7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 1/8

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

No. DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Resiko tinggi melakukantindakan kekerasanterhadap diri sendiri danorang lain b/d halusinasipendengaran, ditandaidengan :

DS :

Klien mengatakan seringmendengar bisikan,klien juga sering marahtanpa sebab.

DO :

- Ekspresi wajahmarah.

- Tampak mudahtersinggung.

TUM

Klien tidak melakukantindak kekerasan padadiri sendiri dan oranglain.

TUK

1. Klien dapat membinahubungan salingpercaa.

!. Klien dapatmengenalhalusinasina.

Klien dapatmengungkapkanperasaanna, ekspresiwajah bersahabat, klienmau mengutarakanmasalah ang dihadapi.

Klien dapatmembedakan hal angnata dan tidak nata.

a. bina hubungansaling percaa.

b. dorong dan berikesempatan klienuntukmengungkapkanperasaanna.

c. dengarkan ungkapanklien dengan empati.

"bser#asi tingkah laku#erbal dan non #erbalb/d halusinasi.

a. $ubungan salingpercaa sebagaidasar interaksiterapeutik perawatang pro%essional.

b. &ngkapkanperasaan klienpada perawatsebagai buktibahwa klien mulaimempercaaiperawat.

c. Empati ang akanmeningkatkanhubungan salingpercaa.

$alusinasi harusdiperkenalkan terlebihdahulu oleh perawatagar inter#ensi e%ekti%.

a. membinahubungan salingpercaa,menapa kliendengan ramah'mis : selamatpagi(.

b. )enawarkankepada klien apaangdirasakannasaat ini.

c. )endengarkanklienmengungkapkanperasaandengan sikapmenerima tanpamemotong

pembicaraan.

a. )engadakankontrak denganklien seseringmungkin dansingkat sertamengawasi kliensecara bertahapserta

*: Klien dapatmenebutkannama dantempat tinggal.

": +icaraspontan, cepatdan suara

 jelas.

 : $ubungansaling percaaperluditingkatkan.

: erlu tindakanselanjutna.

*: *aamendengarbisikan angkurang jelasditelinga.

": Kontak matalama, klien

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 2/8

. Klien dapatmengambilhalusinasina.

. Klien dapatmeman%aatkan alatuntuk mengontrol

Klien mampumengendalikanhalusinasina denganmemilih cara e%ekti% untuk mengatasihalusinasina.

Klien minum obat secarateratur.

a. +eri pujian padaklien padatindakanna.

b. 0orong klien untukmengikuti terapiakti%itas kelompok.

a. +antu klien untukmenggunakan obatsecara teratur.

a. menghargai akanmeningkatkanharga diri klien.

b. Terapi akti %i taskelompok akanmembantu klienmelupakanhalusinasina.

a. un tukmeningkatkanpengetahuan danmoti#asi klien agar 

mengadakankontrak secarabertahap selama! menit.

b. )engobser#asitingkah laku#erbal / non#erbal.

c. )enanakanpada klien padasituasi / saatang bagaimanaangmenebabkanhalusinasi.

a. membantu klienmengidenti%ikasitindakan angbiasa dilakukanbila adahalusinasi.

b. )emberi pujianterhadapungkapan kliententanghalusinasina.

c. )endorong klienuntuk mengikutiterapi akti%itaskelompok.

a. mendidkusikantentang akibatklien berhentiminum obat.

bicara keras.

 : Klien masihperlumengenali

halusinasina.

: 2anjutkaninter#ensi.

*:

": Kontak mata

 : Klien mampumengngkpkanperasaanna.

: 2anjutkaninter#ensi.

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 3/8

halusinasina.

b. +antu klien agar minum obat secarateratur.

tidak putus obat.

b. &ntuk memastikanklienmenggunakan

obat denganbenar untukmengontrolhalusinasina.

b. )embantu klienminum obatdengan teratur.

!. 3angguan persepsisensori halusinasipendengaran b/dmenarik diri ditandaidengan :

DS :

Klien mengatakan seringmendengar bisikan ang

kurang jelas.

DO :

Klien sering bicarasendiri.

TUM

Klien dapatberhubungan denganorang lain sehinggahha lusinasi dapatdicegah.

TUK

1. Klien dapat membina

hubungan percaadengan perawat.

!. Klien dapatmengenal perasaanang menebabkanperilaku menarik diri.

*etelah ! 4 pertemuan

klien dapat menerimakehadiran perawat.

*etelah 1 4 pertemuanklien dapatmenebutkan penebabatau alas an menarikdiri.

+ina hubungan saling

percaa.

Kaji pengetahuan klien,dapat menebutkanpenebab atau alas anmenarik diri.

Kejujuran, kesediaan

dan penerimaanmeningkatkankepercaaan antaraklien dan perawat.

a. mengetahuisejauh manapengetahuan kliententang menarikdi ri , sebagai

a. bina hubungan

saling percaa'seperti :menapa danmemberi salamterapeutik padaklien(.

b. )endorong klienuntukmengungkapkanperasaannapada setiaphalusinasina.

c. )enimpulkankemampuanklien selamainteraksi.

- mengkajipengetahuanklien tentangmenarik diri.

- )emberi

* : *aa

mendengarsuara orangangberbicara.

" : Klienmenunduk.

  : Klien belummampumengenalihalusinasina.

: 2anjutkaninter#ensi.

*: *aa inginpulang

": +icara cepat

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 4/8

. Klien dapatmengontrolhalusinasina.

. Klien dapatmengetahuikeuntunganberhubungandengan orang lain.

Klien dapatmenebutkan tindakanang biasa dilakukanbila sedangberhalusinasi.

Klien dapatmenebutkan man%aatberhubungan denganorang lain seperti :- mendapat teman.

a. 5denti%ikasi bersamaklien tindakan apaang biasa dilakukanbila sedangberhalusinasi.

b. 0iskusikan denganklien caramengontrolhalusinasi.

c. +eri pujian a tasupaa klien.

a. 0iskusikan denganklien man%aatberhubungandengan orang lain.

perawat dapatmerencanakantindakanselanjutna.

b. +eri kesempatanpada klien untukmengungkapkanperasaannapenebab menarikdiri.

a. Tindakan angbiasa dilakukanmerupakan upaamengatasihalusinasina.

b. 0engan halusinasiang terkontrol,maka resikokekerasan tidakterjadi.

c. ujian dapatmeningkatkanmoti#asi danharga diri klien.

a. )eningkatkankemampuanpengetahuanklien.

kesempatanpada klien untukmengungkapkanpenebabmenarik diri.

- )endengar a lasan klienmengapamenarik diri.

- )ember i pu jianterhadapkemampuanklien.

a. *alam terapeutik6selamat pagi7mengkajitindakan apaang dilakukan

klien untukmengontrolhalusinasina.

b. )endiskusikandengan k liencara untukmengontrolhalusinasi aitudenganmelakukanakti%itas, minumobat secarateratur.

c. )embantu klienmengulangi apaang sudahdijelaskan.

a. )endiskusikandengan k lienman%aatberhubungandengan orang

 : Klienmengungkapkanperasaanna.

: 2anjutkaninter#ensi.

*:

": - Kontak matakurang.

- +icara

pelan.- Ekspresi

tenang.

 : Klien belummampumengontrolhalusinasina.

: 2anjutkaninter#ensi.

*: *aamendapatbanak teman.

": - Kontak mata  - bicara cepat.

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 5/8

- )embantumemecahkanmasalah. b. 0orong klien untuk

meebutkan kembaliman%aat untuk

berhubungandengan orang lain.

c. +eri pu jian padaklien terhadapkemampuan kliendalam menebutkankembali man%aatberhubungandengan orang lain.

b. )engetahuitingkatkemampuan klien

terhadap in%ormasiang diterima.

c. ujian dapatmeningkatkanharga diri klien.

lain.

b. )endorong klienuntukmenebutkan

kembali man%aatberhubungandengan oranglain.

c. )emberi pujianterhadapkemampuanklien dalammenebutkanman%aat dalamberhubungandengan oranglain.

  : Klien

menebutkanna.

: 2anjutkaninter#ensi.

. 5solasi sosial : menarikdiri b/d harga diri rendahditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sulitberinteraksi.

DO :Klien tampakmenendiri, tidak maubergaul.

TUM

Klien dapat berinteraksidengan orang lain.

TUK

1. Klien dapat membinahubungan salingpercaa dengan

orang lain.

!. Klien dapatmengenal perasaanang dapatmenebabkanperilaku menarik diri.

*etelah pertemuan ! 4klien dapat menerimakehadiran perawat.

Klien dapat mengenalperasaan angmenebabkan perilakumenarik diri daril ingkunganna dansetelah pertemuan, klien

+ina hubungan salingpercaa :- *ikap terbuka dan

empati.- *apa klien dengan

ramah.- Tepati janji.

Kaji kemampuan kliententang perilaku menarikdiri.

Kejujuran, kesediaandan penerimaanmeningkatkan

kepercaaanhubungan antara kliendan perawat.

)engetahui sejauhmana pengetahuanklien tentang menarikdiri sehingga perawatdapat merencanakantindakan selanjutna.

)embina hubungansaling percaa,menapa klien

dengan ramah,pertahankan kontakmata dengan klienselama interaksi.

a. )engkajikemampuanklien tentangperilaku menarikdiri.

b. )emberikan

*: *aa malupada orang-orang karena

keadaan saasaat ini.

": - klienmenunduksaatberbicara.

- *uara pelan.

 : Klien belumsebelumna

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 6/8

. Klien dapatmemperkuatkesadaran diri.

. Kl ien melakukanterapi akt i# itasditemani olehperawat.

dapat menebutkanpenebab menarik diri.

Klien mampu menadarisiapa dirina denganbaik.

Klien dapatmendemonstrasikankeinginan untukbersosialisasi denganorang lain.

a. 5denti%ikasikemampuan angdimiliki klien.

b. 0isksikan denganklien kelemahanang dimilikina.

c. +eritahu klien bahwakelemahanna dapatditutupi dengankelebihanna.

a. erlihatkan sikapdengan caramelakukan kontaksering dan singkatpada klien.

b. +erikan mot i#as ipada klien, ketikatanpa disuruh , klien

dapat berorientasidengan orang lain.

a. )engidenti%ikasihal-hal ang masidimiliki klien.

b. &ntukmemberikansemangat padaklien.

a. *ikap menerimadari orang lainakanmeningkatkanharga diri klienuntukmenimbulkan rasapercaa padaorang lain.

b. )oti#asi akanmeningkatkanharga diri klien

dan mendorongterjadinapenanggulangantersebut.

kesempatanpada klien untukmengungkapkanperasaannasebagai

penebabmenarik diri.

a. mendiskusikandengan k lienkelebihan angdimilikina.

b. )endiskusikankelemahan angdimiliki klien.

c. )emberitahuklien bahwakekurangannadapat ditutupidengan

kelebihanna.

a. )emperhatikans ikap dengancara melakukankontak sering dansingkat padaklien.

b. )emberikanmoti#asi ketikahtanpa disuruh

klien dapatberinteraksidengan oranglain.

mampu untukbergauldengan oranglain.

: 2anjutkaninter#ensi.

. 3angguan in tegritaskulit b/d kurangnakemauan merawat diriditandai dengan :

TUM

Tidak terjadi gangguanintegritas kulit.

TUK

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 7/8

DS :

Klien mengatakan sukagatal-gatal.

DO :Klien suka menggaruk-garuk tubuhna.

1. Klien dapat membinahubungan salingpercaa.

! . Kl ien memahamibagaimana merawatdiri.

. Klien mau merawatdirina.

. Klien dapat merawatdirina sendiri.

*etelah pertemuan kliendapat menerimakehadiran perawat.

Klien memahamibagaimana merawat diri.

Klien dapat dan maumerawat dirina.

Klien dapat merawatdirina sendiri.

+ina hubungan salingpercaa dengan klien.

+eri penjelasan tentangbagaimana merawat diriang benar pada klien.

 njurkan klien untukmelakukan kegiatanmandi, gosok gigi danmengganti pakaian.

+antu k lien dalammelakukan tindakansecara mandiri.

$ubungan salingpercaa dapatmelancarkan interaksiperawat dan klien.

)enambahpengetahuan kliententang cara merawatdiri ang baik.

 gar klien dapatmelakukan perawatandiri dengan baik.

+antuan minimalmerupakankepedulian perawatterhadap klien.

)embina hubungansa ling percaadengan klien.

)emberi penjelasantentang caramerawat diri.

)enganjurkan klienuntuk mandi, gosokgigi dan menggantipakaian.

)embantu kliendalam melakukankegiatan secaramandiri.

*: Klienmengatakantidak gatal-gatal lagi.

": Klien tidakmenggaruk-garuktubuhna lagi.

 : Klienmelakukanna.

: 2anjutkaninter#ensi.

8. 0e%isit perawatan diri b/dkurang kemauanmerawat diri, ditandaidengan :

DS :

Klien mengatakan mandi1 4 / hari.

DO :

- kebersihan cukup.- +au badan ada.

TUMKlien dapat melakukanperawatan diri secaramandiri.

TUK

1. Klien dapatmembina hubungansaling percaadengan perawat.

!. Klien memilikikemampuan untukmerawat diri.

Klien dapat menerimakehadiran perawatdengan menunjukkansikap ang bersahabat.

a. Klien dapatmengetahui man%aatkebersihan diri.

a. +ina hubungansal ing percaadengan klien.

b. Tunjukkan bahwaperawat benar-benar ingin membantu.

a. Klien dapatmengetahui man%aatkebersihan diri.

a. $ubungan salingpercaamerupakan dasar interaksiberikutna.

b. Respon non#erbalmenujukankesungguhan

perawat dalammembantu klien.

a. +eri kesempatanpada klienmengungkapkanalas an klienmerawat diri.

a. )embinahubungan salingpercaa denganklien.

b. )enunjukkanbahwa perawatbenar-benar 

ingin membantuklien.

a. )emberikesempatanklien untukmengungkapkanalas an kl ienmerawat diri.

*: Klienmengatakanmasih lupamenggosokgigi sebelumtidur.

": - Kebersihanbadanmasih cukup

- )asihtercium baubadan klien.

 : Klien masihbelum dapatmerawat dirisepenuhnasecara baik.

: +eri

7/17/2019 ASUHAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-568e8d0b4347a 8/8

. Klien mamahamitentang gangguanintegritas kulit.

. Klien dapatmengenal tentang

gangguan integritaskulit.

b. Klien dapatmengetahui caramerawat diri.

Klien memahamitentang gangguanintegritas kulit.

Klien dapat mengenaltentang gangguan

integritas kulit.

b. jarkan klien tentangcara merawat diriang benar.

+eri penjelasan padaklien tentang gangguanintegritas kulit.

+eri penjelasan padaklien tentang e%ek dari

kurangna perawatandiri.

b. gar kl ien dapatmerawat diridengan baik danbenar.

 gar klienmengetahui tentanggangguan integritaskulit.

a. gar klienmengenal

gangguanintegritas kulit.

b. )eminimalkanterjadinagangguanintegritas kulit.

b. )enjelaskanpada pasienman%aatmerawat diri.

c. )enganjurkan

klien untukmelakukanperawatan diriseperti : mandi,gosok gigi.

)emberitahutentang gangguanintegritas kulit.

a. )emberikanklien tentange%ek darikurangnaperawatan diri.

b. )embimbingklien untukmerawat dir isendiri seperti :mandi, gosokgigi.

penjelasantentangpentingnaperawatan dirisecara baik

dan benar.

*: Klienmengatakanbadannamasih gatal.

": 02 dibantuoleh perawat.

 : Klien belummampumelakukannasendiri.

: 2anjutkanperawatan.