ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.

Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang

legal.

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan

keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan

keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format

model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan

dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah

dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada

pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ”Hand Out Aspek Legal &

Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri).

Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau

penyempurnaan perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat

dalam praktik keperawatan (Sand,Robbles1981).

Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan.

Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan

bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012). 

Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk

memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan

sesuai dengan standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang memberikan

pelayanan 24 jam terus menerus pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi kesehatan

di rumah sakit yang banyak memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati,

2012).

Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu,

komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Nursalam,2001).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk

mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien. Fungsi

pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk mengumpulkan data dan

mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan menentukan tujuan,

mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2001).

Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada

standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya

standar Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan

keperawatan. Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung

jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan

menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar professional

keperawatan .

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi

praktik keperawatan antara lain :

Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )

1.    Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai

dengan tingkat pendidikannya.

2.    Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi

dengan klien.

3.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami

informasi yang relevan .

4.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-

hak klien untuk :

a. Memperoleh informasi yang absah.

b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran

sertanya dalam kegiatan penelitian .

c. Privasi dan dan kerahasiaan

d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.

e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan

keperawatan yang ditujukan padanya.

5.    Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .

6.  Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat

menjalankan praktek.

7.    Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas

nya secara kompenten

8.    Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan

9.    Bekerjasama sesama anggota profesi

10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.

11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat

multidisplin yang telah disusun.

12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain

13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien

tidak diperhatikan / terancam.

14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam

menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang

berwenang.

15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan

asuhan klien .

16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar

dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk

pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang

aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;

1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,

bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu ,

keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap

profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik

keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur

pada :

Pasal 1 .

Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung

jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan

masyarakat.

Pasal 5.

Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai

kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan

sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.

Pasal 6.

Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas

yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 10.

Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga

kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun

dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang – Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan

( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara

implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur

pada :

Pasal 11 ayat 2.

Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh

sumber daya kesehatan .

Pasal 32 ayat 2.

Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau

perawatan .

Pasal 32 ayat 3.

Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu

keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .

Pasal 32 ayat 4.

Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu

keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan

kewenangan untuk itu .

Pasal 49 .

Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang

diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi

a. tenaga kesehatan ;

b. sarana kesehatan ;

c. perbekalan kesehatan ;

d. pembiayaan kesehatan ;

e. pengelolaan kesehatan ;

f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1.

Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas

sesuai dengan profesinya.

Pasal 53 ayat 2.

Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar

profesi dan menghormati hak pasien.

Pasal 54 ayat 1

Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam

melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.

Pasal 55 ayat 1.

Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan

tenaga kesehatan .

Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang

pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal –

pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan

perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak .

3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan

dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 /

Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal :

Pasal 15

Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk

a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa

keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan

;

b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi

Intervensi keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;

c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada

hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh

organisasi profesi ;

d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis

dari dokter.

Pasal 16

Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat

berkewajiban untuk :

a. Menghormati hak pasien ;

b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;

c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

d. Memberikan informasi ;

e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;

f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.

Pasal 23

1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi

persyaratan :

a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan

rumah

c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan

kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .

2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan

standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.

Aturan – aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang

dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada

yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan

secara sempurna tanpa pendokumentasian .

C. Aspek Legal Pendokumentasian

Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1.    Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2.    Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara

keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung

jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan

atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia

bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya

secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang

diterima klien. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat

dipercaya apabila hal-halk sbb :

1.    Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan

diberikan.

2.    Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan

bagian klien berespon.

3.    Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya

dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.

4.    Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan

umum di dokumentasikan

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di

pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi

mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah

berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat

bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk

tetap akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien.

Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar

Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak

akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada

klien.

Profile Sarjana Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6, antara lain :

1.    Care Provider

Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan

rencana asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan

praktik professional.

2.    Community Leader

Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di komunitas

mengenai pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan).

Peran perawat dalam promosi kesehatan, yaitu :

a.    Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat

b.   Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi

tujuan kesehatan

c.  Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan

kebugaran, memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan

d.  Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat

kesehatan mereka

e.    Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif

f.    Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih

pilihan promosi kesehatan

g.    Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga

h.   Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang

sehat

3.    Educator

Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas.

Peran perawat-pendidik, antara lain :

a. Mengidentifikasi kebutuhan belajar

b. Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan non-

formal)

c. Merancang metode pembelajaran

d. Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai

e. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan

karakteristik pembelajaran

f. Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.

g. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan

4.    Manager

Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan

berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai

hasil akhir yang diinginkan.

Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui kebijakan, pekerjaan

terstruktur, dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain mendesentralisasikan

kontrol dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri anggotanya.

Fungsi manajerial, antara lain :

a. Perencanaan

a) Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating

b) Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating

c) Menyusun strategi dan rangkaian tindakan

b. Pengorganisasian

a) Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim

yang telah mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk

melaksanakannya.

b) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit

5.    Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian

Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-beluk hubungan

antarstaf, klien, dan lingkungan.

Peran perawat manager, antara lain :

a. Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau

kesehatan

b. Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian

situasi pada tatanan pelayanan/pendidikan

c. Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan / kesehatan sesuai

dengan lingkupnya

d. Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan

penataan jenjang karier)

e. Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai dengan

prinsip-prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb

f. Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko

6. Reseacher

Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research (1994)

oleh American Nurses Association (ANA), semua perawat berbagi komitmen untuk

kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting

agar asuhan keperawatan efektif dan efisien. Menurut Polit dan Hungler (1999),

menetapkan empat alasan penelitian itu penting dalam keperawatan, antara lain:

·         Sebagai profesi, keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan

memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.

·         Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan

terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.

·         Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan

menuntut keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan

keperawatan berperan pada pemberian perawatan kesehatan.

·         Saat intervensi multipel mungkin diberikan dalam situasi klien tertentu, penelitian

keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.

Reference

· UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan

· Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

· Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) .

· Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat Teregister ) DPP Pusat

PPNI 1999.

http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html

http://rcinter82.blogspot.co.id/2011/12/makalah-aspek-legal.html