ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN

Fokus pengkajian Menurut Doengoes (2000), fokus pengkajian pada pasien gagal ginjal

kronik antara lain :

1) Aktivitas / istirahat

Gejala : Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2) Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.

Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, nadi

lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan perdarahan

3) Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria menjadi anuri.

4) Integritas ego

Gejala : Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.

5) Makanan / cairan

Gejala : Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan (mal nutrisi),

anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.

Tanda : Asites, perubahan turgor kulit.

6) Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan kelemahan.

Tanda : Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut tipis, kuku

rapuh dan tipis.

7) Nyeri dan kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.

Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah.

8) Pernafasan

Gejala : Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum

Tanda : Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk

9) Keamanan

Gejala : Kulit gatal

Tanda : Pruritus, demam, fraktur tulang.

10) Seksualitas

Gejala : Penurunan libido aminorea, infertilitas.

11) Interaksi social

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan diafragma, edema pulmo

ditandai dengan dispenia

2. Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebihan

dan retensi cairan  serta natrium.

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan diafragma, edema pulmo

ditandai dengan dipsnea

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kebutuhan

oksigen terpenuhi

Kriteria Hasil :

Pasien tidak mengeluh sesak nafas

Sesak nafas berkuran / hilang

Tidak cyanosis

Suara nafas vesikuler

Klien tampak tenang

R 16 – 20 x/mnt

No Intervensi Rasional

1 Beri posisi tidur semi fouler Meningkatkan ekspansi dada

2 Ciptakan suasana tenang Memberikan kenyamanan dalam

bernafas

3 Anjurkan klien untuk nafas efektif Membantu mengurangi sesak

4 Observasi perubahan warna kulit, kuku,

jari, catat adanya cyanosis

Adanya perubahan warna kuku, kulit

menandakan menurunnya suplai

oksigen

5 Monitor respirasi dan nadi Respirasi rate yang normal

menandakan suplai oksigen yang

adekuat

6 Berikan oksigen Memenuhi kebutuhan oksigen yang

adekuat

Dx 2 : Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebihan dan retensi cairan  serta natrium.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan haluaran urine

normal

Kriteria Hasil :

Intake dan output normal

turgor kulit normal tanpa ada edema

tanda–tanda vital normal

tidak adanya distensi vena leher

mukosa bibir lembab

No Intervensi Rasional

1 Kaji status cairan dengan menimbang

BB perhari, keseimbangan masukan

dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda

vital

Memonitoring adanya peningkatan

atau penurunan volume cairan

2 Batasi pemasukan cairan Pembatasan cairan akn menentukan

BB ideal, haluaran urin, dan respon

terhadap terapi

3 Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang pembatasan cairan

Pemahaman meningkatkan

kerjasama pasien dan keluarga

dalam pembatasan cairan

4 Anjurkan pasien / ajari pasien untuk

mencatat penggunaan cairan terutama

pemasukan dan haluaran

Untuk mengetahui keseimbangan

input dan output

3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan diafragma, edema pulmo

ditandai dengan dipsnea

No Implementasi Evaluasi

1 Mengatur posisi klien tidur semi fouler DS : klien mengatakan sesaknya

berkurang2 Membatasi pengunjung agar tercipta

suasana tenang

3 Mengajarkan klien untuk nafas efektif

4 mengobservasi perubahan warna kulit,

kuku, jari, catat adanya cyanosis

DO :

Sesak nafas berkurang

TTV : TD 120/80mmHg, N

70x/menit, RR 24x/menit

Tidak ada sianosis

5 mengukur respirasi rate dan nadi

6 Memberikan terapi oksigen

Dx 2 : Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebihan dan retensi cairan  serta natrium.

No. Implementasi Evaluasi

1. Menimbang BB klien, menghitung

jumlah intake dan output

DS: klien mengatakan BAK sehari 5

kali

2. Menganjurkan klien untuk membatasi

cairan yang diminum

3. Menjelaskan pada klien dan keluarga

tentang pembatasan cairan

DO:

Tidak ada edema

TTV: TD 120/80 mmHg, N

70x/menit, RR 24x/menit, S

36’5 C

Mukosa bibir lembab

Input 750ml

4. Menganjurkan klien untuk mencatat

seberapa banyak air yang diminum