141453478 aspek legal dalam dokumen keperawatan

8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan

1/32

ASPEK LEGAL DOKUMEN

KEPERAWATAN

Hasianna Habayahan

RS. Mediros- Jakarta


2/32

DEFINISI

Dokumen : Menu ru t (Tungpalan, 1983); Dokum enadalah suatu catatan atau rekaman yang dapat

dibu kt ikan keabsahannya atau dapat di jadikan

buk t i dalam persoalan hukum .

Proses Pendokum entasian : Rangkaian pro ses

action dari mencatat atau merekam per ist iwa

dari sesuatu ob jek atau akt i f i tas pemberian jasa

atau pelayanan yang d ianggap berharga danpent ing

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

3


3/32

Dokumen Keperawatan

@Merupakan buk t i dari kegiatan

pencatatan atau pelaporan

@Berkaitandengan akti f i tas pelaksanaanproses keperawatan kepada kl ien

@Bergunabagi kepent ingan kl ien, perawat

dan m itra ker ja.

Aspek Legal Dokum en Keperawatan

4


4/32

DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN :

1. Merupakan suatu informasi lengkap yang

meliput i status kesehatan kl ien &

kebutuhan k l ien.

2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan

serta respon s kl ien terhadap asuhan

keperawatan yang diter imanya.


5


5/32

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)

Proses pendokum entasian harus dibuat segera

setelah selesai memberikan pro ses keperawatan

Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan

yang berkai tan & membentuk si rku lus Proses dimulai dar i mendapatkan data

langsung / tidak langsung

Proses di teruskan dgn mencatat & memilah data

untu k dimasukkan dalam kelompok ter tentu


6


6/32

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2)

Menginpu t datasesuai dengan jenisnya,

menganal isa datadengan memperhat ikan data

yang di temukan o leh kolega lain, menar ik

kesimpulandari data tersebut , menentukanrencana , melaksanakan rencanadan pada

akhirnya melakukan evaluasi serta membuat

umpan balikuntu k menyempurnakan hasi l .


7


7/32

A k L l D k K t


8/32

PELAYANAN KESEHATAN RS

Merupakan tatanan / sis tem yang terdir i daribanyak komponenyang berhubungan dan sal ing

mempengaruhi .

Pelayanan kesehatan Rumah Saki t merupakan

gabunganberbagai upaya pelayanan sepert i :pelayanan medik, pelayanan keperawatan,

pelayanan labo rator ium , pelayanan radio log i,

pelayanan rehabi l i tas i m edik dsb .

Semua pelayanan tersebu t saling berhubungan

dan ber interaks idengan tu juan yang sama.


9



9/32

PELAYANAN KEPERAWATAN 1)

Merupakan bagian integral dari pelayanan

Kesehatan d i RS

Mem il ik i pors i po rsi terbesar dar i pelayanan

kesehatan d i RS

Mem il ik i Tujuan yang sama dengan pelayanan

lain di RS

Dalam prosesnya selalu b er interaks i dengan

pelayanan lain (medik, lab,radiolo gi, f is io terapi,dl l)


10



10/32

PELAYANAN KEPERAWATAN

2)

Penerapannya d i laksanakan secara pro fesion al

Mengupayakan pendekatan Biopsikososial &

Spiritual dan berpayung pada Kaidah Hukum

& Etika Keperawatan

Selalu berubah mengiku t i perkembangan i lmu

dan tekno logi

Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat

sesuai dengan kebutuhan & keinginan

masyarakat


11


11/32



12/32

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)

oDalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang

Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit

dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan

pengobatan dan atau perawatan

oBertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik

kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas

memegang peranan penting di dalam Penyembuhan

penyakit dan Pemulihan kesehatan


13



13/32

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2)

o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan

data kesehatan k l ien sebagai dasar dari penentu

model asuhan keperawatan, oleh karenanya

sangat diper lukan suatu Pendokumentas ianKeperawatan

o Harus diyakini bahwa Keberhasi lan Tujuan

Keperawatan akan sangat bergantung pada

keberhasi lan Mekanism e Pendokumentasian.


14



14/32


Peraturan Pemerintah Republ ik Indonesia, No

32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I,

pasal 11,yang menyatakan bahwa : Tenaga

Kesehatan adalah set iap orang yangmengabdikan d ir i dalam bidang kesehatan serta

memil ik i pengetahuan dan atau keteramp i lan

melalui pendid ikan di bidang kesehatan yang

untu k jenis ter tentu memer lukan kewenanganun tuk melakukan upaya kesehatan.

p g p

15



15/32


o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah d iatas

adalah dalam melakukan tugas dan

kewenangannya perawat harus dapat membuat

keputu san asuhan keperawatan yang akan

di lakukan, pro ses tsb d i lakukan berdasarkan

i lmu keperawatan, kemampuan tata kelola

masalah & kewenangan yang melekat pada

profesi keperawatan.

16



16/32


Proses tatakelola masalah keperawatan tersebu t

digambarkan dalam suatu l ingkaran t idak

terpu tus yang tdd: Mengumpu lkan data (data

co l lect ing ) Mempro ses data (pro cess)

Luaran (ou tpu t) Umpan bal ik (feedback).

Untuk menun jang ter laksananya seluruh

kegiatan d iatas d iper lukan upaya pencatatan dan

pendokumentas ian yang baik .

17


17/32



18/32

EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN

MUNCULNYA MASALAH HUKUM

1. Lalai tugas (wanprestasi)yang ter jadi k arenaketerbatasan tingkat keilmuan (lack of know ledge)dan atau ketidak teramp i lan (lack of sk i l l ).

2. Bekerja t idak berdasarkan pada SOP (standar

operasional prosedu r yang seharusnya).

3. Terdapat hubungan lang sung yang menyebabkanperlu kaan atau fatal, dalam art i akibat kedua haldiatas m enyebabkan kl ien terancam denganperlukaan atau dapat berakibat fatal bagi j iwa

kl ien.4. Menimbu lkan kerugian baik mater iel maupun

mor i l.

19



19/32


o Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per

III/2008, d iny atakan bahwa rekam medik adalah

berkas yang ber is ikan catatan dan dokumententang id ent i tas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, t indakan dan pelayanan lain yang

telah d iberikan kepada pasien.

20


20/32


o Jelas sekal i dinyatakan bahwa rekam medikberisik an berkas catatan baik catatan medik(do kter) maupun catatan paramedik (perawat) dancatatan petugas kesehatan lain yang berkolabo rasimelakukan upaya pelayanan kesehatan d imaksud

o Berdasarkan hal diatas serta melihat padatanggung jawab atas tugas pro fesi dengan segalar is iko tanggung gugatnya dihadapan hukum , makadokumentasi keperawatan memang benar diaku i

eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyaikedudukan yang setara dengan dokumen m ediklain


21



21/32


Dengan dem ikian jelas bahwa Undang - Undang ,

Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang

ber is ikan tentang kewaj iban tenaga kesehatan

untu k mendo kum entas ikan hasi l ker janya didalam

rekam kesehatan juga ber laku untuk pro fesi

keperawatan.

22


22/32


23/32

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)

Tujuan Utama dar i Dokum entasi K eperawatan

1. Kepent ingan komunikas i, yaitu : (1). Sebagai saranakoord inasi asuhan keperawatan, (2). Untukmencegah info rmasi berulang , (3). Sarana untukmeminimalkan kesalahan & mening katkan

penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengaturpenggunaan waktu agar lebih efesien.

2. Memudahkan mekan isme per tanggung jawaban &tanggung gugat, karena : (1). Dapatdipertanggung jawabkan baik kual i tas asuhan

keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).Sebagai sarana perl indungan hukum bagi perawatbi la sampai terjadi gugatan di pengadi lan.


24



24/32

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2)

Dua hal pent ing yang harus diperhat ikan dalam pembuatandokum entasi k eperawatan

1. Selalu melakukan p ros es pencatatan yang aktu al,

faktual dan real ist ik,

2. Hasi l pencatatan yang dibuat harus jelas, sistemat ikdan terarah.

Akurasi & kelengkapan d okumen keperawatan selain dapat

meningkatkan m utu asuhan keperawatan, juga dapat

mengh indari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam

peni laian dan penentuan dan kesalahan dalam

penatalaksanaan yang dapat membahayakan j iwa kl ien.

25



25/32

STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN

1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuh i &

Memaham i Dasar Hukum2. Catatan keperawatan member ikan inform asi kondis i

pasien secara tepatmeliput i p roses keperawatanyang diber ikan, evaluasi berkala dan mencerminkankewaspadaan terhadap perburu kan keadaan kl ien.

3. Mem il ik i catatan sing kat komun ikasiperawatdengan dok ter dan intervens i perawatan yang telahdi lakukan

4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan aku ratmengenai penerapan pro ses keperawatan.

5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien danmencatat secara rinc imasalah kesehatan pasienterutama pada pasien yang mem il ik i m asalah yangkompleks atau penyaki t yang ser ius .

26



26/32

27



27/32

PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN

1. Segeralah mencatatsesaat setelah selesaimelaksanakan suatu asuhan keperawatan.

2. Mulailah m encatat dokumentasi dengan waktu(tanggal,bu lan, tahun ) serta diakhir i d engan tanda tangan dannama jelas.

3. Catat lah fakta yang aktual dan berkaitan.

4. Catatan h arus jelas, di tu l is dengan t in ta dalam bahasayang lug as dan dapat dibaca dengan mudah.

5. Periksa kembali catatan & koreks i lah kesalahansesegera mungk in.

6. Buatlah s alinan un tuk dir i send ir i karena perawat harusbertanggung jawab dan bertanggung gugat atasinform asi yang d i tul isnya.

28



28/32

7. Jangan mengh apus atau m enutup tu l isan yang salah dengancairan t ip e ex atau apapu n, akan tetapi buat lah s atu gar ismendatar pada bagian tengah tul isan y ang salah, tul is kata

salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benardisebelahnya atau diatasnya agar ter l ihat sebagai penggant itu l isan yang salah.

8. Jangan menul is kom entar yang bers i fa t mengkr i t ik k l ien ataupu ntenaga kesehatan lain. Tul is lah hanya u raian ob yekt i f per i lakukl ien dan tindakan yang d ilakukan o leh tenaga kesehatan.

9. Hindari penul isan yang bers i fat umum , dip lom atis dan t idakterarah, akan tetapi tul is lah d engan lengkap, sing kat, padat danobyekt i f .

10. Bi la terdapat pesanan ataupun in stru ksi yang m eragu kan ber i lahcatatan / tul isan : perlu k lar i f ikasi

11. Jangan b iarkan pada catatan akhir perawat kos ong, tutuplah

kal imat dengan suatu tanda baca atau t i t ik yang jelas yangmenandakan bahwa kal imat tersebut telah berakhir .

29



29/32

BEBERAPA KESALAHAN YANG

DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM

1. Kesalahan dalam adm inis t ras i pengobatan / salahmember i obat

2. Ke lemahan dalam superv is i d iagnos is

3. Sebagai as is ten dalam t indakan bedah la la i dalammengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habispakai yang d igunakan (kasa steri l )

4. Ak ibat kelalaian menyebabkan kl ien terancamperlukaan

5. Penghent ian obat o leh perawat

6. Tidak memperhatikan teknik a dan ant isept ik yangsemest inya

7. Tidak mengikut i s tandar operas ional prosedur yangseharusnya

30



30/32

PENUTUP

Pemahaman tentang Undang-undang danPeraturan tentang dokumen keperawatandiser tai pening katan i lmu dan keterampi lanpro fesi keperawatan melalui pendidikan danpelat ihan, dikut i dengan perubahan s ikap dan

peri laku kearah yang lebih baik juga disertaidengan keing inan un tuk menerapkanpencatatan dokumentasi keperawatan yangbaik akan dapat mengh indarkan perawat dar iancaman gugatan hukum , disamping i tu dapat

pu la membantu dan atau menghindarkan m i traker ja ataupun rum ah saki t dar i gugatan hukumyang t idak per lu

31


31/32



32/32

33

141453478 aspek legal dalam dokumen keperawatan

Documents