askep seminar kdm

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

dengan :

GANGGUAN MOBILISASI PADA KLIEN DENGAN LBP

Di Ruang Bugenville- RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Disusun oleh :Setya Levi Siswanurcahya 1201100001

Riska Windi Dewi L 1201100002

Rafi Farhany 1201100013

Dhora Putri M 1201100023

Fajriah Riskiaisyah 1201100024

Evi Widyastuti 1201100041

Dewi Dwi Chayanti 1201100042

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN MALANGJURUSAN KEPERAWATAN MALANG

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. PENGUMPULAN DATA

a. Biodata1) Nama : Ny. M2) Jenis Kelamin : Perempuan3) Umur : 59 tahun4) Status Perkawinan : kawin5) Pekerjaan : Buruh tani6) Alamat : Blitar7) Tanggal MRS : 30 Oktober 20138) Tanggal pengkajian : 4 November 2013

b. Diagnosa Medis : LBP, susp. Ca Tyroid

c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian

Nyeri pada pinggul hingga ekstrimitas bawah dengan skala nyeri 5, klien

mengeluhtidak bisa menggerakkan kakinya dan merasa terus kesemutan.

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang dari ±2 bln

yll, kaki terasa lumpuh dan kesemutan. Pada saat di IGD didiagnosa LBP, Susp.

Ca tyroid. Kemudian dirawat di Ruang bedah. Px mendapat terapi per Iv, diet

makanan sesuai kebutuhan, dan pemeriksaan laboratorium.

e. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu :

a) ± 8 tahun yll, klien pernah menjalani operasi kelenjar tyroid (gondok) di RS

Ngudi Waluyo.

b) Pada tgl 21-26 Oktober 2013 MRS di RS Mardi waluyo dengan keluhan yang

sama.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun penyakit lain seperti

yang diderita klien.

g. Pola Aktivitas Sehari :1) Makan dan minum :

Sebelum MRS Saat MRS

MAKAN Makan 3x/ Hari, porsi habis,

1 piring, tdk ada alergi

makanan.

Jenis: nasi, lauk, sayur.

Makan 3x/hari, habis 1/3

porsi.

Jens makanan:

Bubur, sayur,lauk

MINUM Air putih 1-2l/hari Air putih 1-2 l/hari

2) Pola Eliminasi : Px terpasang DC dengan pengeluaran urine ±800 ml/hari, urine berwarna

kuing normal, px belum BAB sejak MRS dan hanya bisa BAB jika diberi

obat peroral yang didapat dari RS Mardi waluyo yang didapat saat opname

disana.

3) Pola Istirahat Dan Tidur :

Sebelum MRS Saat MRSPx terbisa tidur 5-6 jam/ malam hari.Tidak pernah tidur siang.

Px tidur < 4 jam/malam hari, sering terbangun karena terasa nyeri pada daerah pinggul dan ekstrimitas bawah.Pada siang hari tidur ±1 jam.

4) Kebersihan diri : Kemauan px untuk menjaga kebersihan diri baik. Px sellu diseka pada pagi dan sore, selalu ganti baju. Kebersihan tubuh baik.

h. Riwayat Psikososial : Kien ingin segera sembuh dan dapat berjalan lagi sehingga dapat, menjalankan aktivitas biasa sebagai istri dan sebagai bruh tani. Klien menyatakan ingin ikut perjanjian da arisan PKK, bersama ibu-ibu disekitar rumahnya. Selama di RS, koping individu baik serta komunikasi jelas.

i. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

KU: cukup, kesadaran Compos mentis, kemampuan mobilisasi tingkat 4, grimace (+)

2. Tanda Vital

TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, RR= 18x/menit, T: 36 C3. Pemeriksaan Kepala Leher

Kepala bulat, simetris, lesi (-), massa (-), benjolan (-), rambut: tipis, merata, hitam, ada sedikit uban.Mata: simetris, normal, konjungtiva: merahmuda, ikterik (-), iris: coklat tuaa, hdung:simetris, mucus (-), bersih, mulut: gigi utuh, gigi palsu (-), telinga: simetris, warna normal, bersih. Leher: warna normal (sawo matang), terdapat pembesaran kelenjar tyroid : ±7 cm, disfagia, pembesaran vena jugularis (-).

4. Pemeriksaan IntegumenWarna kulit: sawo matang, tekstur kulit halus, akral hangat, turgor kulit derajat 1, keriput, oedema (-), dekubitus (+) pada pinggul/lumbal ukurang ±5 cm.

5. Dada dan ThoraxBentuk: normal chest, retraksi interkoste (-), PCH (-), wheezing (-), ronchi (-), sianosis (-), perkusi : sonor.Pembesaran jantung (-), BJ1 , BJ2 = normal, tunggal.

6. PayudaraBentuk simetris, ukuran sedang, pe,bengkakan (-), kulit payudara normal, lesi (-), aerola gelap, nipple menonjol, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

7. AbdomenBentuk datar, massa (-), benjolan (-), striae (-), BU= 10x/menit, nyeri tekan(-),

8. GenetaliaPerempuan, terpasang DC dari tanggal 29 oktober 2013 hingga saat pengkajian, bersih, lesi (-), infeksi (-), kebersihan kateter bersih.

9. EkstrimitasKekuatan otot 5 5/1 1, postur normal, nyeri sendi pada pinggul, hingga ekstrimitas bawah, terdapat kaku sendi di ekstremitas bawah, tonus otot lemh, px hanya tirah baring, tidak mampu duduk, duduk dan jalan, kekuatan otot skala 1.

i. Pemeriksaan NeurologisKesadaran CM, GCS: 456, respon syaraf /nyeri (+)

j. Pemeriksaan PenunjangLab: LFT, RFT,NR/CR, OT/PT, Gula darah, SGOT, SGPTRontgen: thorax, toracolumbal, lumbosacralRencana USG tyroid pada 6 November 2013

k. Terapi/Pengobatan/PenatalaksanaanIVFD NS 20 tpm+ dripInjeksi ketorolaks 3x 30 mgTherapy per oral

Malang, .................................Perawat

..............................................2. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 59 tahun No. Register : 167592

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DS: px mengatakan nyeri pada pinggul hingga kaki, merasa lemah dan tidak punya tenaga.

DO: bedrest, nadi lemah dan cepat 86x/menit, px tampak lemah

DS: px mengatakan kesulitan bergerak dan nyeri saat menggerakkan kaki, pinggul.

DO: skala nyeri 5, kekuatan otot skala 1, kekuatan otot 5 51 1 Kaki mengalami paralisis, grimace (+), Td= 130/80 mmHg, N= 86x/menit, RR= 18x/menit, T=36 C

DS: px mengatakan perih pada luka di pinggul jika telentang terlalu lama

DO: dekubitus (+) d= 5 cm, tampak lemah, grimace (+),Td= 130/80 mmHg, N= 86x/menit, RR= 18x/menit, T=36 C

DS: px mengatakan nyeri pada pada pinggul, terasa seperti ditusuk-tusuk jarum.

DO: tamapak wajah kesakitan,mata kuyu,

Intoleransi aktivitas

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan integritas kulit

Nyeri

Nyeri dan tirah baring

Imobilitas, paralisis ekstrimitas bawah

Tirah baring lama

Proses penyakit

mendesis, skala nyeri=5

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : R. Bugenville

Nama Pasien : Ny. M No. Register : 167592

1. Intoleransi aktivitas b.d nyeri dan tirah baring ditandai dengan px lemah, bedrest lama, nadi lemah dan cepat (86x/menit).

2. Gangguan mobilitas fisik b.d imobilisasi dan paralisis ekstremitas bawah ditandai dengan px kesulitan bergerak, nyeri saat kaki dan pinggul digerakkan, sakala nyeri 5, kekuatan otot skala 1, kekuatan otot 5 5/ 1 1, grimace (+), TD= 130/8- mmHg, N= 86x/menit, RR= 18x/menit.

3. Gangguan integritas kulit b.d tirah baring ditandai dengan px mengatakan perih didare piggul saat telentang terlalu lama, dekubitus (+) d= 5cm, kelemahan fisik.

4. Nyeri b.d proses penyakit ditandai dengan px mengatakan nyeri pada pinggul seperti ditusuk jarum, grimace (+), mata kuyu skala nyeri 5, gelisah dan mendesisi kesakitan.

C. PERENCANAAN

1. PRIORITAS MASALAH

DAFTAR MASALAH

Ruang : R. Bugenville

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 167592

No. DX

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

1. 4/11/13

4/11/13

4/11/13

4/11/13

1. Intoleransi aktivitas b.d nyeri dan tirah baring ditandai dengan px lemah, bedrest lama, nadi lemah dan cepat (86x/menit).



4. Nyeri b.d proses penyakit ditandai dengan px mengatakan nyeri pada pinggul seperti ditusuk jarum, grimace (+), mata kuyu skala nyeri 5, gelisah dan mendesisi kesakitan

2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNAMA KLIEN : Ny. M

NO. REG : 167592

TANGGAL

NODX

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUANKRITERIA STANDART

INTERVENSI RASIONAL TT

4/11/13 1 1. Intoleransi aktivitas b.d nyeri dan tirah baring ditandai dengan px lemah, bedrest lama, nadi lemah dan cepat (86x/menit).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam :Pasien dapat kooperatif dan mampu beraktivitas yang dapat ditoleran.

KH:1. TTV dalam batas

normalTD: 100-140/60-90 mmHgNadi: 60-100x/menit

2. Kekuatan otot meningkat

1. Monitor keterbatasan aktivitas, kememahan beraktivitas

2. Bantu kx dalam melakukan aktivitas sendiri

3. Catat TTV sebelum dan sesudah aktivitas

4. Lakukan istirahat yang adekuat

5. Berikan HE tentang perubahan gaya hidup untuk menyimpan energy.

1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2. kx dapat memilih dan merencanakan sendiri

3. Mnetahui perubahan kondisi

4. Membantu mengembalikan energy.

5. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam px menunjukkan peningkatan mobilitas.

KH:1. Kekuatan 5 5/ 5 52. Neri berkurang3. Skala nyeri 1-3

Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam px dapat mandiri dalam kebersihan dan perawatan kulit.KH1. Luka sembuh/ kering2. Grimace (-)3. Kelemahan

berkurang.

1. Pertahankan posisi yang nyaman.

2. Lakukan latihan aktif dan pasif

3. Lakukan ambulasi jika memungkinkan.

4. Libatkan keluarga dalam perawatan.

5. Lakuakn HE ttg:- body image

aligtment dan posisi

- latihan dan istirahat

1. observasi keadaan luka px.

2. Jaga kebersihan tempat tidur dan kebersihan kebersihan kulitpx.

3. Monitor kulit yang tertekan.

4. Observasi tanda-tanda infeksi.

5. Lakukan perubahan posisi tiap2 jam.

6. Lakuakn perawatan luka dengan teknik steril sesuai program.

1. Mencegah komplikasi

2. Meningkatkan sirkulasi

3. Mencegah luka dekubitus

4. Meneruskan perawatan setelah pulang.

5. Memberitahu dan menambah pengrtahuan dalam perawatan selanjutnya.

1. Untuk menentukan intervensu selanjutnya.

2. Menghindari luka tekan dan mengurangi risiko infeksi.

3. Mengetahui adanya dekubitus

4. Mencegah infeksi secara dini.

5. Mencegah dekubitus

6. Penyembuhan

4. Nyeri b.d proses penyakit ditandai dengan px mengatakan nyeri pada pinggul seperti ditusuk jarum, grimace (+), mata kuyu skala nyeri 5, gelisah dan mendesisi kesakitan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri dapat berkurang.

KH:1. Grimace (-)2. Px tidak tampak

gelisah3. Skala nyeri 1-34. Px mengatakan

nyeri berkurang

7. Beri HE: ttg kesehatan kulit

1. Kaji sebab-sebab nyeri

2. Ajarkan metode distraksi dan nafas dalam.

3. Kolaborasi pemberian analgesic

4. Berikan HE: informasi yang akurat untuk mengurangi rasa nyeri.

luka.7. Menambah

pengetahuan.

1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2. Mengurangi rasa nyeri

3. Mempercepat Mengurangi nyeri

4. Menambah pengetahuan

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang : R. Bougenvil

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 59 tahun No.Registrasi : 167592

NO TANGGAL NO.DX.KEP TINDAKAN TANDA TANGAN 1. 4/11/13 1

1

13334

4

Memonitor keterbatasan aktivitaso Hasilnya : pasien hanya terbaring diatas tempat tidur

Memonitor TTV 3 kali sehario Hasilnya :

Pagi = TD: 150/90 mmHg, N: 82x/mnt, T: 36.2 ◦C, RR:18x/mntSiang = TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36 ◦C, RR:16x/mntSore = TD: 150/90 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36.2 ◦C, RR:16x/mnt

Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup Memonitor kulit yang tertekan Merawat luka dekubitus Melakukan reposisi tiap 2 jam Mengkaji tentang nyeri

o Hasilnya : nyeri skala 5 Kontrak waktu untuk metode distraksi mengurangi nyeri

2. 05/11/13 123

1,3

4

Memberikan HE untuk menyimpan energy Melibatkan keluarga pada setiap perawatan terhadap pasien Melakukan reposisi tiap 2 jam

Hasilnya : pasien melakukan reposisi mandiri dengan dibantu keluarga Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

Hasilnya:o Pagi = TD: 160/100 mmHg, N: 86x/mnt, T: 36.4 ◦C, RR:20x/mnto Siang = TD: 130/90 mmHg, N: 88x/mnt, T: 35.6 ◦C, RR:18x/mnto Sore = TD: 150/100 mmHg, N: 90x/mnt, T: 36.3 ◦C, RR:22x/mnto Tanda-tanda infeksi tidak ada

Mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi nyeriHasilnya : klien mampu melakukan distraksi berupa nafas dalam, kompres hangat, imajinasi terpimpin.

3. 06/11/13 321

32,3,4

Menata tempat tidur Melakukan ratihan aktif dan pasif Memonitor TTV

Hasilnya : o Pagi = TD: 170/100 mmHg, N: 90x/mnt, T: 36.3 ◦C, RR:20x/mnto Siang = TD: 130/90 mmHg, N: 84x/mnt, T: 36.2 ◦C, RR:18x/mnto Sore = TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36.3 ◦C, RR:18x/mnt

Merawat luka decubitus Memberikan HE tentang kesehatan kulit, body alignment dan posisi, serta

informasi untuk mengurangi nyeri.

E. EVALUASI1. EVALUASI FORMATIF

Nama : Ny. MUmur : 59 tahun No. Register : 167592

No. Dx. Kep. Tanggal04/11/2013

Tanggal05/11/2013

Tanggal06/11/2013 Tanggal

1 S : pasien mengatakan bahwa masih merasa lemas dan tidak punya tenaga.

O : nadi teraba lemah, tampak masih lemas, grimace +, kekuatan otot 55/11

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : pasien merasa tidak terlalu lemas, merasa lebih segar karena istirahatnya cukup.

O : nadi teraba lemah, kekuatan otot 55/11



S : pasien merasa segar, istirahat cukup,

O : nadi teraba kuat, TTV = TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36.3 ◦C, RR:18x/mnt, kekuatan otot 55/11

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dihentikan, klien dirujuk ke RSSA

S :

O :

A :

P :

2 S : pasien mengeluh nyeri pinggul saat dibuat bergerak, pasien hanya mampu miring dan telentang.

O : nyeri skala 5, grimace +, pasien tampak gelisah saat dimiringkan, kekuatan otot 55/11.



S : pasien nyaman saat miring, dan tidur nyenyak saat telentang

O : skala nyeri 4, kekuatan otot 55/11



S : pasien daapat tidur lebih nyenyak, lebih banyak miring daripada telentang.

O : skala nyeri 4, kekuatan otot 55/11



S :

O :

A :

P :

3 S : pasien merasa perih pada daerah pinggul saat telentang.

O : terdapat luka decubitus d=5cm, grimace +



S : pasien menyatakan perih berkurang setelah dilakukan perawatan pada luka, lebih nyaman miring.

O : tidak ada iritasi pada luka, luka decubitus d=5cm, grimace -



S : pasien menyetakan sudah tidak perih saat dibuat telentang yang lama

O : tidak ada iritasi pada luka, luka decubitus d=5cm, grimace -



S :

O :

A :

P :

4 S : pasien merasa pinggul dan ekstremitas bawah nyeri, pinggul terasa cekot-cekot

O : grimace +, gelisah, mendesis, skala nyeri 5



S : pasien menyatakan bahwa nyeri pinggul sudah berkurang yaitu saat digerkkan saja, masih terasa cekot-cekot

O : grimace +, mendesis, tidak gelisah, skala nyeri 4



S : pasien menyatakan nyeri berkurang, dan crekot-crekot berkurang

O : grimace -, nyeri skala 4



S :

O :

A :

P :

askep seminar kdm

Documents