seminar askep dm_2
TRANSCRIPT
Daftar isi
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB II
2.1. Konsep Dasar Penyakit
2.1.1. Definisi
2.1.2. Penyebab
2.1.3. Patofisiologi
2.1.4. Pelaksanaan
2.2. Asuhan keperawatan
2.2.1. Pengkajian
2.2.2. Pengumpulan data
2.2.3. Analisa Data
2.4. Pelaksanaan
BAB III
Tinjauan Khusus
3.1. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya
jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-
hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
1.2 Rumusan Masalah
Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini, maka
kelompok 4 melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan
keperawatan Diabetes Mellitus Gangren di pavilion III Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
Diabetes Mellitus Gangren di ruang paviliun III Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengkaji pasien dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus
Gangren di ruang paviliun III Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.
2. Membuat diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Diabetes Mellitus Gangren di ruang paviliun III Rumkital
Dr. Ramelan Surabaya.
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Diabetes Mellitus Gangren di ruang paviliun III Rumkital
Dr. Ramelan Surabaya.
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Diabetes Mellitus Gangren di ruang paviliun III Rumkital
Dr. Ramelan Surabaya.
5. Mengevaluasi pasien dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus
Gangren di ruang paviliun III Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.
1.4 Manfaat
Dari segi praktis, makalah seminar ini akan bermanfaat bagi :
a. Bagi pelayanan keperawatan di Rumah sakit .
Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan sakit di
rumah sakit agar dapat melakukan asuhan keperawatan pasien dengan iabetes
Mellitus Gangren dengan baik.
b. Bagi pasien
Diharapkan pasien dapat mengetahui penyakit yang dideritanya, baik dari
pengertian, penyebab maupun penanggulangannya serta perawatan dirinya
agar klien dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri.
c. Bagi keluarga
Diharapkan keluarga mengerti tentang penyakit yang diderita anggota
keluarga baik pengertian, penyebab, dan pencegahan. Agar bisa memberi
motivasi untuk mematuhi pengobatab untuk pasien Diabetes Mellitus
Gangren dan tidak mengisolasi pasien dengan Diabetes Mellitus Gangren
tersebut.
d. Bagi Mahasiswa
Hasil studi kasus ini dapat dijadikan salah satu rujukan bagi mahasiswa
berikutnya, yang akan menyusun makalah seminar pada asuhan keperawatan
pada pasien Diabetes Mellitus Gangren.
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1. Konsep Dasar Penyakit
2.1.1. Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya
jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-
hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
2.1.2. Penyebab
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi
dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain
yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara
lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan
karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan
jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang
terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki
diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
2.1.3. Patofisiologi
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 –
1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau
toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang
melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar
160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus –
tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.
Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang
menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium,
dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul
polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien
akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah
astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah
dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya
protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk
energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,
penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini
akan memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa
pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa
insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis
secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan
enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan
tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan
dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi
pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin.
Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat
menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor –
faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan
timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati
merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati
perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun
motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot
kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada
kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah
ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia
berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam
hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya
angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan
luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi
yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap
penyembuhan atau pengobatan dari KD.
WOC (Web Of Caution)
Diabetes Mellitus
Klinik akut
Kurangnya Insulin
Terjadi gangguan primer
Metabolisme karbohidrat Metabolisme lemak ↑ Metabolisme protein ↓
Gangren
Jaringan Nekrosis (mati)
Infeksi
Terjadi penumpukan kadar glukosa Terjadi glikosilasi pada protein
Gangguan
Perfusi
Gangguan
Integritas
Jaringan
Gangguan Rasa
Nyaman (nyeri)
Keterbatasan
Mobilitas Fisik
2.1.4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.
2.2. Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik
hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon
manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah
kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau
masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam
mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.
2.2.1. Pengkajian
Pengkajian terdiri dari tiga komponen, yaitu: pengumpulan data,
analisa data dan diagnose keperawatan.
2.2.2. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan
yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi
dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi
yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh
karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme
yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis
osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah
sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat
penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami
perubahan.
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
7. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.
Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses
ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /
adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi
tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
3. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Pengkajian Pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita
DM mudah terjadi infeksi.
d. Pengkajian Kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
e. Pengkajian Penginderaan
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
f. Pengkajian Bladder Perkemihan
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
g. Pengkajian Bowel Pencernaan
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen, obesitas.
h. Pengkajian musculoskeletal dan integumen
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas. Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna
kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah
sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.
i. Pengkajian Endokrin
j. Pengkajian Reproduksi/seks
k. Pengkajian Kemampuan Perawatan Diri
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil
dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.
2.2.3. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada
teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat
diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan
penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan
meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2.3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki
diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi
pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan
ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya
vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari
stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi
pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang/hilang.
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan
untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas
normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T :
100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan
kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk
menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian
analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan
diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan
diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan
glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian
diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran
infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan
terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin
akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses
penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan
pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan
keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi
beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu
menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,
perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan
yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung
dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /
memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan
yang telah diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan
lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
2. Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung
yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan
cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu
meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang
lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh
dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa
nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan
tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
2.4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.
BAB III
TINJAUAN KHUSUS
1.1. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Waktu Pengkajian : 28 November 2011
Waktu MRS : 17 November 2011
Ruang / kelas : Pav III / 3
No. RM : 38.32.41
Dx. Medis : DM Gangren Pedis
1.1.1. Identitas
Nama Pasien : Ny L.
Umur : 60 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perum bukit bambe blok AE/36 , Driyorejo
1.1.2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kaki bengkak(cenut – cenut)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kalau kakinya tertusuk paku pines(2 paku)di kjempol sebelah
kiri,badan terasa panas ,dingin,dan pusing.klien masuk kUGD pada tanggal 17
november 2011 pukul 20.40 WIB untuk mengeluarkan pus pada kaki yamg
terinfeksi(operasi kecil).Tanggal 18 november 2011 klien masuk keruang pav
III.Sebelum masuk ruang pav III,klien pernah dirawat diruang B1.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan mempunyai penyakit diabetes mellitus,jantung pada
tahun 2011 dan sempat di rawat di ruang pav. Jantung di RSAL Dr. Ramelan
Surabaya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan kalau dalam keluarganya(ibu) mempunyai riwayat
penyakit jantung.
Genogram :
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
--- Tinggal serumah
1.1.1. Review Of System
Keadaan Umum : keadaan baik
Tanda Vital : TD : 140/90 mmhg
S : 36,N : 88x/menit
RR : 18x/menit
Antopometri : TB : 155 cm
BB sebelum sakit : 50 kg
BB setelah sakit : 47 kg
1.1.2. Pengkajian Pernafasan
Bentuk dada : simetris Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas : tidak ada otot bantu nafas
Jika ada, jelaskan : tidak ada
Irama nafas : reguler Kelainan: tidak ada kelainan
Suara nafas : vesikuler
Sesak nafas : tidak ada sesak Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada Warna : tidak ada
1.1.3. Pengkajian Kardiovaskuler
Ictus Cordis : mid clavicula ICS 5
Irama Jantung : reguler
Nyeri dada tidak : tidak ada nyeri
Jika ya, jelaskan (PQRST) : tidak ada nyeri dada
Bunyi jantung : s1s2 tunggal
CRT : < 2 detik
Sianosis : tidak ada sianosis
Jika ya, Lokasi : tidak ada
Akral : hangat
Oedema : ada
Jika ya, jelaskan : oedema di kaki sebelah kiri
1.1.4. Pengkajian Penginderaan
GCS eye : 4 verbal : 5 motorik : 6 total : 15
Refleks fisiologis : bisep +/+ trisep +/+ patella +/+
Refleks patologis : babinski Kepala : tidak ada trauma
Nyeri kepala : ada Jika ya, Lokasi : nyeri di bagian kepala
Paralisis : tidak ada
Penciuman
Bentuk hidung : simetris Septum : di tengah
Polip : tidak ada Gangguan : tidak ada gangguan
Wajah & Pengelihatan
Mata : simetris Kelainan : tidak ada kelainan
Pupil : isokor Refleks cahaya : +/+
Konjungtiva/Sklera : tidak anemis
Lapang pandang : normal
Pendengaran
Telinga : simetris Kelainan : tidak ada kelainan
Kebersihan : bersih Gangguan : tidak ada gangguan
Alat bantu : tidak ada
Lidah
Kebersihan : bersih Uvula : simetris
Kesulitan telan : tidak ada Berbicara : normal
1.1.5. Pengkajian Bladder Perkemihan
Kebersihan : bersih Ekskresi : ada pengeluaran
Kandung kemih : distensi vesika urinaria (-)
Nyeri tekan : tidak ada Eliminasi uri SMRS : 4-5x/ hari
Eliminasi uri MRS
Frek : 4-5x/ hari Jumlah : 500cc/ jam
Warna : kuning Alat bantu : tidak memakai alat bantu
Gangguan : tidak ada gangguan
1.1.6. Pengkajian Bowel Pencernaan
Mulut : bersih
Membran mukosa : kering
Gigi/gigi palsu : lengkap / rata
Faring : tidak ada nyeri tekan dan hiperemik
Diit (makan&minum) SMRS : normal 3x/hari
Diit di RS
Diit : nasi biasa frekuensi:3x/hari
Nafsu makan : menurun
Muntah : tidak Mual : tidak
Jenis : nasi NGT : tidak terpasang NGT
Porsi : ¼ dari porsi
Frekuensi minum
Jumlah : 250cc Jenis : cair
Abdomen
Bentuk perut : cembung simetris
Peristaltik : terdengar
Kelainan abdomen : tidak ada
Hepar : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal
Nyeri abdomen : tidak ada nyeri
Rectum dan anus : tidak ada kelainan
Eliminasi Alvi SMRS : 2x/ hari
Eliminasi Alvi MRS
Frekuensi : 2x/ hari warna : kuning
Konsistensi : lembek colostomi : tidak ada
1.1.7. Pengkajian Muskuloskeletal dan Integumen
Rambut, kulit kepala : beruban, kulit kepala tidak ada yang lecet
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : baik
ROM : bebas Jika terbatas, pada sendi : tidak ada
Kekuatan Otot
Tulang : simetris
Kelainan Jaringan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
1.1.8. Pengkajian Endokrin
Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
Hiperglikemia : ada
Hipoglikemia : tidak ada
1.1.9. Pengkajian Reproduksi
Menstruasi terakhir : pasien mengatakan lupa
Masalah menstruasi :
Pap Smear terakhir :
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri setiap bulan :
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
1.1.10. Pengkajian Kemampuan Perawatan Diri
Mandi
Berpakaian/dandan
Toileting/eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
SMRS MRS
1 3
1 3
1 3
1 1
1 2
1 3
1 3
1 3
1 3
Skor :
1. mandiri
2. alat Bantu
3. dibantu orang lain dan alat
4. tergantung atau tidak mampu
Alat bantu berupa : tidak memakai alat bantu
1.1.11. Personal Hygiene
Mandi SMRS : 3x / hari Mandi MRS : 2x / hari
Keramas : 2x / minggu Keramas : 1x / minggu
Ganti pakaian : 2 Ganti pakaian : 2
Menyikat gigi : 3x / hari Menyikat gigi : 2x / hari
Memotong kuku: 1x / minggu Memotongkuku : 1x/minggu
1.1.12. Istirahat Tidur
Istirahat tidur SMRS : malam 21.00-07.00
Siang 12.00-15.00
Pagi 08.00-10.00
Jam tidur malam MRS: 20.00-02.00 Jam tidur siang : jarang
tidur siang Jumlah : 6 jam/hari
Kualitas tidur : terganggu Masalah : susah tidur
Penyebab : nyeri
1.1.13. Kognitif Perseptual – Psikososial
Persepsi terhadap sehat sakit :
Pasien mengatakan bahwa semua adalah cobaan dari Allah SWT, serta
berusaha sabar dan tabah dalam menghadapi cobaan ini
Konsep diri :
Identitas diri : pasien merupakan ibu rumah tangga
Harga diri : pasien sabar dan menerima dengan penyakitnya
Ideal diri : pasien berharap segera sembuh
Citra diri : pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Peran : pasien sebagai ibu rumah tangga
Kemampuan bicara : normal/lancar Bahasa sehari-hari : Jawa
Kemampuan adaptasi terhadap masalah : pasien mampu beradaptasi
dengan penyakitnya
Ansietas : tidak ada Jika ya, Jelaskan : tidak ada
Aktivitas sehari-hari : sebagai ibu rumah tangga
Rekreasi : pasien lebih suka bercerita
Olahraga : jarang
Sistem pendukung : keluarga dan kerabat
Hubungan dengan orang lain : baik
Kegiatan ibadah : pengajian 1 bulan sekali
1.1.14. Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium
Tanggal 8 November 2011
Gula darah puasa : 107
Tanggal 22 November 2011 Normal
Hb : 10,9
Gula darah acak : 81
Albumin : 2,5
Gula darah 2 jam PP : 103
Gula darah puasa : 93
Albumin : 2,8
Photo
Photo CT Scan, Thorak
Photo scan :
Aligumen baik
Inflamasi proses kronik dengan pembentukan fas forming di Soft Tissue
Ostomegelitis
1.1.15. Terapi Penunjang
Terapi/tindakan lain :
Terapi infus NS 500 ml
Terapi infuse Civel 2x1 /jam08.00 dan 12.00
Terapi infuse Metro 2x1 /jam08.00 dan 12.00
Terapi RL 1000 cc/jam
Tim pav. III
Tanda Tangan Perawat
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Pasien mengatakan
luka di kakinya keluar
pus.
DO : Luka akibat
terkena pines,lika
terinfeksi dan
mengeluarkan
pus,baunya setengah
menyengat.
Adanya ganggren pada
ekstremitas.Gangguan
intregitas
jaringan
DS : Pasien mengatakan
kakinya terasa sakit bila
digerakan.
P : Terputusnya iskemik
jaringan
Q : Pasien mengatakan
cekat-cekot.
R : Di daerah jempol
kaki sebelah kiri.
S : Skala 5
T : Pada saat di
gerakan.
DO :Terasa nyeri dan
cekat-cekot di jempol
kaki sebelah kiri
TTV :
TD: 130/60 mmHg
S : 36 C
N : 72x/menit
Iskemik jaringan agen cidera fisik
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
(nyeri akut
NANDA
2009,sakit 2
mingguan
Jika nyeri kronis
(sakit 6 bulanan)
C. Rencana Perawatan
1. Gangguan intregitas jaringan b/d adanya gangguan pada ekstremitas
Tujuan : Tercapainya prose penyembuhan luka
KH : Berkurangnya odema sekitar luka
Pus dan jaringan nekrosis jaringan berkurang
Adanya jaringan granulasi
Bau khas ganggren berkurang
Intervensi Rasionalitas
1. Kaji luas dan
keadaan luka serta
proses
penyembuhan.
2. Rawat luka dengan
baik dan benar :
memberksihkan
luka secara aseptik
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
insulin,pemeriksaa
n kultur
pus,pemeriksaan
gula
darah,pemberian
antibiotik.
1. Pengkajian yang tepatterhadap luka dan
proses penyembuhan akan membantu dalam
menentukan tindakan selanjutnya.
2. Merawat luka dengan teknik aseptik dapat
menjaga kontaminasi luka dan larutan yang
iritatif akan merusak jaringan granulosi yang
timbul.
3. Inssulin akan menurunkan kadar gula
darah,pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang
tepat untuk pengobatan,pemeriksaan kadar
gula darah untuk mengetahui perkembangan
penyakit.
2.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemik jaringan.
Tujuan : Rasa nyeri hilang atau berkurang
KH : 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang.
2. Penderita dapat melakukan tindakan atau metode untuk mengatasi
nyeri.
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin.
Intervensi Rasional
1.Kaji
tingkat,frekuensi,dan
reaksi nyeri yang di alami
pasien.
2. Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang.
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgesik.
1. Untuk mengetahui beberapa berat nyeri yang
dialami pasien.
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri
yang terjadi akan mengurangi keregangan
pasien dan memudahkan pasien untuk di ajak
bekerja sama dalam melakukan tindakan.
3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan
akan memperberat rasa nyeri.
4. Obat-obatan analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri pasien.
D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tanggal 28 November 2011
Jam TINDAKAN TT Waktu CATATAN
PERKEMBANGAN
TT
07.00
08.00
08.30
09.00
09.30
10.30
11.00
12.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
Membina hubungan saling percaya
antara klien dengan pasien
Mengoplos obat,menginjeksi IV
perinfus
Bed making
Ambil darah IV 2JPP
Mengubah posisi pasien serta
mengkaji luas dan keadaan luka
serta proses penyembuhan.
Mengantar tes darah ke Lab
Injeksi SC insulin
Observasi TTV
Td : 150/70
S : 36,4 C
N : 68x/menit
Oplos obat dan injeksi IV ceftriaxon
1 gram
Mengkaji tingkat frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami pasien.
Menciptakan lingkungan tenang.
Injeksi SC insulin
Observasi TTV
TD : 150/70
S :36,4 C
N : 68/menit
13.00
13.00
S : Pasien
mengatakan lukanya
masih keluar pus.
O : Pasien terlihat
memegangi kakinya
A : Masalah belum
teratasi
P :Pertahankan
intervensi 2 dan 3.
S : Px mengatakan
kakinya masih nyeri
bila digerakan.
P : Terputusnya
iskemik jaringan
Q : Px mengatakan
terasa cekat-cekot
R : Di daerah kaki
sebalah kiri
S : 5 (0-5)
T : Pada saat
digerakan
O : TD : 150/70
mmHg
S : 36,4 C
N : 68x/menit
A : Masalah belum
tertasi
P : Pertahankan
intervensi 2 dan 3
Tanggal 29 November 2011
Jam IMPLEMENTASI TT waktu EVALUASI TT
08.00
09.00
09.30
11.30
12.00
12.30
08.00
10.00
11.00
12.00
Oplos obat dan injeksi iv per
infus, ceftriaxon 1 gram
Pemeriksaan EKG
Ganti infus px obat cifel 100ml
Mengganti infus dengan obat metro
100ml
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus, gula darah, serta
pemberian anti biotik
Observasi TTV:
TD : 130 / 60 mmHg
S : 36,2 c
N : 72x/ menit
Mengkaji tingkat,frekuensi, reaksi
yg dialami px
Menjelaskan kepada px tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri
Memberi snack
Observasi TTV
TD: 130 / 60 mmHg
S : 36,2 c
N : 72x / menit
13.00
13.00
S : px mengatakan luka
di kakinya mengeluarkan
pus agak berkurang
O : px masik terlihat
memegangi kakinya
A : Masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi 2 dan 3
S : px mengatakan nyeri
di kaki agak berkurang
P : terputusnya jaringan
iskemik
Q : nyeri terasa
berkurang
R : di daerah kaki
sebelah kiri
S : 4 (0-5)
T : pada saat di gerakkan
O : TD : 130/60 mmHg
S : 36,2 c
N : 72x/ menit
A : masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi 2 dan 3
Jam IMPLEMENTASI TT Waktu EVALUASI TT
15.00
16.00
16.30
17.30
19.30
15.30
16.00
16.45
17.30
18.30
Oplos obat dan injeksi IV per infus
ceftriaxon 1 gram
Rawat luka, membersihkan luka
secara abseptik
Mengganti infus NS 250 ml
Observasi TTV
TD : 120/70 mmHg
S : 37
N : 80 x/menit
Mengganti infus Metro 250 ml
Persiapan rawat luka
Rawat luka dengan benar
Injeksi IV ceftriaxon 1 gram
TTV
TD : 120/70 mmHg
S : 37
N : 80 x/menit
Mengganti infus Civel 250 ml
21.00
21.00
S : pasien mengatakan
lukanya sudarh tidak
keluar nanah
O : pasien sudah tidak
terlihat memegangi
kakinya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
S : pasien mengatakan
nyerinya sudah hilang
P : terputusnya iskemik
jaringan
Q : nyeri hilang atau
tidak terasa
R : di daerah kaki
sebelah kiri
S : 3 (0-5)
T : pada saat
digerakkan
O : TD : 120/70 mmHg
S 37
N : 80 x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan
Tanggal 30 November 2011
BAB IV
PENUTUP
Setelah kelompok 4 melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan
keperawatan secara langsung pada pasien dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus
di paviliun III Rumkital Dr.Ramelan Surabaya, maka kelompok 4 dapat menarik
beberapa kesimpulan sekaligus saran yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan
mutu asuhan keperawatan pasien dengan Diabetes Mellitus Gangren.
4.1 Kesimpulan
Dari hasil uraian yang telah diuraikan tentang asuhan keperawatan pada
pasien Diabetes Mellitus Gangren, maka kelompok 4 dapat mengambil
kesimpulan sebagai berikut :
Diabetes Mellitus adalah penyakit keturunan atau bisa disebabkan oleh faktor
pola makan yang tidak teratur.
Pada pasien dengan Diabetes Mellitus Gangren akan mengalami beberapa
masalah baik fisik, psikologi, maupun sosial. Masalah asuhan keperawatan
yang muncul adalah Nyeri dan Integritas Jaringan.
Untuk menyelesaikan masalah tersebut, kelompok 4 melibatkan pasien dan
keluarga secara aktif dalam pelaksanaan asuhan keperawatan karena banyak
tindakan keperawatan yang memerlukan kerja sama antara perawat, pasien,
dan keluarga.
4.2 Saran
Ada beberapa saran yang dapat kelompok 4 sampaikan dalam upaya
meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan Diabetes Mellitus
Gangren, yaitu :
4.2.1 Bagi Pasien
Diharapkan pasien dapat menjaga dirinya sendiri dalam keadaan
sehat maupun sakit, selain itu disarankan kepada pasien agar selalu
melakukan pemeriksaan kesehatan secara bertahap.
4.2.2 Bagi Perawat
Sebagai perawat hendaknya mempunyai pengetahuan dan
keterampilan yang cukup serta dapat berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk mengetahui dan memantau perkembangan pasien.
4.2.3 Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan dapat meberikan penyuluhan tentangkit Diabetes
Mellitus Gangren untuk mengurangi peningkatan penderita setiap
tahunnya.
Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2
Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran
UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.