internalD. Disability

Kaji :

1) Tingkat kesadaran2) Gerakan ekstremitas3) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan : Alert (A), Respon verbal (V), Respon nyeri/pain

(P), tidak berespons/un responsive (U)

4) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahayaE. Exposure

Kaji :

1) Tanda-tanda trauma yang ada

Pengkajian sekunder


3/9

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada

pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat

keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat

keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

F. Fahrenheit (suhu tubuh)Kaji :

1. Suhu tubuh2. Suhu lingkunganG. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny

Kaji :

1. Tekanan darah2. Irama dan kekuatan nadi3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu4. Saturasi oksigenH. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)

Pengkajian Head to toe

a. Riwayat Penyakit1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit3) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana, gunakan :

provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)

5) Kapan makan terakhir6) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan

dan riwayat alergi klien.

8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.b. Pengkajian kepala, leher dan wajah1) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah

perdarahan serta benda asing.

2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi,perlukaan serta adanya keluaran

3) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom, sertakrepitasi tulang.

4) Kaji adanya kaku leher5) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan, edema,

kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang.

c. Pengkajian dada1) Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan4) Amati penggunaan otot bantu nafas5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi.d. Abdomen dan pelvis

Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :


4/9

1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.3) Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas4) Nadi femoralis5) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)6) Bising usus7) Distensi abdomen8) Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter anie. Ekstremitas

Pengkajian di ekstremitas meliputi :

1) Tanda-tanda injuri eksternal2) Nyeri3) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas4) Sensasi keempat anggota gerak5) Warna kulit6) Denyut nadi periferf. Tulang belakang

Pengkajian tulang belakang meliputi :

1) Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk mengamati:

- Deformitas tulang belakang- Tanda-tanda perdarahan- Laserasi- Jejas- Luka2) Palpasi deformitas tulang belakangg. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan meliputi :

1) Radiologi dan scanning2) Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-lain

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIDiagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan

pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.

Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :Airway, breathing dan circulation.

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif2. Pola nafas tidak efektif3. Gangguan pertukaran gas4. Gangguan perfusi jaringan perifer5. Penurunan curah jantung6. Nyeri7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan8. Gangguan perfusi cerebri

III.INTERVENSI KEPERAWATANPrinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat berdasarkan prioritas adalah :


5/9

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :a. Peningkatan produksi sputumb. Masuknya benda asing/cairanc. Penumpukan sekresi

Tujuan : jalan nafas efektif

Kriteria hasil :- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.- Batuk efektif, refleks menelan baik.- Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)- Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri- Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.- Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)

Intervensi :

a. Mandiri Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. Berikan posisi semi fowler Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Lakukan suction bila perlu Lakukan jaw thrust, chin lift Berikan posisi miring sesuai indikasi.b. Kolaborasi- Berikan O2

- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :a. Depresi pernafasanb. Kelemahan otot pernafasanc. Penurunan ekspansi paru

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :

- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris- Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)- Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan- Trakhea midline- Analisa gas darah dalam batas normal : PaO280-100 mmHg, Saturasi O2> 95 %, PaCO235-45 mmHg,

pH 7,35-7,45

Intervensi :

a. Mandiri- Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.- Observasi penggunaan otot bantu pernafasan- Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi


6/9

- Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif- Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak- Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien menyebutkan angka 99

atau 77

- Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk- Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.- Lakukan suction bila perlu- Lakukan pendidikan kesehatan.b. Kolaborasi- Pemberian O2sesuai kebutuhan pasien- Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah- Pemeriksaan rontgen thorax- Intubasi bila pernafasan makin memburuk- Pemasangan oro paringeal- Pemasangan water seal drainage / WSD- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :a. Menurunnya suplay O2(obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)b. Kerusakan alveolic. Hipoventilasi

Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu

Kriteria hasil :

- Analisa gas darah dalam batas normal- Warna kulit normal, hangat dan kering- Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis- Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.

Intervensi :

a. Mandiri Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan, dyspnoe,

ketidakmampuan bicara

Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif. Lakukan suction bila diindikasikanAuskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan craklesAwasi tingkat kesadaranAwasi tanda-tanda vital dan irama jantung Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.b. Kolaborasi :- Pemberian oksigen- Pemeriksaan analisa gas darah- Pemasangan endo tracheal tube4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :a. Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi


7/9

b. Hipovolemikc. Trauma jaringan/tulang

Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi

Kriteria hasil :

o Akral hangato Tanda-tanda vital dalam batas normalo Capilary fill time < 2 o Urin output 1 ml/kgBB/jamo Analisa gas darah normal

Intervensi :

a. Mandiri Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental) Kaji adanya pucat (akral dingin) Observasi tanda-tanda vital Kaji kekuatan nadi perifer Kaji tanda-tanda dehidrasi Observasi intake dan output cairan Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri. Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.b. Kolaborasi- Pemeriksaan laboratirum lengkap- Pemberian cairan infus sesuai indikasi- Pemeriksaan radiology- Perekaman elektro kardiogram- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan :a. Peningkatan afterload, iskemis miocardb. Gangguan kontraktilitas miocardc. Perubahan struktur organ

Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal

Kriteria hasil :

- Nadi perifer teraba dan kuat- Herar rate 60100 / menit- Suara jantung normal- Hasil elektro kardiogram dalam batas normal- Tidak ada deviasi trachea- Vena jugularis tidak terjadi peningkatan- Kulit normal : hangat dan kuning- Tingkat kesadaran membaik (cm)- JVP 5-10 cmh20

Intervensi :

a. Mandiri Observasi tanda-tanda vital


8/9

Beri posisi yang nyamanAuskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung Palpasi nadi perifer Kaji adanya pucat atau akral dingin Kaji pengisian kapiler Observasi intake dan outputb. Kolaborasi- Pemberian O2- Pemberian infus sesuai indikasi- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi- Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah6. Nyeri berhubungan dengan :a. Iskemik jaringanb. Sumbatan arteri koronariac. Menurunnya aliran darah miocardd. Konsumsi oksigen meningkat

Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2pada miocard terpenuhi

Kriteria hasil :

- Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala nyeri.- Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah normal- Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu menunjukkan

posisi yang nyaman

- Mampu melakukan pemerintah yang tepat.Intervensi :

a. Mandiri Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST Bantu melakukan teknik relaksasi Batasi aktivitasb. Kolaborasi- Pemberian O2- Perekaman EKG- Pemberian therapi sesuai indikasi- IVFD sesuai indikasi7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan- Pengeluaran yang berlebih- Pemasukan cairan yang kurang- Perdarahan eksternal maupun internal- Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang

Kriteria hasil :

- Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.- Urine output 1 ml/kgBB/jam- Nadi perifer teraba besar dan kuat- Tingkat kesadaran membaik- Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)


9/9

- Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebihIntervensi :

a. Mandirio Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jamo Monitor intake dan output cairano Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)o Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refillo Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hario Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukano Monitor CVPb. Kolaborasi- Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur- Berikan cairan sesuai order (RL)- Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.- Pemasangan CVP bila diperlukan8. Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :a. Penyempitan pembuluh darah serebralb. Peningkatan tekanan vaskuler

Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi

Kriteria hasil :

- GCS 14-15- Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.- Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.- Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak didapatkan gejala : nyeri kepala

hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah, perubahan orientasi atau penurunan kesadaran.

- AGD dalam batas normal : PaO280-100 mmHg, Sat O2> 95 %, PacO235-45 mmHg, pH 7,35-7,45- Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai dengan aligment

Diposkan olehM. Askar, S.Kep, Ns.,M.Kes di01.55o September(1)

o Maret(3)

Standar Operasional Prosedur (SOP) Gawat Darurat B...

Standar Operasional Prosedur (SOP) Gawat Darurat B...

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

o Februari(4)
http://www.blogger.com/profile/14007488838550266480http://www.blogger.com/profile/14007488838550266480http://www.blogger.com/profile/14007488838550266480http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat_01.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat_01.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat.htmlhttp://askarnh.blogspot.com/2011/03/standar-operasional-prosedur-sop-gawat_01.htmlhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.htmlhttp://www.blogger.com/profile/14007488838550266480

asuhan keperawatan gawat darurat

Documents