asuhan keperawatan ckr

8/13/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CKR

1/10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk Rumah Sakit : 22 Mei 2011Tanggal Pengkajian : 2324 Mei 2011

No. Registrasi : 11 93 45

Ruangan / Bangsal : Bangsal Bedah Wanita

Diagnose Medis : Cedera Kepala Ringan

A. Biodata

1. Identitas klien

a) Nama : Ny. H

b) Jenis Kelamin : c) Umur : 51 tahun

d) Status Perkawinan : Kawine) Agama : KK

f) Suku Bangsa : China - Makasar

g) Pendidikan : SMA

h) Pekerjaan : Wiraswasta

i) Alamat : Sentani

2. Identitas penanggung

a) Nama :

b) Jenis Kelamin :

c) Umur : ASKES SOSIAL

d) Agama :

e) Pendidikan :

f) Pekerjaan :

g) Hubungan dengan klien :

h) Alamat :

B. Data Biologis

1. Keluhan masuk RS : Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri,

muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari)

2. Keluhan Utama : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai

tengkuk leher belakang.

Nyeri dapat dispesifikkan :

P : Nyeri selalu ada

Q : Persisten

R : Frontal sampai belakang leher.

S : 8 (berat).

T : Nyeri timbul kapan saja


2/10

3. Riwayat keluhan utama : Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan

aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25

cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit.

4. Status Kesehatan

a. Kesehatan sekarang : CKR + Vulnus laseratum temporalis sinistra 25 cm.b. Kesehatan masa lalu : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

dan sering control ke dokter praktek.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah, gelisah

b. Kesadaran : Somnolen

c. Tandatanda vital :- Tekanan darah : 145/90 mmHg

- Nadi : 105 X/menit

- Suhu badan : 36,80C

- Respirasi : 20 X/menitd. Berat badan : kge. Tinggi badan : cm

f. Kepala

- Inspeksi : Simetris ka/ki, kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan

yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi)

- Palpasi : Tidak dilakukan karena klien kesakitan.

g. Wajah

- Inspeksi : simetris ka/ki, bentuk bulat, ada balutan luka di pipi kiri.

- Palpasi : nyeri tekan ada di area pipi kiri

- Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.

h. Mata

- Bentuk : Simetris ka/ki

- Konjungtiva ka/ki : tidak anemis

- Sclera ka/ki : tidak ikhterik

- Pupil ka/ki : - (tidak dapat diperiksa)

- Palpebrae ka/ki : udema, ada jejas (kebiruan).

- Klien sulit membuka matanya.

i. Hidung

- Inspeksi : simetris ka/ki, tidak ada secret

- Palpasi : nyeri tekan (-)

j. Mulut

Inspeksi : simetris ka/ki

- Gigi : patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal

- Gusi : tidak radang, merah muda.

- Lidah : kotor.

- Bibir : pucat, kering.

k. Telinga- Inspeksi : simetris ka/ki, tidak ada serumen


3/10

- Palpasi : ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri)

l. Leher

- Inspeksi : kelenjar tyroid tidak membesar.

- Palpasi : kelenjar tyroid teraba, vena jugularis tidak teraba, arteri karotis teraba.

m. Thorax dan Pernapasan

- Inspeksi : simetris ka/ki, RR : 20 X/menit, regular.

- Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Perkusi : sonor.

- Auskultasi : vesikuler, suara tambahan tidak ada.

- Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang.

n. Jantung

- Auskultasi : BJ I dan BJ II terdengar, regular.

- Perkusi : Pekak.

o. Abdomen

- Auskultasi : Bising usus lambat.

- Inspeksi : Datar, simetris ka/ki.

- Palpasi : Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik.

- Perkusi : Tympani.

p. Genitalia

- Inspeksi : Simetris, kebersihan terjaga, terpasang kateter.

- Palpasi : nyeri tekan tidak ada.

q. Ekstermitas

- Atas : simetris ka/ki,ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Tidak

ada nyeri.

- Bawah : simetris ka/ki, terpasang infuse di area dorsum pedis sinistra.

- Kekuatan otot 5 55 5

r. Status neurologi

- N. Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau minyak tawon danminyak telon.

- N. Optikus : Palpebrae udema, sehingga klien tidak dapat membuka

mata dan melihat

- N. Okulomotorius, Abdusen, Troklearis : - (palpebrae

udema)

- N. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan rahangnya minimal.

- N. Fasialis : Klien tampak meringis menahan nyeri.

- N. Auditorius : Klien mampu mendengar suara / bunyi-bunyian dari

jarak 5 meter

- N. Glossofaringeus : klien tidak mengalami kesulitan menelan.

- N. Assesoris : klien dapat menggerakan kepala ke ka/ki minimal

- N. Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidahnya.


4/10

6. Pola NutrisiMetabolisme

Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan :

- Frekuensi- Jenis

2 - 3X sehari 1 porsinasi, sayur, ikan/ayam

Klien dipuasakan sementara

Minum :

- Frekuensi

- Jenis

2 - 3 liter sehari

air putih, the manis.

Klien dipuasakan sementara

Kesulitan Tidak ada Tidak ada.

7. Pola Eliminasi


BAB 1X sehari Belum

BAK 45X sehari Terpasang kateter ( 1500cc/hari)

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

8. Pola Istirahat - Tidur


Tidur siang 14.0016.00 wit Selalu tidur

Tidur malam 21.0006.00 wit Tidak tentu

Kesulitan Tidak ada Sering terbangun di malam

hari.

9. Pola Personal Hygiene

Personal hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi/cara mandi Basah (diguyur) Hanya diseka air hangat

Frekuensi 2X sehari 12 X sehari

Kebersihan gigi Terjaga Tidak terjaga

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Xray :- Thorax

- Kranium (depankanankiri)

b. Laboratorium (Tgl. 23 Mei 2011)

- Kimia klinik

GD Sewaktu : 95 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Ureum : 20 mg/dl

Asam urat : 3,8 mg/dlSGOT : 18 u/L


5/10

SGPT : 23 u/L

Fosfatase alkalis : 79 u/L

Trigliserida : 50 mg/dl

Natrium : 134 mmol/L

Kalium : 2,7 mmol/L

Chloride : 84 mg/dl

- Darah lengkap

Eritrosit : 4,0 juta/uL

Leukosit : 16,4 ribu/uL

Hemoglobin : 12,0 gr/dl

LED : 5281 mm/jamDIFF : -/-/1/85/11/3 %

Hematokrit : 35%

Trombosit : 211.000 /uL

11. PenatalaksanaanTerapi tgl. 22 Mei 2011

- IUFD RL / 8 jam

- Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT

- Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT

- Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.

Terapi tgl. 24 Mei 2011

- IUFD RL / 8 jam


- Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT

- Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.

- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.- Diet Bisment susu.

Terapi 25 Mei 2011

- IUFD RL / 8 jam


- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.

- GV luka.


6/10


- IUFD RL / 8 jam


- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0020.00 WIT.

- Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 2 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.0020.00 WIT.- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT

- GV luka.

- Diet lunak (bubur putih).


- IUFD RL / 8 jam


- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0020.00 WIT.

- Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT.

- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT

- GV luka.


- IUFD RL / 8 jam


- Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.0020.00 WIT.- Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.0016.00 - 24.00 WIT.- Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT.

- Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT

- GV luka.

C. Data Psikologis

1. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya..

2. Klien kesulitan istirahat dan tidur

3. Klien selalu mengeluhkan penyakitnya.

4. Klien ingin cepat sembuh.

5. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan

medis.

D. Data Sosial

1. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas

2. Klien apatis dengan sekitarnya.

E. Data Spiritual

1. Klien beragama Kristen Katolik.

2. Klien taat pada agamanya, rajin beribadah dan berdoa.

KLASIFIKASI DATAData Subyektif Data Obyektif


7/10

- Nyeri kepala dari daerah depan

(frontal) sampai tengkuk leher belakang.

- Nyeri dapat dispesifikkan :


Q : Persisten

R : Frontal sampai belakang leher.S : 8 (berat).


- Post KLL, luka sobek di kepala

kiri sampai pipi kiri, muntah 1x.

(Rujukan dari RS Yowari)

- Klien terjatuh dari motor, kepala

membentur badan aspal dan terseret.

Luka sobek di kepala kiri (temporal)

sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm,

klien tidak sadar saat dibawa ke RS

Yowari selama < 30 menit- Klien sulit tidur akibat nyeri

kepala. Sering terbangun di malam hari.

- Klien hanya diseka air hangat

ketika mandi.

- Klien selalu mengeluh kesakitan

menahan nyeri kepalanya.

- Klien kesulitan istirahat dan tidur

- Klien selalu mengeluhkan

penyakitnya.

- Klien ingin cepat sembuh.

- Keluarga klien sangat cemas

dengan keadaan klien dan selalu

menanyakan tindakan medis.

- Klien hanya berkomunikasi

dengan keluarga dan petugas

- Klien apatis dengan sekitarnya.

- KU : Lemah, gelisah

- Kesadaran : Somnolen

- Tekanan darah : 145/90 mmHg



- Respirasi : 20 X/menit- Kepala tidak berambut lagi (dicukur),

terdapat balutan yang melingkar di kepala

menutupi luka (sekitar dahi).

- Balutan luka di pipi kiri.

- Nyeri tekan ada di area pipi kiri

- Tampak menahan nyeri, kesakitan

meringis, cemas dan gelisah.

- Palpebrae udema, ada jejas

(kebiruan).

- Klien sulit membuka matanya.

- Gigi patah 3 gigi, akibat benturanbadan aspal.

- Bibir pucat, kering.

- Ada nyeri tekan di area jahitan luka

(sebelah kiri).

- Terdapat jejas di daerah bahu kiri

belakang.

- Bising usus lambat.

- Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah

epigastrik.

- Terpasang kateter.

- Ada udema di lengan kiri, ada jejas

disekitar siku.

- Klien tampak meringis menahan

nyeri.

- Klien dipuasakan sementara.

- Klien hanya berkomunikasi dengan

keluarga dan petugas

- Klien apatis dengan sekitarnya.

- Laboratorium :

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Leukosit : 16,4 ribu/uL

ANALISA DATA

No. Data Masalah Penyebab

1. DS :

- Nyeri kepala dari daerah

depan (frontal) sampai tengkuk

leher belakang.

- Nyeri dapat dispesifikkan

:


Q : PersistenR : Frontal sampai belakang

Nyeri akut

Cedera kepala

Akselerasi, deselerasi,

tajam, tumpul.

Terbuka

Hematoma


8/10

leher.

S : 10 (berat).


- Klien selalu mengeluh

kesakitan menahan nyeri

kepalanya.DO :



- Tekanan darah : 145/90

mmHg



- Respirasi : 20 X/menit

- Kepala tidak berambut lagi

(dicukur), terdapat balutan yang

melingkar di kepala menutupiluka (sekitar dahi).

- Balutan luka di pipi kiri.

- Nyeri tekan ada di area pipi

kiri

- Tampak menahan nyeri,

kesakitan meringis, cemas dan

gelisah.


(kebiruan).

- Ada nyeri tekan di area

jahitan luka (sebelah kiri).

- Klien tampak meringis

menahan nyeri.

MeTIK

Nyeri kepala

2. DS :

- Nyeri kepala dari daerah

depan (frontal) sampai tengkuk

leher belakang.

- Nyeri dapat dispesifikkan

:

P : Nyeri selalu adaQ : Persisten

R : Frontal sampai belakang

leher.

S : 10 (berat).


- Post KLL, luka sobek di

kepala kiri sampai pipi kiri,

muntah 1x. (Rujukan dari RS

Yowari)

- Klien terjatuh dari motor,

kepala membentur badan aspaldan terseret. Luka sobek di

Gangguan perfusi

serebral

Cedera kepala

Hematoma

MeTIK

Respon disfungsi otakMekerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Mevaskularisasi serebral

Measupan O2 ke otakMemetabolisme anaerob

Gangguan perfusi serebral


9/10

kepala kiri (temporal) sampai

pipi kiri dengan panjang 25

cm, klien tidak sadar saat dibawa

ke RS Yowari selama < 30 menit


kesakitan menahan nyerikepalanya.

- Klien sering terbangun di

malam hari.



kepalanya

DO :



- Tekanan darah : 145/90

mmHg- Nadi : 105 X/menit


- Respirasi : 20 X/menit

- Kepala tidak berambut lagi

(dicukur), terdapat balutan yang

melingkar di kepala menutupi

luka (sekitar dahi).

- Tampak menahan nyeri,

kesakitan meringis, cemas dan

gelisah.


(kebiruan).

- Klien tampak meringis

menahan nyeri.

3. DS :



kepalanya..

- Klien kesulitan istirahat dan

tidur- Klien selalu mengeluhkan

penyakitnya.

- Klien ingin cepat sembuh.

- Keluarga klien sangat

cemas dengan keadaan klien dan

selalu menanyakan tindakan

medis.

DO :


- Tampak menahan nyeri,kesakitan meringis, cemas dan

Anxietas

Cedera kepala

Hematoma

Nyeri kepala hebat

Perubahan status kesehatan

Kurang pengetahuan

tentang penyakit

Anxietas


10/10

gelisah.

- Klien hanya berkomunikasi

dengan keluarga dan petugas

- Klien apatis dengan

sekitarnya.

- Keluarga klien sangatcemas dengan keadaan klien dan

selalu menanyakan tindakan

medis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang muncul berdasarkan prioritas masalah :

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK, adanya hematoma, cedera kepala

terbuka.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan TIK, penurunan

vaskularisasi serebral, peningkatan metabolisme anaerob.

3. Kecemasan (anxiety) berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit,perubahan status kesehatan.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran.

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan TIK,

pembatasan asupan.

6. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri hebat.

7. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama,

pembatasan aktifitas.

8. Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus, pembatasan aktifitas,

pembatasan asupan.9. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sobekan, kontaminasi kuman.

10. Risiko gangguan citra tubuh berhubungan dengan kondisi kepala yang tak berambut,

luka jahitan di area kepala.

asuhan keperawatan ckr

Documents