DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991).

dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990).

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk 1. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien.3. Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :1.      Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.

2.      Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).Pencatatan data klien yang lengkap dan

akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.3.      Komunikasi.

Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.

4.      Keuangan.Semua tindakan keperawatan yang belum,

sedang dan telah diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.5.    Pendidikan.

Karena isi dari dokumentasi keperawatan menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.6.      Penelitian.Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan.Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

8. Akreditasi Kontrol.

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.

9. Coding dan Klasifikasi.

Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related group. Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawata.

10. Prospektif Sistem Pembayaran.

Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

11. Resiko Tindakan.

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi ; catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, infomed concent, dan catatan perkembangan

PENETAPAN DOKUMENTASI

PRINSIP: S – M – E S = STANDAR

M = MUDAH (SEMUA PERAWAT

DAPAT MELAKSANAKAN)

E = EFFISIEN DAN EFEKTIF

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL

TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN KEPERAWATAN

POR (PROBLEM ORIENTED RECORDDATA DASAR DAFTAR

MASALAHRENCANA TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN

SOAP

FOCUS - DAR

FOCUS DATA ACTION RESPONSE

PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATIONPROBLEM(S & O)

WAKTU

INTER-VENSI

EVALUASI

WAKTU

PAGI WAKTU

SIANG

WAKTU

MALAM

SOAP

SOAP

SOAP

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATANDIRUANG : …………………

Ruangan / kelas : ………………………No. Kamar : ………………………Diagnosa masuk : ………………………

I. IDENTITAS1. Nama : ………………………………2. Umur : ………………………………3. Jenis kelamin : ………………………………4. Agama : ………………………………5. Suku/bangsa : ………………………………6. Pendidikan : ………………………………7. Pekerjaaan :………………………………8. Alamat : ………………………………9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri

Ruangan / kelas : ………………………No. Kamar : ………………………Diagnosa masuk : ………………………

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :...................................................................................................................................................................................2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................................................3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….4. Riwayat Alergi : ..................................................................................................................................................................................

III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan klien a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.............. b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin

kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ............................... d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :………………

2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri

marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :…………………… b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :…………………… c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah

Lain-lain : ……………………………………………………………

Batas normal Hasil pemeriksaanTanda-tanda vitalSuhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menit

Tanda –tanda vitala. Suhu : ……… Cb. Nadi : ……… x/menitc. Tekanan darah : ……… mmhgd. Respirasi rate : ……… x/menit

IV. Pemeriksaan fisik

Kesadaran compos mentis, GCS 15, visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak terabaBentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak adaNadi frekuensi 80 – 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites tidak ada.Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor elastik, krepitasi dan oedem tidak adaPergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5

a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : …………c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok

Lainnya : ……………………… d. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital

Lainnya : ………………………e. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya

Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : ………………f. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan

Lainnya : ………………………g. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : …………………………….h. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital

Lainnya : ……………………..i. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu

Lainnya :…………………….j. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetrisk. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar

Lainnya : …………………… l. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis

Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :…………………………..m. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales

Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :…………………………..

n. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di :………………

o. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat baal RL positif lainnya : ……..

p. Extremitas : tak kejang tremor kelainan congenital Inkoordinasi plegi di :………………………. Parese di :.………………… lainnya : ……………………….

Pemeriksaan Head to-toe

V. Pemeriksaan Penunjang1. …………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………

VI. Rumusan Masalah1. ………………………………………………………………………………………………………2. ………………………………………………………………………………………………………3. ………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, …………………2008Perawat Primer

(……………………………)

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : ……………………

Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore MalamPerubahan suhu tubuh (hiper-termia) berhubungan dengan pro-ses penyakit (viremia).

Pemeliharaan suhu tubuh dalam batas normal kriteria evaluasi :

Suhu 36 – 37,2 0 CKlien berkeringatklien tidak cemasPengetahuan klien mengenai demam meningkat

□ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) secara teratur.

□ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam.

□ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif.

□ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan.

□ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

□ 6.Berikan kompres dengan air biasa

□ 7.Catat asupan & keluaran.□ 8.Berikan terapi cairan in-travena

& obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).

□ ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

S……………………………………………………………………………

O………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..

A…………………………………………………

P……………………………………………………………………………

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik

: ……………………Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore Malam

Intoleransi aktifitas b.d. :□ ketidaks

eimbangan O2 yg dipakai

□ Kelemahan

□ Bedrest□ Immobilit

asData penunjang:□ Tensi :

…………..

□ Nadi : ……………

□ RR : …………….

□ Kekuatan

otot:…………….

Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas sehari-hari terpenuhi.kriteria evaluasi :□ Aktiftas

meningkat

□ Kekuatan otot maksimal

□ TTV dalam batas normal

□ 1.Kaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pasien sehubungan dengan ke-lemahan fisiknya.

□ 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi.

□ 3. Membantu pasien untuk man diri sesuai dengan perkembangan kemajuan fisiknya.

□ 4. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien.

□ 5. Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah terjang-kau oleh pasien.

□ 6. Menyiapkan bel di dekat pasien

□ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : ……………………

No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : ……………………

Diagnosa medik : ……………………Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore Malam

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubung-an dengan kurangnya informasi.

Setelah tindakan keperawatan pengetahuan klien meningkatKriteria hasil :□ Klien

mampu menjawab materi yang diberikan

□ Keluarga melaksananakan intruksi yang diberikan oleh tim kesehatan

□ 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penya- kit nya

□ 2. Kaji latar belakang pendi-dikan pasien/keluarga.

□ 3. Jelaskan tentang proses pe-nyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan ba-hasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami.

□ 4.Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien.

□ 5.Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk mena-nyakan hal-hal yang ingin dike-tahui sehubungan dengan pe nyakit yang dialami pasien.

□ 5.Gunakan leaflet atau gam-bar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memung-kinkan).

Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : ……………………

No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : ……………………

Diagnosa medik : ……………………Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasiPagi Sore Malam

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan se-hubungan dengan □ mual,

muntah,

□ anoreksia

□ Sakit saat menelan

Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhikriteria evaluasi :□ Porsi

makanan habis

□ BB meningkat

□ Pengetahuan klien mengenai manfaat makan bagi orang sakit meningkat

□ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) setiap 3 jam/ sesuai kebutuhan.

□ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam.

□ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif.

□ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan.

□ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

□ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran.□ 8.Berikan terapi cairan in-travena &

obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).

TERIMAKASIH

TIM DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA