askep ima pjbl

7/26/2019 Askep Ima Pjbl

1/12

N

o

Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC Implementasi

1. Nyeri Akut

(00132)Defnisi :

pengalaman sensori

dan emosional yang

tidak menyenangkan

yang muncul akibat

kerusakan jaringan

yang aktual atau

potensial atau

digambarkan dalam

hal kerusakan

sedemikian rupa;

awitan yang tiba-tiba

Leel Nyeri! derajat

dalam pengamatan

atau laporan nyeri

diharapkan dalam

waktui 1x24 jam klien

dapat melaporkan

nyeri.

Laporkan nyeri

1 2 3 4 5

Lamanya nyeri

berlansun1 2 3 4 5

!kspresi wajah

terhadap nyeri1 2 3 4 5

"ana#emen nyeri!

Pengurangan atau

penurunan nyeri kelevel

yang nyaman yang dapat

diterima ke pasien.

"aji se#ara menyeluruh

tentan nyeri termasuk

karekteristik$ lokasi$ durasi$

%rekuensi$ tinkat nyeri$

intensitas$ dan %aktor

penyebab &bser'asi isyarat non

'erbal dari

ketidaknyamanan

"ana#emen nyeri (enkaji se#ara

menyeluruh tentan nyeri

termasuk karakteristik$

lokasi$ durasi$ %rekuensi$

tinkat nyeri$ intensitas$

dan %aktor penyebab. (enobser'asi isyarat non

'erbal dari

ketidaknyamanan terutama

jika tidak dapatberkomunikasi se#ara

e%ekti% (enyelidiki penetahuan


2/12

atau lambat dari

intensitas ringan

hingga berat dengan

akhir yang dapatdiantisipasi atau

diprediksi dan

berlangsung < 6

bulan.

)elisah

1 2 3 4 5

(erinis

1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri:

tindakan individu

untuk mengontrol

nyeri.Diharapkan

dalam waktu 1x24 jam

klien mampu

melakukan tindakan

menontrol nyeri.

(enenali timbulnya

rasa sakit1 2 3 4 5

(enenal %aktor

penyebab1 2 3 4 5

(elakukan tindakan

pen#eahan1 2 3 4 5

(enunakan

sumber daya

terutama jika tidak dapat

berkomunikasi se#ara

e%ekti%. *elidiki penetahuan

pasien dan keper#ayaan

pasien tentan nyeri +jarkan penunaan

teknik non %armakoloi

,relaksasi$ musi# terapi$

dan pijatan-

sebelum$sesudah$ dan jika

memunkinkan nyeri

selama akti'itas sebelum

terjadi nyeri atau

peninkatan nyeri dan

yan kirakira bisa

merinankan nyeri +jarkan dasar dari

manajemen nyeri +jarkan tentan metode

%armakoloi untuk

merinankan nyeri !'aluasi penalaman

pasien dan keper#ayaan

pasien tentan nyeri (enajarkan penunaan

tekhnik non %armakoloi

,relaksasi$ musik$ terapi$

dan pijatan- sebelum$

sesudah$ dan jika

memunkinkan nyeri$

selama akti'itas sebelum

terjadi nyeri atau

peninkatan nyeri dan yan

kirakira bisa merinankan

nyeri (enajarkan dasar dari

manajemen nyeri (enajarkan tentan

metode %armakoloi untuk

merinankan nyeri (ene'aluasi penalaman

terdahulu terkait nyeri

meliputi riwayat nyeri

kronik indi'idu dan keluara


3/12

tersedia1 2 3 4 5

(enunakan

tindakan non

analetik1 2 3 4 5

(enunakan

tindakan analetik

yan tepat1 2 3 4 5

terdahulu terkait nyeri

meliputi riwayat nyeri

kronik indi'idu dan

keluara atau pen#atatanhasil$ denan tepat.

/antu pasien dan keluara

untuk men#ari dan

memberikan dukunan "ontrol %aktor linkunan

yan mempenaruhi

ketidaknyamanan pasien.

atau pen#atatan hasil$

denan tepat (embantu pasien dan

keluara untuk men#ari dan

memberikan dukunan (enontrol %aktor

linkunan yan

mempenaruhi

ketidaknyamanan pasien

2. $enurunan Cura%

&antung (0002')Defnisi :

Ketidakadekuatan

darah yang

dipompa oleh

jantung untuk

memenuhi

kebutuhan

metabolic tubuh

Keaekuatan pompa

#antung!

keadekuatan ejeksi

volume darah dari

ventrikel kiri untuk

membantu tekanan

perfusi sistemik.Diharapkan dalam

waktui 3145 menit

klien dapat

"ene#emen asam

*asa : meningkatkan

keseimbangan asam-basa

dan mencegah komplikasi

dari hasil

ketidakseimbangan asam-

basa. 0ertahankan kepatenan

jalan na%as

+tur posisi untuk

"ene#emen asam*asa:

(empertahankan

kepatenan jalan na%as

(enatur posisi untuk

memudahkan keadekuatan

'entilasi ,membuka jalan

na%as dan ele'asi kepala

pada tempat tidur-

(empertahankan

kepatenan akses

(empertahankan


4/12

mempertahankan

keadekuatan pompa

jantun.

ekanan darahsistolik

1 2 3 4 5

ekanan darah

diastolik1 2 3 4

5

ndeks jantun

1 2 3 4 5

raksi ejeksi1 2 3 4 5

kuran jantun

1 2 3 4 5

6aluaran urine

1 2 3 4 5

"eseimbanan intake

dan output 24 jam1 2 3 4 5

Distensi 'ena

juularis1 2 3 4 5

*uara jantun

abnormal

memudahkan keadekuatan

'entilasi ,membuka jalan

na%as dan ele'asi kepala

pada tempat tidur- 0ertahankan kepatenan

akses

0ertahankan pemeriksaan

06 arteri dan elektrolit

plasma bersamaan untuk

ren#ana penobatan yan

akurat

(onitor /)+ dan serum

dan le'el elektrolit urin

(onitor pola perna%asan

(onitor %aktor yan

menantarkan oksien ke

jarinan ,0a&2$ *a&2$ le'el

6b$ dan 7urah 8antun-

(onitor intake dan output

(onitor kehilanan asam

,'omitin$ haluaran

nasoastri#$ diare$ dan

diuresis-

pemeriksaan 06 arteri dan

elektrolit plasma

bersamaan untuk ren#ana

penobatan yan akurat (emonitor /)+ dan

serum dan le'el elektrolit

urin

(emonitor pola

perna%asan

(emonitor %aktor yan

menantarkan oksien ke

jarinan ,0a&2$ *a&2$ le'el6b$ dan 7urah 8antun-

(emonitor intake dan

output

(emonitor kehilanan

asam ,'omitin$ haluaran

nasoastri#$ diare$ dan

diuresis-

(emberikan bantuan'entilasi mekanik

(enatur terapi oksien$

jika dibutuhkan

$erawatan #antung:


5/12

1 2 3 4 5

Dyspnea saat

istirahat1 2 3 4 5

7yanosis1 2 3 4 5

+tatus sirkulasi:

tiak ter%alang,

aliran ara% seara%

paa tekanan tepat

melewati pem*ulu%

ara% *esar paa

aliran ara% sistemik

an pulmonary-

Diharapkan dalam

waktu 3145 menit

menit klien dapat

menunjukkan

perbaikan status

sirkulasi.

ekanan darah

sistolik

/erikan bantuan 'entilasi

mekanik

+tur terapi oksien$ jika

dibutuhkan

$erawatan

#antung:membatasi

komplikasi dari hasil

ketidakseimbangan antara

suplai oksigen myocardial

dan kebutuhan pasien

dengan gejala kelemahan

fungsi jantung. 0astikan le'el akti'itas

tidak membahayakan

#urah jantun atau

menimbulkan kejadian

jantun nstruksikan pada pasien:

pentin untuk melaporkan

seera jika ada

ketidaknyamanan pada

dada !'aluasi semua peristiwa

(emastikan le'el akti'itas

tidak membahayakan

#urah jantun atau

menimbulkan kejadianjantun (eninstruksikan pada

pasien: pentin untuk

melaporkan seera jika

ada ketidaknyamanan

pada dada (ene'aluasi semua

peristiwa nyeri ,intensitas$

lokasi$ radiasi$ durasi$ dan

%aktor yan memperburuk

dan yan menurani

nyeri- (emonitor !7) pada

perubahan * (emonitor status

kardio'askular (en#atat tanda dan ejala

penurunan #urah jantun (emonitor keseimbanan


6/12

1 2 3 4

5

ekanan darah

sistolik

1 2 3 4 5 ekanan nadi

1 2 3 4

5

0a&21 2 3 4 5

07&21 2 3 4 5

*aturasi oksien

1 2 3 4 5

6aluaran urin1 2 3 4 5

Distensi 'ena

juularis1 2 3 4 5

*yn#ope

1 2 3 4 5

0ittin edema

1 2 3 4 5

nyeri ,intensitas$ lokasi$

radiasi$ durasi$ dan %aktor

yan memperburuk dan

yan menurani nyeri- (onitor !7) pada

perubahan * (onitor status

kardio'askular 7atat tanda dan ejala

penurunan #urah jantun (onitor keseimbanan

#airan ,intake9output dan

berat badan- bah latihan dan periode

istirahat untuk

menhindari kelelahan (onitor toleransi akti'itas

pasien Lakukan terapi relaksasi$

jika dibutuhkan 0astikan semua sta tahu

akan tujuan dan kerjasama

untuk memberikan

perawatan yan tepat

#airan ,intake9output dan

berat badan- (enubah latihan dan

periode istirahat untuk

menhindari kelelahan (emonitor toleransi

akti'itas pasien (elakukan terapi relaksasi$

jika dibutuhkan (emastikan semua sta

tahu akan tujuan dan

kerjasama untuk

memberikan perawatan

yan tepat

$engaturan %emoinamik:

(elakukan penilaian

komprehensi% pada status

hemodinamik ,#ek tekanan

darah$ 6;$ nadi$ tekanan

'ena juularis$ atrial kanandan kiri serta tekanan

'entri#ular$ dan tekanan

arteri pulmonalis-


7/12

$engaturan %emoinamik :

mengoptimalkan heart

rate, preload, afterload

dan kontraktiliti. Lakukan penilaian

komprehensi% pada status

hemodinamik ,#ek tekanan

darah$ 6;$ nadi$ tekanan

'ena juularis$ atrial kanan

dan kiri serta tekanan

'entri#ular$ dan tekanan

arteri pulmonalis- (onitor dan

dokumentasikan

perbandinan tekanan

nadi ,tekanan darah

sistolik$ hasil perbandinan

dan persentase-

8elaskan tujuan perawatandan baaimana kemajuan

dari tindakan +uskultasi suara paru

(emonitor dan

dokumentasikan

perbandinan tekanan

nadi ,tekanan darahsistolik$ hasil perbandinan

dan persentase- (enjelaskan tujuan

perawatan dan baaimana

kemajuan dari tindakan (enauskultasi suara paru

untuk #ra#kles atau suara

lain (enauskultasi suara

jantun (emonitor #urah jantun

dan indeks jantun dan

indeks kerja stroke

'entrikular kiri (enatur penobatan

inotropik positi% dan

kontraktilitas (emonitor e%ek

penobatan


8/12


9/12

1 2 3 4 5

menyinkirkan

tanda ke#emasan1 2 3 4 5

menurunkanstimulus linkunanketika #emas

1 2 3 4 5

meren#anakan

stratei kopinuntuk situasi penuhstres

1 2 3 4 5

menunakanteknik relaksasiuntuk menurani#emas

1 2 3 4 5

tidak ada

mani%estasi perilakuke#emasan

1 2 3 4 5

melaporkan

kebutuhan tiduradekuat

yan menenankan pahami perspekti% pasien

terhadap situasi stres temani pasien untuk

memberikan keamanan

dan menurani takut berikan in%ormasi

menenai dianosis$tindakan$ pronosis

doron keluara untuk

menemani pasien lakukan ba#krup

denarkan denan penuh

perhatian identifkasi tinkat

ke#emasan bantu pasien menenai

situasi yan menimbulkanke#emasan

doron pasien untuk

menunkapkanperasaan$ ketakutan$persepsi

instruksikan pasien

menunakan teknik

relaksasi berikan obat untuk

menurani ke#emasan

pada pasien. (enemani pasien aar

pasien merasa aman dan

tidak takut.

(emberikan in%ormasi

tentan dianosis$

tindakan dan pronosis. (eminta keluara untuk

menemani pasien. (elakukan ba#krup.

(eneidentifkasi tinkat

ke#emasan.

(embantu pasienmenenai situasi yan

menimbulkan ke#emasan. (endoron pasien untuk

menunkapkan

perasaan$ ketakutan dan

persepsi. (eninstruksikan kepada

pasien untuk

menunakan teknik

relaksasi. (emberikan obat untuk


10/12

menurani ke#emasan.4 ntoleransi akti'itas

b9d %atiue

*etelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1 x

24 jam klien tidak

menalami intoleransi

akti'itas$ denan

kriteria :

/erpartisipasi dalam

akti'itas fsik tanpa

disertai peninkatan

tekanan darah$


11/12

pasien

A.tiity %erapy

"olaborasi denan tenaa

rehabilitasi medik dalam

meren#anakan proram

terapi yan tepat.

/antu pasien untuk

menidenti'ikasi akti'itas

yan mampu dilakukan

/antu untuk memilihakti'itas konsisten yan

sesuai denan

kemampuan fsik$

psikoloi dan sosial

/antu untuk

menidentifkasi dan

mendapatkan sumber

yan diperlukan untuk

akti'itas yan diininkan

/antu untuk

mendapatkan alat

bantuan akti'itas seperti

(enkolaborasi denan

tenaa rehabilitasi medik

dalam meren#anakan

proram terapi yantepat.

(embantu pasien untuk


yan mampu dilakukan

(embantu untuk memilih

akti'itas konsisten yan

sesuai denan

kemampuan fsik$psikoloi dan sosial

(embantu untuk

menidentifkasi dan

mendapatkan sumber

yan diperlukan untuk

akti'itas yan diininkan

(embantu untuk

mendapatkan alat

bantuan akti'itas seperti

kursi roda$ krek (embantu untuk


12/12

kursi roda$ krek

/antu untuk


yan disukai

/antu pasien9 keluara

untuk menidenti'ikasi

kekuranan dalam

berakti'itas


yan disukai (embantu pasien9

keluara untuk

menidenti'ikasi

kekuranan dalam

berakti'itas

2.8 Patofsiologi

askep ima pjbl

Documents