asuhan-keperawatan-cidera-kepala.pdf

8/13/2019 asuhan-keperawatan-cidera-kepala.pdf

1/8


2/8

1. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak

langsung pada kepala.

Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai / tanpa disertai perdarahan

interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas jaringan otak.

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):

a. Minor (SKG 1315)

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

b. Sedang (SKG 912)

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24

jam.

Dapat mengalami fraktur tengkorak.

c. Berat (SKG 38)

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2. Etiologi

Adapun penyebab dari cidera kepala karena :

Kecelakaan lalu lintas

Kecelakaan olah raga

Penganiayaan

Tertembak

Jatuh

Cedera akibat kekerasan.

3. PatofisiologiCedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya

konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi)

terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma

akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera

perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak

bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara

bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang

terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi

dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan danrobekan pada substansi alba dan batang otak.


3/8

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada

permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,

cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau

tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume

darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semuamenimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan

intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder

meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan

menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan

hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi

kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang

disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak

menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam

empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan

otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak.

4. Tanda dan gejala

Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

Kebungungan

Iritabel

Pucat

Mual dan muntah

Pusing kepala

Terdapat hematoma

Kecemasan

Sukar untuk dibangunkan

Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

5. Komplikasi

Hemorrhagie

InfeksiEdema

Herniasi

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

Foto rontgen kepala /lateral kanan dan kiri untuk mengetahui adanya fraktur

tulang tengkorak.

Foto rontgen cervikal untuk mengeatahui adanya fraktur pada tulang leher.

CT scan otak untuk mengetahui adanya perdarahan pada otak.

EEG untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh.


4/8

7. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah

sebagai berikut:

Observasi 24 jam

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

Anak diistirahatkan atau tirah baring.

Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

Pemberian obat-obat analgetik.

Pembedahan bila ada indikasi

Penatalaksanaan pada pasien cidera kepala juga dapat dalakukan dengan cara:

a) Pada semua pasien dengan cedera kepala / leher, lakukan foto tulang belakang

servikal kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal

C1C7 normal

b) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang berat, lakukan prosedur berikut :

Pasang infuse dengan larutan normal salin (Nacl 0,9 %) / Larutan Ringer RL dan

larutan ini tidak menambah edema cerebri

c) Lakukan C1 Scan, pasien dengan cedera kepala ringan, sedang dan berat harus di

evaluasi adanya :

Hematoma epidural

Darah dalam subaraknoid dan infra ventrikel

Kontusio dan perdarahan jaringan otakEdema cerebri

Obliteri sisterna perimesensefalik

d) Pada pasien yang koma

Elevasi kepala 30o

Hiperventilasi : Intubasi dan berikan ventilasi mandotorik intermitten dengan

kecepatan 1620 kali/menit dengan volume tidal 1012 ml/kg

Berikan manitol 20 % 19/kg intravena dalam 20-30 menit.

Pasang kateter foley

konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi operasi.

8. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identtitas pasien

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa medik :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :


5/8

2. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,

status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah

kejadian.

3. Data fisik

a. Aktifitas atau istirahat

Adanya kelemahan /kelelahan, kaku, hilang keseimbangan.

Kesadaran menurun, kelemahan otot /spasma.

b. Peredaran Darah /Sirkulasi

Tekanan darah normal /berubah (Hypertensi), denyut nadi : (Bradikardi,

tachukardi, dystitmia).

c. Eliminasi

Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB

Blader dan bowel Incontinentia.

d. Makanan atau cairan

Mual atau muntah.

Muntah yang memancar /proyektil, masalah kesukaran menelan.

e. Persyarafan /Neurosensori

Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.

Perubahan pada penglihatan.

Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental.

f. Kenyamanan /NyeriNyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak lama.

Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah.

g. Pernapasan

Perubahan pola nafas, stridor, ronchi.

h. Pengkajian Keamanan

Ada riwayat kecelakaan.

Terdapat trauma /fraktur /distorsi, perubahan penglihatan, kulit.

Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise, demam.

i. Konsep diri

Adanya perubahan tingkah laku (tenang /dramatis).

Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.

j. Interaksi sosial

Afasia motorik /sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang


6/8

b. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri b/d trauma kepala.

Tujuan : klien akan merasa nyaman Dgk/h klien tidak mengeluh nyeri, & tanda2

vital dalam batas normal.

Intervensi RasionalKaji keluhan nyeri dg menggunakanskala nyeri.

Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak

untuk mengurangi nyeri.

Kurangi rangsangan.

Pemberian obat analgetik sesuai dengan

program.

Ciptakan lingkungan yang nyaman

termasuk tempat tidur.

Berikan sentuhan terapeutik, lakukan

distraksi dan relaksasi.

Mengkaji skala nyeri u/ mengeahui

seberapa nyeri yg di alami klien

Posisi yg sesuai akan mengurangi nyeri

pd klien.

Rangsangan akan dpt membuat nyeri

lebih terasa

Obat anelgetik digunakan untuk

mengurangi rasa nyeri

Lingkungan yg nyaman akan membuat

klien terasa lebih nyaman.

Sentuhan terapeutik dapat mengurangi

rasa nyeri.

2. Resiko tidak efektifnya jalan nafas & tidak efektifnya pola nafas b/d gagal nafas,

adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif Dgk/h tidak ada sesak atau

kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.

Intervensi Rasional

Kaji Airway, Breathing, Circulasi.

Kaji klien, apkah ada fraktur servikal &

vertebra. Bila ada hindari memposisikan

kepala ekstensi & hati2 dalam mengaturposisi bila ada cedera vertebra.

Pastikan jalan nafas tetap terbuka & kaji

adanya sekret. Bila ada sekret segera

lakukan pengisapan lendir.

Kaji status pernafasan kedalamannya,

usaha dlm bernafas.

Bila tidak ada fraktur servikal berikan

posisi kepala sedikit ekstensi dan

tinggikan 1530 derajat.

Pemberian oksigen sesuai program.

Untuk mengetahui pernafasan klien

Posisi yg salah pd klien fraktur akan

membuat klien tidak nyaman dan sedikit

kesulitan dlm bernapas.Pengisapan lendir dilakukan untuk

mempermudah jalan napas.

Status pernapasan dikaji untuk

mengetahui pola napas klien.

Posisi dg kepala sedikit ekstensi akan

membuat klien bernapas dg baik.

Pemberian oksigen u/ memenuhi

kebutuhan oksigen klien.

3. Resiko kurangnnya volume cairan b/d mual dan muntah.Tujuan :Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang

dgk/h membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit

dalam batas normal.

Intervensi Rasional

Kaji intake dan out put.

Kaji tanda2 dehidrasi: turgor kulit,

membran mukosa, dan ubun-ubun atau

mata cekung dan out put urine.

Berikan klien banyak minum

Berikan cairan intra vena sesuaiprogram.

Untuk mengetahui intake & output cairan

klien.

Mengetahui tanda2 jika klien mengalami

dehidrasi.

Banyak minum u/ mengganti cairan yg

hilang.Untuk memenuhi cairan klien


7/8

4. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral & peningkatan tekanan

intrakranial.

Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat dgk/h tidak ada pusing hebat, kesadaran

tidak menurun, & tidak terdapat tanda2 peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi RasionalTinggikan posisi kepala 1530 derajat

dengan posisi midline.Hindari hal2 yg dapat menyebabkan

terjadinya peningkatan tekanan

intrakranial.

Pembalikan posisi dari samping ke

samping

Bila akan memiringkan klien, harus

menghindari adanya tekukan pada

anggota badan, fleksi.

Berikan pelembek tinja.

Ciptakan lingkungan yang tenang.Pemberian obat2an sesuai program.

Lakukan pemasangan NGT bila indikasi

untuk mencegah aspirasi dan

pemenuhan nutrisi.

Untuk menurunkan tekanan vena

jugularis.Peningkatan tekanan intrakranial dpt

merubah perfusi jaringan serebral.

Perubahan posisi akan memberi rasa klien

lebih nyaman.

Tekukan dihindari agar tidak terjadi rasa

nyeri pd klien.

Pelembek tinja untuk mencegah adanya

valsava maneuver.

Lingkungan yg nyaman akan memberi

rasa lebih nyaman pd klien.Obat2an u/ mengurangi edema/ tekanan

intrakranial sesuai program.

Pemasangan NGT u/ mencegah terjadinya

aspirasi dan memenuhi kebutuhan nutrisi

klien.

5. Kurangnya perawatan diri b/d tirah baring dan menurunnya kesadaran.

Tujuan : Kebutuhan sehari2 klien terpenuhi dgk/h BB stabil, tempat tidur bersih,

tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dpt dibantu

Intervensi RasionalBantu klien dalam memenuhi kebutuhan

sehari2

Berikan makanan via parenteral bila ada

indikasi.

Perawatan kateter bila terpasang.

Kaji adanya konstipasi, bila perlu

pemakaian pelembek tinja untuk

memudahkan BAB.

Libatkan keluarga dalam perawatan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

Untuk memnuhi kebutuhan sehari2 klien.

Makanan via parenteral u/ memenuhi

nutrisi klien.

Kateter yg bersih akan membuat klien

lebih nyaman.

Konstipasi akan membuat klien merasa

tidak nyaman.

Agar kebutuhan sehari2 klien terpenuhi.

c. Implementasi

Implementasi dilakukan berdasarkan pengkajian diagnosa keperawatan dan

intervensi.

d. Evaluasi

Evaluasi dilakukan berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan intervensi dan

implementasi.


8/8

Smeltzer, suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC,

jakartaArif, Mansjoer, dkk, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius,

jakarta

Brunner & Suddart, 2001. Buku Ajar Medikal keperawatan vol 3. EGC, jakarta

Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, jakarta

www.google/ Askep tentang cidera kepala/ases 26 desember 2008/19.20.com
http://www.google/http://www.google/

asuhan-keperawatan-cidera-kepala.pdf

Documents