KEPERAWATAN GAWAT DARURATImplementasi Konsep keperawatan dalam Kondisi Gawat-daruratDasar Hukum : Pengembangan Program upaya kesehatan Rujukan (Depkes,1995)Upaya penanggulangan Penderita Gawat DaruratDibentuk Di setiap RS :Unit gawat Darurat (UGD)Instalasi gawat Darurat (IGD)

Beberapa Pengertian (DepKes, 1995)Penderita Gawat Darurat : Penderita yg tiba2 dalam keadaan gawat atau akan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.Penderita Gawat Tidak Darurat : Penderita berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Ca. Stadium Lanjut Penderita Darurat Tidak Gawat :Penderita yang mengalami musibah yang datang tiba 2 tetapi tidak mengancam nyawa atau anggota badannya. Penderita Tidak Gawat Tidak Darurat : Penderita yang tidak terancam nyawanya dan tidak memerlukan tindakan segera. TBC kulit

Tujuan pelayanan unit Gawat Darurat Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita Gawat-Darurat sehingga dapat berfungsi = produktif kembali di masyarakatRujukan penderita gawat darurat Referal SystemPenanggulan Korban bencanaKetenagaan di UGD :DokterPerawat, dan tim lain..mengikutiPelatihan PPGD

Perawat Tim PPGD memiliki Kemampuan Khusus :Sistem PernafasanMengenal adanya sembatan jalan nafas, Membebaskan jalan nafas,Memberikan nafas buatan,Melakukan resusitasi Cardio-Pulmoner.Sistem Sirkulasi Mengenal Aritmia jantung ;shock ; infark jantung ;

memberi opertolongan opertama opada infark jantung; membuat rekaman jantung3. Sistem vaskuler :Menghentikan pendarahan ;Memasang infus atau transfusi Sistem saraf : Memberikan pertolongan pada trauma kepalaMengenali stroke &memberi pertolongan pertama

Sistem Immunologi :Mengenali shock anafilaktik & memberikan pertolongan pertama 6.Sistem gastrointestinal :Merawat & mempersiapkan tindakan operatif pada akut abdomen Sistem Skletal :Mengenali FrakturMemasang Bidai Mentransportasi penderita fraktur

8. Sistem Integumen :Memberikan pertolongan pertama pd luka .Memberikan pertolongan pertama pd luka bakar .9. Toksikologi:Memberikan pertolongan pertama pada keracunan.Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat.Memberikan pertolongan pertama pada gigitan binatang

Lingkup peran & tanggung jawab Perawat Gawat-DaruraT Keperawatan Gawat Darurat :

Pelayanan yg diberikan scr profesional & komprehensif ditunjukkan kpd individu ; keluarga , kelompok, pada semua tingkat usia yang mengalami kondisi darurat.

Pelayanan keperawatan :Pre Hospital Selama transportasiUnit Gawat darurat Unit intensif

Pelayanan Multi disipliner COLABORATIVE HEALTH TEAM

PenDeKataN ProseS KepErawAtan ..?

Pengkajian Sekunder (Survey terfokus)Proses mengidentifikasi masalah lain & tidak mengancam kehidupan pasien memperoleh informasi subjektif & objektif

PROSES INI MENCAKUP :Penentuan fungsi neurologisPenentuan st. kes scr umum Penentuan temuan normal / tidak berkaitan keluhan pasien menggunakan teknik inspeksi palpasi, perkusi dan auskultasi

Implementasi proses keperawatan dalam keperawatan GadarDimulai dengan Pengkajian , Pengkajian Primer, ditujukan pada Airway, Breathing, Circulation.Pengkajian sekunder mencakup pemeriksaan neurologis, St.kesehatan umum,( Anamesa, pemeriksaan fisik )

Pengkajian primerTindakan pengkajian secara tepat untuk mengidentifikasi dengan segera (aktual / potensial) yang berdampak terhadap kemampuan pasien mempertahankan hidup.

Pengkajian Pasien pd Perawatan Emergency

Pengkajian primer:

Airway: Jalan nafas terbuka, patent dan efektif. Obstruksi jalan nafas dapat terjadi karena tertutup lidah, tertelan benda asing / terhisap racun.

PemeriksaanInspeksi :Kemampuan menelan sekresi.Retraksi interkosta / substerna.Pergerakan dinding dada.Warna kulit.Gelisah / koma.

Auskultasi:

Stridor obstruksi sebagian.Tidak ada suara nafas obstruksi total.

IntervensiAdanya benda asing dapat dikeluarkan, menggunakan forcep / suction.Jika terjadi kegagalan bantu melakukan intubasi / crycotyhroidotomi.Jika airway telah terbuka pertahankan!!Mis: - dgn imobilisasi pd spinal cord injury.- posisi upright pada pasien sadar.- anjurkan klien batuk &lakukan suction sesuai kebutuhan.

Breathing:Klien bernafas dan pernafasan efektif.Pernafasan tidak efektif dapat disebabkan karena: Penyakit pernafasan.Trauma thorax. Gangguan fungsi jantung.Terhisap gas beracun.

Inspeksi:- Frekuensi nafas meningkat / turun.Warna kulit pucat / sianosis.Retraksi dinding dada peningkatan usaha nafas pergunakan otot bantu.Distensi vena di leher peneumothorax.

Auskultasi:- Suara nafas rales.Ronchi, weezing mis: pada edema paru pneumonia, obstruksi, dsb.

Intervensi:Frekuensi nafas < 10 kali per menit pada dewasa.Berikan ventilasi melalui alat bagian valve mask.Suplementasi O2.Peroleh hasil ABC.Bantu memberikan posisi upright.Pada pasien trauma thorax, jk diperoleh gejala upaya nafas td efektif scr identif causa.Tension pneumothorax thorakotomi.

SirkulasiApakah ada denyut jantung, apakah efektif.Sirkulasi tidak adekuat dapat terjadi karena: kehilangan volume darah, penyakit jantung, cardiac arrest.

Inspeksi:Tidak ada sirkulasi tidak teraba nadi dan tidak ada aktivitas neurologi.Sirkulasi tidak efektif terjadi disorientasi neurologis, sianotik, kulit basah, hipotensi, disaritmia.

Auskultasi:- Tidak ada bunyi janting I + II.

Intervensi:

Jk tidak ada denyut jantung segera lakukan kompresi jantung.Jk aktivitas jantung tidak efektif tindakan tgt penyebabnya :Kehilangan vol darah transfusi dg memantau tekanan.Peny. Jantung / cedera eksternal pace marker.Tamponade jantung perikardiodisentesis.

Pengkajian SekunderMerupakan proses mengidentifikasi masalah masalah lain yang tidak mengancam kehidupan pasien utnuk memperoleh informasi subjektive dan objektive. Proses ini meliputi penentuan fungsi neurologi menelursuri informasi secara umum dengan menggunakan tekhnik pemeriksaan fisik.

Pengkajian Sekunder(Survey terfokus)Proses mengidentifikasi masalah lain dan tidak mengancam kehidupan pasien memperoleh informasi subjektif dan objektif.

Proses ini mencakup:Penentuan fungsi neurologis,Penentuan sistem kesehatan secara umum.Penentuan temuan normal / tidak berkaitan keluhan pasien menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Pengkajian neurologis:Kaji tingkat orientasi pasien thd: orang, tempat, waktu, kejadian.Hitung nilai Glascow coma scale yang didasarkan pada rangsangan untuk memperoleh respon membuka mata, respon verbal dan respon motorik.Total score berkisar antara 3 (tidak ada respo terhadap stimulus) s.d 15 (tidak ada penurunan secara neurologis).

Kaji reaksi pupil terhadap cahaya dan akomodasinya.ukuran dan reaksi pupil yang tidak sama menunjukkan adanya gangguan neurologis.-Kaji kemampuan dan kekuatan motorik melalui handcrips (pegangan tangan) & pedal pushes (dorongan pedis) bilateral harus sama.

Skala Coma Glasgow

Parameter / responSkorMembuka mata (E)Membuka mata spontan.Membuka mata bila dipanggil.Membuka mata bila ada tekanan pd jari diatas bantalan kuku proksimal.Mata tidak membuka terhadap respon apapun.432

1

Parameter / responSkorRespon verbal terbaik (V):Orientasi baik : dpt bercakap-cakap, mengetahui siapa dirinya, dimana berada, bln dan thn. Bingung: dpr bercakap-cakap ttp ada disorientasi.Kata yg diucapkan tdk tepat: percakapan tdk dapat bertahan, susunan kata kacau /tdk.5

4

3

Tidak dapat mengerti : mengeluarkan suara (mis: mengerang) ttp tidak ada yang dikenal.Tidak ada : tidak mengeluarkan suara apapun walau telah diberi rangsangan nyeri.

Respon motorik terbaik (M):Mematuhi perintah : mis: angkat tangan, tunjukkan dua jari.Dapat menentukan lokasi nyeri : tidak mematuhi perintah ttp berusaha menunjukkan lokais nyeri dan mencoba utk.2

1

6

5

Reaksi fleksi : lengan fleksi bila diberi rangsang nyeri ttp td ada usaha yang jelas utk menghilangkan rangsang nyeri, tanpa posisi fleksi abnormal.Fleksi abnormal thd nyeri: lengan fleksi di siku dan pronasi, tangan mengepal (Postur dekortikasi).Ekstensi abnormal thd nyeri : ekstensi lengan disiku, lengan biasanya adduksi &bahu berorintasi ke dalam (postur deserebrasi).Tidak ada : tidka ada respon thd nyeri flaksid.4

3

2

1

Informasi tentang riwayatIdentifikasi keluhan utama yg diungkapkan pasien sendiri lamanya keluhan dan apakah pernah mengalami masalah yang sama sebelumnya.Jika ada nyeri cari informasi lebih lanjut didasarkan pada :P : Provoke menggali apa yang membuat nyeri meningkat / menurun.Q : Quality menggambarkan tipe nyeri (tekan, tusuk, tumpul / kolis).R : region / radiation dimana lokasi nyeri dan apakah ada perpindahan / menjalar.- S : Severity berapa intensitas nyerinya pada skala 1 10.

- T : timing kapan nyeri mulai dan apakah berulang.Jika penyebab masalah pasien adalah injury tentukan adakah benturan, penusukan, dsb.Apakah disertai gejala, nausea, muntah, nafas pendek, batuk, berkeringat.

Proses pengkajian primer dan sekunder dalam perawatan emergency. Pengkajian primer :Jalan nafas pasienbuka YA tidakAda pernafasanbantu nafas YA tidakEfektive tentukan penyebab YA tidakAda sirkulasi resusitasi C-P YA tidakEfektive tentukan penyebab YA tidak

2.Pengkajian sekunder

Pengkajian Neurologis

Informasi ttg Riwayat Klien

Pengamatan Umum

Pengkajian dr Head to Toe

PERTOLONGAN PENDERITA GAWAT DARURAT(PPGD)

SUATU USAHA PERTOLONGAN SEGERA UTK MENYELAMATKAN PENDERITA KARENA ADANYA ANCAMAN KEMATIAN

BERASAL DARI TERJEMAHAN KATA CRITICAL ILL PATIENT YAITU PENDERITA YG DALAM KEADAAN KRITIS DAN AKAN MENINGGAL SEGERA BILA TIDAK DILAKUKAN PERTOLONGAN SEGERA.

ISTILAH LAIN EMERGENCCY PATIENT YAITU PASIEN YANG PERLU PERTOLONGAN SEGERA DAN DITERJEMAHKAN MENJADI PASIEN DALAM KEADAAN DARURATPRINSIP DASAR

PENDERITA GAWAT DARURATISTILAH PENDERITA GAWAT DARURATIMMEDIATELY LIFE THREATENING CASE ATAU KASUS-KASUS YANG MEMERLUKAN PERTOLONGAN SEGERA KARENA ADANYA ANCAMAN KEMATIAN MIS : * OBSTRUKSI TOTAL JALAN NAFAS * ASPHYXIA * KERACUNAN CO (MONO OKSIDA) * Tension Pneumothoraxs * HENTI JANTUNG * TAMPONADE JANTUNGPENANGANAN DITUJUKAN PADA GANGGUAN JALAN NAFAS (A :AIRWAY MANAGEMENTGANGGUAN PERNAFASAN (B : BREATHING) PENGEMBALIAN SIRKULASI DARAH (C:CIRCULATION)

POTENTIALLY LIFE THREATENING CASE ATAU KASUS-KASUS YG MEMERLUKAN PERTOLONGAN SEGERA KARENA ADANYA KECENDERUNGAN (POTENSIAL) AKAN NTERJADINYA ANCAMAN KEMATIAN, MIS:RUPTUR TRAKHEOBRONKHIALKUNFUSIO JANTUNG PARUPERDARAHAN MASIF APAPUN PENYEBABNYAKOMA PENANGANAN DITUJUKAN PADA GANGGUAN PERNAFASAN (B:BREATHING),GANGGUAN SIRKULASI (C; CIRCULATION)DAN PADA GANGGUAN SUSUNAN SARAF (D:DISSABILITY)

LIMB THREATENING CASE ATAU KASUS-KASUS YANG MEMERLUKAN PERTOLONGAN SEGERA KARENA ADANYA ANCAMAN KECACATAN,MIS:FRAKTUR TULANG DISERTAI CEDERA SARAFCRUSH INJURY PADA EKSTREMITASKASUS-KASUS INI MEMPUNYAI KECENDERUNGAN DAPAT MENYEBABKAN ANCAMAN KEMATIAN

FILOSOFI DAN PRINSIP PPGDPengetahuan dan ketrampilan untuk pertolongan penderita gawat darurat merupakan pengetahuan universal artinya siapapun dan dimanapun pengetahuan dan ketrampilan itu samaPertolongan bagi penderita gawat darurat harus dapat diberikan oleh siapa saja, jangankan orang awam, tenaga kesehatan sangat wajib untuk dapat memberikan pertolongan takkala menjumpai penderita gawat darurat

Penderita gawat darurat dapat saja dijumpai di dalam maupun di luar RS.Penanganan penderita gawat darurat oleh sebab apapun ditujukan pada A,B,C baru kemudian menangani penyebab masalahOleh karena pertolongan segera diberikan untuk menghindarkan penderita dari ancaman kematian maka :Penanganan harus cepat dan tepatPertolongan harus segera oleh siapapun yang menemukan pertama kali

Pertolongan meliputi upaya/tindakan Non Medis : a. mengetahui cara minta tolong b. mengatahui cara membawa/mengirim pasien ke RS c. menyiapkan alat untuk pertolongan yang diperlukan Teknis Medis: Kemampuan ( pengetahuan dan ketrampilan ) untuk memberikan BLS ( basic life support ) dan ALS ( advanced life support ) Untuk menjamin kecepatan pert : SPGDT ( sistem penanggulangan gawat darurat terpadu )

Perencanaan pada kondisi gawat darurat tetap dilakukan hanya terjadi sebagai: Quick Mental Plan berfikir secara cepat dan pengembilan keputusan yang tepatPrioritas ditujukan berdasarkan A, B, CImplementasi sesuai dengan tindakan A,B,CEvaluasi selalu dilakukan untuk menilai ketepatan tindakan dan prognosis kondisi klienDokumentasi selalu dilakukan segera setelah tindakan dan kondisi kritis klien teratasi