asuhan keperawatan by hnd

Irwan,GeneralAssessment.Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS

DI R. 7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama :By Ny SSUsia :1,5 bulan Tgl lahir : 7-11-2012Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Teluk Cendra

Wasih Arjosari

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan saat MRS :

2.Keluhan saat Pengkajian :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

.

1. Diagnosa Medis :

Nama Mahasiswa: Mirna AwaliantiNIM : 0810723010

Tempat Praktik : R 7 HNDTgl Praktik : 24s/d29 Des 2012

No.RM : 123Tgl.MRS :07-11-2012Tgl Pengkajian :24-12-2012Sumber informasi :ibu klien dan Rekam Medis

Keluarga yang bisa dihubungi:

- Ibu: Ny. Siti Sofiah

Sejak dilahirkan pada tanggal 7 November 2012 di RSSA secara normal spontan belakang kepala, klien adalah gemeli II, kembaran klien dalam keadaan sehat dan diperbolehkan pulang. klien dalam keadaan berat badan lahir rendah, usia kehamilan ibu saat klien lahir adalah 34 minggu. Setelah lahir klien dirawat di ruang perinatologi selama 4 minggu karena gerak tangis klien lemah, klien tampak kebiruan. Setelah berumur 4 minggu klien dipindah ke ruang HCU, dengan keluhan klien masih sesak, klien susah bernapas terlihat dada bergerak naik turun secara cepat, kuning seluruh tubuh, tangis lemah, kemampuan menghisap lemah. Selain itu perut tampak membesar dan keras. Klien dapat BAK dan BAB, BAK secara normal dan BAB berwarna kuning.

Note: ketika di ruang perinatologi klien dirawat di dalam inkubator, mendapatkan terapi O2, IVFD CN 10%, ampicilin, gentamicin. 2 hari setelah lahir, saat di ruang perinatologi klien mengalamin hiperbilirubinemia sehingga dilakukan foto terapi.

Klien lahir di RSSA dengan berat badan lahir rendah, gerak tangis lemah dan kesulitan bernapas

Klien sesak, lemah, kulit ikterik dan distensi abdomen


sepsis berat NEC grade II Kolestasis Post infeksi hepatitis B Anemia normokrom nomoster Infeksi CMV Gizi buruk marasmus

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :Berat Badan Lahir Rendah

sejak klien lahir2. Kecelakaan:

3. Operasi (Jenis dan Waktu) : klien tidak pernah mengalami operasi apapun

4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa NKB dan BBLR sejak lahir

5. Terakhir kali MRS : klien belum pernah MRS sebelumnya6. Imunisasi :

1. BCG (-)

2. Campak (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga

Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi kronis sejak 20

tahun yang lalu. Saat usia kehamilan klien 3 bulan ibu

klien mengalami sakit panas selama 2 hari.

2. Lingkungan rumah dan komunitas

Klien belum pulang ke rumah sejak lahir, lingkungan rumah

klien padat dengan jarak antar rumah lain 2-3 m. di

belakang rumah klien terdapat peternakan unggas dengan

jumlah sekitar 4000 unggas dan beberapa sering berkeliaran

hingga rumah klien

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien anak ke 5 dari 5 bersaudara sehingga ibu klien

memiliki banyak pengalaman dalam merawat anak sehat, belum

Klien lahir saat usia kehamilan 34-36 minggu, tempat kelahiran di RSSA dengan persalinan spontan belakang kepala lovset mauriceau, gemeli, klien lahir pukul 13.50, ketuban pecah pukul 11.53 dengan warna normal jernih. Saat lahir BB 2000gr dengan gerak tangis lemah

c. DPT (-) e. Hepatitis (+)

d. Polio (-)


pernah merawat anak dengan penyakit seperti klien, klien

sejak lahir dirawat di rumah sakit.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

Ibu klien meyakini bahwa pencetus/ faktor penyebab anaknya

sakit salah satunya akibat berat badan klien yang kurang

saat lahir.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item DeskripsiDi Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

Sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah

Diet susu formula BBLR

Frekuensi/pola 8x Porsi/jumlah 10 cc

Pantangan Tidak ada

Nafsu makan Terpasang NGT

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

BB sekarang 2500 gr, terdapat kenaikan BB 500gr sejak lahir

Sukar menelan Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB

Frekuensi/polaSejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah

Diketahui 2x saat ganti diapers

Konsistensi lembekWarna/bau Kuning feces/bau khasKesulitan Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada

BAK Frekuensi/pola

Memakai diapers,urin 12 jam I 150cc, urin 12 jam II 175 cc

Konsistensi CairWarna/bau Kuning jernihKesulitan -

Upaya mengatasi -Balance Cairan Input

24/12/12 (05.00-05.00)Infus = 287ccMinum = 80ccDopamin= 50cc+Total = 417cc


Output24/12/12 (05.00-05.00)urine = 325ccIWL = 94cc+Total = 419ccBalance = -3cc

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 2500 gr (BB lahir = 2000gr)

LK 32 cm

TB 45 cm

LD 29 cm

LLA 10 cm

BB sebelum sakit 2010 g

Bblahir 2010 kg

Tahap Perkembangan DDST bayi usia 1,5 bulan: anak mampu

melewati beberapa tugas perkembangan personal sosial,

adaptif motorik halus, dan bahasa pada prosentase 75-90.

- Personal sosial:

menatap muka (P) Normal

membalas senyum pemeriksa (F)

tersenyum sendiri (P) Normal

mengamati tangan (F) Normal

- Adaptif Motorik Halus:

mengikuti ke garis tengah (P) Normal

mengikuti lewat garis tengah (P) Normal

memegang icik-icik (F) Normal

- Motorik Kasar:

mengangkat kepala (F) Tidak Normal

kepala terangkat 45o(F) Tidak Normal

kepala terangkat 90o (F) Normal

- Bahasa:

Mengoceh ooo/aah (F)

Tertawa (F)

Berteriak(F)

Kesimpulan, Bayi Ny SS belum mampu melaksanakan tugas

perkembangan bayi usia 1,5 bulan dan dikatakan tidak

normal serta terdapat keterlambatan (DDST terlampir)

Perkembangan Psikososial Menurut Erikson usia 1,5 bulan

adalah Trust vs Mistrust (0-1 tahun)

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan : klien: serumah


Klien mulai percaya kepada orang lain sehingga kebutuhan

dasarnya terpenuhi(kehangatan, rasa nyaman dan makanan).

Mistrust akan terjadi bila kebutuhannya tidak terpenuhi.

Tahap Perkembangan Psikosexual usia 1,5 bulan menurut

Sigmund Freud adalah fase oral

Saat ini fase oral klien memang sedikit terhambat karena

klien mendapat makanan melalui NGT, sehingga klien tidak

menghisap secara langsung, namun refleks menghisap dan

primitif klien bagus ketika dirangsang.

H. GENOGRAM

H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum: lemah tampak sakit berat, gerak tangis lemah

2. Kepala dan Leher1. Kepala:

normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak

ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.

2. Mata :

Simetris D/S, anemis (+)D/S, ikterik (+), pupil isokor cekung

3. Hidung:

terpasang head box 8lpm, NGT ditoleransi, pernapasan cuping

hidung (+), retraksi dinding dada (+)

4. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir lembab, lesi (-),sianosis (-)

5. Telinga

Kesadaran :somnolenGCS : 246

TD: - RR = 65x/mntN;125x/menit BB= 2kgSuhu: 36.6ºC TB = 45 cm


Simetris D/S,benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, iritasi

tidak ada, serumen tidak ada, peradangan tidak ada

6. Leher

JVD (-), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, lesi (-)

7. Dada Inspeksi

Bentuk thorak Normal, retraksi dinding dada (+), napas dangkal dan cepat.

Palpasi Tidak terdapat masa, pergerakan dinding dada simetris D/S

Vocal fremitus Bayi usia 1,5 bulan belum dapat bicara

Perkusi Sonor

Auskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ Bronkial Normal

Ο Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapulaΟ Vesikuler Seluruh lapang paru kecuali pada

lapang paru dextra medius terdengar ronkhi

Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -Suara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Rhonci

-+-wheezing---

Rhonci-- -Wheezing-- -

Batuk dengan sputum/tidak Ada batuk, lemah

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: TidakArea tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: TidakLetak Ictus Cordis Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S

PerkusiBatas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan

ICS 4 sternalis kananICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri

Suara DullnessAuskultasi

Bunyi Jantung I Ada tunggalBunyi Jantung II Ada tunggalBunyi Jantung III Tidak adaBunyi Jantung IV Tidak adaKeluhan Tidak ada


8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-)

9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak10. Abdomen

Inspeksi Ο Lesi (-)Ο Scar (-)Ο Massa (-)Ο Distensi(+)ΟAsites (-)Auskultasi Ο Bising Usus (+)>13x/menitPalpasi Ο Scibala (-)Ο Pembesaran Hati dan Limpa (+)Perkusi Timpani Lain-lain -

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Ο Lesi ΟScar ΟMassa

ΟDistensi Tidak ada lesi serta tidak ada massa

Palpasi Nyeri tekan ΟAdaΟTidak Ada

Tidak terdapat nyeri tekan

Keluhan ΟAdaΟ Tidak Ada Tidak ada keluhanLain-lain - -

12 Ekstremitas

Atas

Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriΟ Clubbing fingerTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-),

BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-)

Kekuatan Otot

Ο Ekstremitas Atas 5/5 Ο Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna: Pucat(+)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+)kulit tipis dan

longgar

Suhu:kulit teraba hangat, CRT < 2 detik

Turgor: Baik

Edema: (-)

Memar:(-)

Kemerahan:(-)

Pruritus:(-)

14.NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor

2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)

Uraikan: saat pupil diberi cahaya, refleks pupil baik karena

bereaksi mengecil


3). Reflek-reflek

a. Menghisap:

klien mampu menghisap saat dites diberi

diet susu, namun masih terpasang NGT

b. Menoleh (+)

c. Menggenggam (-)

d. Kejang :terdapat riwayat kejang pada klien (tanggal

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 21Desember 2012Elektrolit SerumElektrolit serum Nilai Nilai Normal AnalisaNatrium (Na) 133mmol/L 136-145 Hiponatremi Kalium (K) 3,44 mmol/L 3,5-5,0 Hipokalemi Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106

Hematologi Jenis Hasil NormalHemoglobin (HGB) 7,8 g/dL 13,4-17,7Eritrosit (RBC) 2,79 106/µL 4,0 – 5,5Leukosit (WBC) 11,06 106/µL 4,3 – 10,3Hematokrit 23,30 % 40 – 47Trombosit (PLT) 16 106/µL 142 – 424MCV 96,90 Fl 80 – 93MCH 29,90 pg 27 – 31MCHC 30,20 g% 32 – 36RDW 14,00% 11,5 – 14,5PDW 16,3fL 9 – 13MPV 11,70fL 7,2 – 11,1P-LCR 36,0 % -PCT 0,25 % 0,150 – 0, 400LED 68 mm/jamHitung Jenis :

eosinofil 3,0% 0 – 4 basofil 0,0% 0 – 1 neutrofil 9,0% 51-67 limfosit 29 % 25 – 33 monosit 3 % 2 – 5

Gula Darah Acak = 123Pemeriksaan mikrobiologi klinik: Biakan/kultur : Enterobacter gergoviaeTanggal 18 Desember 2012Imunoserologi

Jenis Hasil NormalAnti CMV igM (+) 8,99 (-) < 0,7Anti CMV igG (+) 205,5 (-) <1,0Anti Rubella igG (+) 128,4Anti Toxoplasma IgM (-) 0,189 (-) < 0,8Anti Toxoplasma IgG (-) 223,9 (-) <1

Gula Darah Acak = 149

d. Babinsky (+)

e. Morro (+)

f. Patella (+)


Tanggal 14 Desember 2012Imunoserologi

Jenis Hasil NormalAST/SGOT 195 0-32ALT/SGPT 142 0-33Bilirubin total 27.68 <1Bilirubin direk 20.50 <0.25Bilirubin indirek 7.18 <0.75

Tanggal 14 Desember 2012Radiologi (Thoraco abdominal)

Evaluasi:- Jantung: bentuk, ukuran, posisi normal- Trakhea: tengah- Paru: infiltrat basal, corakan vaseculer normal, hilus D/S normal- Sinus costophrenicus D/S lancip- Hemidiafrafma D/S clomeshape


- Contur hepar/lien normal- Distraksi udara usus meningkat sampai dengan cavum pelvis

disertai penebalan dinding usus- Kesimpulan : suspect NEC grade 1

Tanggal 12 Desember 2012USG abdomen

Kesimpulan : menyokokng gambaran chronic cholestasis dan colangitis dengan contracted gall bladder

16. PROGRAM THERAPY

24 Desember 2012

- Amikasin 1x4mg (12.00)- Meropenem 3x40mg (20.00, 12.00, 04.00)- Dopamin 3mg/kg/mnt. Kec 0,9cc/jam- Diazepam 0,7 mg (jika kejang)- O2 nasal kanul 2 lpm- Diet ASI/SF 8x10cc NGT ditolerir- Transfusi TC 20cc (III)- IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc

(11tpm)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS:

- klien sesak dan sukar bernapas

DO:- Gerak tangis

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi

sepsis

Pola napas tidak efektif

Malang,24 Desember 2012


lemah

- Napas cepat, dangkal, tidak teratur

- RR: 62x/menit

- N;125x/menit

- Klien sulit dibangunkan (somnolen)

Rhonci-+-

Menyerang sistem pernapasan

ekspansi otot pernapasan

dan ventilasi tidak optimal

nafas tidak adekuat

gangguan pola nafas

2. DS : berat badan klien turun, klien susah makan

DO :

- K/u lemah- BB: 2000g ( BB

ideal : 3.0-4.3 kg, BB Lahir 2010g )

- Bising usus >13x/menit

- Kulit tampak tipis dan longgar

- Distensi perut- Bising usus

berlebih- Konjungtiva

pucat

Sepsis

Infeksi

Kolestasis

Sumbatan Saluran Empedu

Bilirubin tertahan

Aliran balik bilirubbin ke hati

Gangguan pencernaan & penyerapan Nutrisi

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


3. DS: klien lemah dan digedong

DO: K/U LemahRR: 62x/menit

N:125x/menit T: 36.6 C

Risiko Hipotermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS1. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot

pernapasan dan ventilasi tidak optimal2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi3.INTERVENSI4. DX.KEP : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi

otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal

TUJUAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam pasien

menunjukkan keefektifan pola nafas

KRITERIA HASIL

- Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah sistole = 60mmHg, nadi=85-200x/menit, pernafasan= 30-40x/menit)


- Status neurologis dalam batas normalIntervensi Rasional

1. Monitor pola dan

kedalaman napas

1. Pernapasan cepat dan dangkal

terjadi akibat hipoksemia & sirkulasi

endotoksin

2. Monitor status

neurologik dan tanda-

tanda sianosis

2. Penurunan kesadaran dan sianosis

merupakan tanda kurangnya suplai

oksigen

3. Monitor suara napas tambahan

3. Bunyi napas tambahan merupakan indikator kongesti pulmonal

4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen

4. Penuhnya isi lambung beresiko

refluks sehingga meningkatkan resiko

aspirasi

5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

5. Istirahat yang cukup menurunkan

pemakaian O2

Kolaborasi:

1. Pemberian O2 via

headbox 5-6 tpm1. Penurunan O2 akan memperberat

kondisi hipoksia

5. DX.KEP : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisiTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x3 jam nutrisi kurang dapat teratasi KRITERIA

- BB ideal : 3.0-4.3 kg- Klien terhindar dari hipoglikemi- Kulit kencang, turgor kulit baik, CRT <2detik- Mukosa lembab, bising usus normal(10-30)/detik

Intervensi Rasional

1. Kaji intoleran terhadap minuman

Intoleran terhadap minuman mengurangi intake nutrisi

2. Hitung kebutuhan minum bayi

Menentukan langkah intervensi selanjutnya

3. Ukur masukan dan keluaran

Balance cairan mempengaruhi status nutrisi

4. Timbang berat badan setiap hari

Mengetahui perkembangan bayu

5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

Mengetahui kebutuhan nutrisi


6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

Kemampuan refleks mengisap dan menelan berpengaruh terhadap intake nutrisi

7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi

8. diet ASI/sufor 10ccx8

Mempertahankan nutrisi adekuat

9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)

Distensi abdomen mengurangi kemampuan menyimpan nutrisi saat di lambung

Kolaborasi:1. Evaluasi GDA tiap 24

jam2. Pemberian obat per

oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr

Memantau dan mewaspadai hipoglikemi

3. DX.KEP : Infeksi berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran.

TUJUAN

meminimalkan infeksi dan pengaruhnya terhadap intervensi

keperawatan

KRITERIA

- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi- Jumlah leukosit dalam batas normal- Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas

normal

Intervensi Rasional

4. Berikan suhu

lingkungan yang netral

Mencegah transmisi mikroorganisme

5. Berikan cairan dan

nutrisi yang

dibutuhkan melalui

infus intravena sesuai

berat badan, usia dan

Balance cairan menghindari resiko injury organ akibat terserangnya organ karena infeksi


kondisi.

6. Pantau tanda vital

secara berkelanjutan

Mengetahui perkembangan klien

7. Berikan antibiotik

sesuai pesanan

Mengurangi proses inflamasi

8. Siapkan dan berikan

cairan plasma segar

intravena sesuai

pesanan

Mengganti cairan plasma yang hilang

karena proses inflamasi

9. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis.

Mengganti cairan darah yang hilang

Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik

- Meropenem 3x40mg- Amikasin 1xx4mg

b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)

c. Transfusi TC 20cc (III)

Menghambat inflamasi

IMPLEMENTASITGL,JA

MDX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PAR

AF24-12-201208.00

I 1 Memonitor suara napas, kedalaman napas, irama dan mengauskultasi suara napas

Ronkhi - - + - - -Napas dalam, irama deguler

08.05 I 2 Memberi O2 dengan headbox 6lpm

RR berkurang menjadi 45x/menit

08.30 I 3 Memberi posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi dan sedikit miring ke kanan

Klien terlihat lebih rileks dan bisa tidur

09.00 I,II,III,IV

4 Memonitor suhu, RR dan N klien

T:36,7C, RR:47x/menit,N: 120x/menit

09.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc

Tumpah (-) muntah (-)

09.10 I 5 Monitor Status neurologik dan sianosis

Kesadaran cukupSianosis (-)


10.00 III 4 Beri cairan sesuai kebutuhan klien -IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc = 11 tpm

Cairan dapat masuk dengan baik Plebitis (-)

12.00 III 9 Menginjeksi -Meropenem 3x40mg-Amikasin 1xx4mg

Obat masuk +, plebitis (-)

12.00 II 10 Memberi obat oralVit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr

Obat dapat masuk dengan baik Muntah(-)

12.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc

Tumpah (-) muntah (-)

12.30 I,II,III 9 Mengukur suhu, RR dan nadi klien

T: 37C, RR: 40x/menit,N: 135x/menit

TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF24/12/2012

14.00 I S:- Batuk (-)

O:- Napas cepat dan dangkal- Irama napas: reguler- Ronkhi - -

+ - -

- otot bantu pernapasan (-)- RR 45x/menit

A: pemberian O2 via hadbox membantu dalam upaya pernapasan P:Pertahankan intervensi

24/12/2012

14.00 II S:O:

- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan

baik, tumpah (-) muntah (-)- Distensi abdomen (+)

A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi


24/12/2012

14.00 III S: O:

- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis

- T: 37,5CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :By. Ny. St. STanggal :25 Desember 2012

S O A P I E- KU lemah- RR: 50x/menit- Napas dalam- Irama napas:

reguler- Ronkhi - - + - - -

Gangguan Pola Napas

1.Monitor pola dan kedalaman napas

2.Monitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis

3.Monitor suara napas tambahan

4.Monitor fungsi pencernaan dan abdomen

5.Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

Kolaborasi:

Pemberian hadbox diganti nasal kanul 3lpm

1. memonitor pola dan kedalaman napas

2. Memonitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis

3. Memonitor suara napas tambahan

4. memonitor fungsi pencernaan dan abdomen

5. memberikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

6. Memberikan hadbox diganti nasal kanul 3lpm

S:

O:- RR: 50x/menit- Kedalaman

napas: dalam- Irama napas:

reguler- Ronkhi - -

+ - - - A: anak dapat bernapas dalam dan reguler, pemberian O2 ditoleransi dengan nasal kanulP:Lanjutkan intervensi


7.- - T: 37,7C

- BB = 2500gr- CRT < 2

detik- Akral hangat- Turgor kulit

baik, CRT<2detik

- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

- Distensi abdomen (+)

Nutrisi Kurang Kebutuhan

1. Kaji intoleran terhadap minuman

2. Hitung kebutuhan minum bayi

3. Ukur masukan dan keluaran

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi

8. diet ASI/sufor 10ccx8

9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)

Kolaborasi:1. Evaluasi GDA tiap

24 jam2. Pemberian obat per

oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tbVit C 1x50

1. Mengkaji intoleran terhadap minuman

2. Menghitung kebutuhan minum bayi

3. Mengukur masukan dan keluaran

4. Menimmbang berat badan setiap hari

5. Mencatat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

6. Memantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

7. memberikan minuman yang adekuat dengan cara

- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit

baik, CRT<2detik

- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

- Distensi abdomen (+)

- BAB (+) BAK (+)

A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi


Vit E 1x50Zync 1x10N. acetylcystein

3x50mgCurcumikaid syr

1xsdthUrolotalk 3x30mg

pemberian sesuai kondisi

8. memberi diet ASI/sufor 10ccx8

9. memantau distensi abdomen (residu lambang)

Kolaborasi:3. Evaluasi GDA

tiap 24 jam4. Pemberian

obat per oral:

Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x5010.As. Folat 1x


- T: 37,5C- Belum

dilakukan pemeriksaan

Infeksi 1. Berikan suhu lingkungan yang netral

2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan, usia dan kondisi.

1. memberikan suhu lingkungan yang netral

2. memberikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai

S: O:


- T: 37,5CA: anak masih


mikrobiologi klinik ulang 3. Pantau tanda vital

secara berkelanjutan

4. Berikan antibiotik sesuai pesanan

5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik

- Meropenem 3x40mg

- Amikasin 1xx4mg

b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)

Transfusi TC 20cc (III)

berat badan, usia dan kondisi.

3. memantau tanda vital secara berkelanjutan

4. memberikan antibiotik sesuai pesanan

5. menyiapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

6. menyiapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik

- Meropenem 3x40mg

- Amikasin

menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:Transfusi TC


1xx4mgb. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)

Transfusi TC 20cc (III)


EVALUASI

TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF26/12/2012

05.00 I S:Batuk (-)

O:- RR: 55x/menit- N: 135x.mnt

- Kedalaman napas: dalam- Irama napas: reguler- Ronkhi - -

- - - -A: klien mengalami perbaikan pola napas dan menggunaka NC 3 lpm P:Lanjutkan intervensi

19/12/2012

21.00 II S:O:

- T: 36,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan

baik, tumpah (-) muntah (-)


- Distensi abdomen (+)A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi

19/12/2012

21.00 III S: O:


- T: 36,7CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC

asuhan keperawatan by hnd

Documents