Pengkajian 1. Data Klien Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Diagnosa Medis : Ny. O : 30 tahun : Perempuan :::: a. Pnemonia b. HIV/ AIDS c. Luka sacral Grade 2

2. Keluhan Utama : Klien sudah bedrest selama 2 bulan, dan mengalami Luka di daerah sacralnya.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Luka pada sacral grade 2. P :Q:R : Daerah sacral S:T:-

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pnemonia, HIV/ AIDS. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : -

6. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi : Luka Grade 2 pada sacral :::-

RR TD Nadi

: 30 x/ menit : 96/ 56 mmHg : 112 apikal dan reguler

Pemeriksaan Lab : Tanggal Pemeriksaan Hb Hct SDM SDP Albumin Kalium BUN Data 10 mg/dl 28 % 3,2 juta sel / mm3 21000 sel / mm3 3 gr 3,1 3,2/100 mg/mL Nilai Normal 12-16 mg/dl 37-47 % 4,5-5,5 juta sel/ mm3 4000-11000 sel / mm3 2,5-3,5 gr/ dl 3,5-5 meq/ dl 7-20 mg/ 100 mL

ANALISA DATA

Data Data Subjektif : -

Etiologi Kerusakan sel-sel jaringan

Masalah

Nekrosis Data Objektif : Luka pada sacral grade 2 Edema kaki +1 Mekanisme koping rendah Perubahan penampilan sekunder Kecemasan

Kecemasan Data Subjektif : O2 Data Objektif : Luka pada sacral grade 2 Edema kaki +1 Nekrosis Kerusakan sel-sel jaringan Gangguan Integritas Kulit Vasokontriksi pembuluh darah

Gangguan Integritas Kulit

Data subjektif : -

Penurunan aliran darah

Data objektif : leukosit 21.000 Obstruksi jaringan

Inflamasi

Pelepasan histamine dan prostaglandin(dalam aliran darah sistemik)

Dilatasi pembuluh darah

edema

Infeksi

eritema

luka

terputusnya inkotinuitas jaringan

leukosit meningkat

infeksi Data subjektif : Penurunan aliran darah Resiko tinggi Nyeri

Data objektif : Obstruksi jaringan

Inflamasi

Pelepasan histamine dan prostaglandin

Merangsang hipotalamus

Menekan serabut syaraf C bermielin

Persepsi syaraf sensorik

nyeri

Data subjektif :-

Bedrest lama

Data objektif : Inkontenensia

Penekanan pada sakral (mempengaruhi sacral 2 dan 4)

Mengganggu spincter internal dan eksternal

Gangguan eliminasi urin

inkontenensia

gangguan eliminasi urin

Data Subjektif : Data Objektif : Infeksi jamur pada mulut, dan kerongkongan, luka pada sacral grade 2, edema kaki +1, integument hangat.

Kerusakan sel-sel jaringan

Nekrosis

Perubahan penampilan sekunder Gangguan Body Image

Mekanisme koping rendah

Gangguan Body Image

Data Subjektif : Data Objektif : RR TD : 30 x / menit : 96/56

Vasokontriksi pembuluh darah O2 Hipoksia Gangguan Perfusi Jaringan

mmHg Nadi : 112 apikal dan regular. Gangguan Perfusi Jaringan Data Subjektif : Klien tirah baring selama 2 bulan. Metabolisme anaerob Asam Laktat Metabolisme CRT 3

Data Objektif : TD : 96/56

Intoleransi Aktivitas

mmHg Nadi : 112 apikal dan regular.

Energi rendah

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan 1. Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat nekrosis jaringan. 2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan. 3. Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit menjadi 21.000. 4. Resiko nyeri yang berhubungan dengan reaksi inflamasi yang ditandai dengan obstruksi jaringan. 5.

Rencana Asuhan Keperawatan

No. 1

Diagnosa Keperawatan Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat nekrosis jaringan Tujuan Tujuan : mekanisme koping klien yang baik terhadap keadaan dirinya dengan kriteria hasil : a. Klien mengungkapkan perasaan-perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosional. b. Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat.

Perencanaan Intervensi a. Perawat memberikan penjelasan dan informasi tentang prosedur perawatan. b. Mendengarkan dan amati ekspresi wajah klien saat klien bercerita tentang dirinya. c. Tenangkan klien bahwa perasaanperasaan yang dimilikinya memang sulit. d. Jika klien terlihat pesimis, berikan c. Tidak membiarkan klien merasa bahwa dirinya depresi terhadap penyakit yang b. Klien dapat mengetahui bahwa ada dorongan dan dukungan yang diberikan oleh perawat. Rasional a. Pengetahuan diharapkan dapat menurunkan tingkat kecemasan klien.

harapan dan pandangan yang realistis.

dideritanya.

d. Membantu klien menggambarkan hal-hal yang realistis dengan keadaannya sekarang. 2 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan Tujuan : tidak ada lagi kerusakan sel-sel jaringan pada klien dengan kriteria hasil : a. Kulit menunjukkan regenerasi jaringan. b. Merencanakan perawatan yang sesuai untuk meningkatkan penyembuhan luka. c. Luka klien menunjukkan kemajuan penyembuhan luka. c. Massage dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk melancarkan sirkulasi, jangan lakukan massage bila kulit eritema. d. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat yang d. Suplai nutrisi yang adekuat dapat mempercepat c. Sirkulasi yang bagus dapat memenuhi kebutuhan sel-sel jaringan untuk penyembuhan. b. Lakukan perawatan luka dengan baik dan tepat. a. Lihat adanya tahap perkembagan pada luka dekubitus. a. Melihat adanya kemajuan penyembuhan atau bertambah parahnya luka dekubitus. b. Perawatan luka yang baik dan tepat dapat mempercepat penyembuhan luka, dan sebaliknya jika tidak tepat akan membuat luka bertambah parah.

adekuat.

penyembuhan.

3

Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit menjadi 21.000

Tujuan : tidak adanya infeksi pada luka klien dengan kriteria hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.

a.

Tutup

luka a. Menutup luka dengan balutan menurunkan infeksi teknik sekaligus proses luka. lanjutan, dapat resiko dan

dengan balutan agar tidak terjadi infeksi lanjuta b. Gunakan

membantu penyembuhan

yang tepat selama mengganti balutan. c. Ukur vital.

tanda-tanda b. Teknik yang baik dapat mengurangi masuknya

mikroorganisme pathogen ke dalam luka. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur rileks. e. Cuci dasar luka ulkus oleh yang ini tubuh d. Gunakan sarung c. Peningkatan suhu tubuh, atau takhikardia adanya

tangan steril setiap mengganti balutan.

menunjukkan sepsis.

dengan larutan NaCl d. Setiap 0,9%. c. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat Kolaborasi : a. Berikan obat sesuai terkontaminasi mikroorganisme berbeda,

tindakan

antibiotik indikasi.

dapat mencegah infeksi. e. Dapat membuang

jaringan yang mati pada permukaan mengurangi mikroorganism. kulit dan

Antiboitik pilihan pada ulkus dikubitus berguna

melawan organism gram

negative dan gram positif. 4 Resiko nyeri yang Tujuan : tidak terjadi a. Tinggikan lokasi luka berhubungan dengan inflamasi reaksi yang dengan jaringan. yang bisa bakar secara periodik (pada ekstrimitas). a. Nyeri pada derajat beratnya keterlibatan kerusakan jaringan, dan biasanya pada saat penggantian selalu ada

beberapa dan

inflamasi menyebabkan obstruksi ditandai jaringan dengan kriteria obstruksi hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.

balutan/perawatan luka debridement. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur rileks. Berpartisipasi aktivitas tidur/istirahat tepat dalam dan dengan b. Berikan tempat tidur yang nyaman sesuai indikasi. tubuh Perubahan karakteristik/intensi tas nyeri dapat dan

mengindikasikan terjadinya komplikasi. b. Pemberian obat

dapat menurunkan distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan debridement. dan

c. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi.

c. Pernyataan/pengun gkapan tentang

emosi nyeri dapat meningkatkan mekanisme koping.

d. Kaji keluhan nyeri,

d. Meningkatkan rasa

perhatikan lokasi/karakter dan

control pasien dan kekuatan mekanisme koping.

intensitas (skala 010). e. Lakukan perawatan

e. Dukungan dapat

empati

luka dan debridement setelah klien diberi obat.

membantu

menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi. Dan dan

meningkatkan rasa control. f. Motivasi klien untuk mengungkapan perasaan nyeri. g. Libatkan klien dalam menentukan aktivitas, pengobatan, pemberian obat. jadwal tentang f. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. g. Dapat meningkatkan relaksasi, dan

meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis

h. Jelaskan selama luka.

prosedur perawatan

h. Membantu mengurangi kosentrasi yang dialami. nyeri

i. Ubah posisi sesering mungkin.

i. Kekurangan dapat meningkatkan

tidur

persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping . j. Motivasi penggunaan teknik stress. manajemen j. Pemberian dengan analgesic mengurangi nyeri. obat golongan dapat rasa

k. Berikan therapeutik sesuai kondisi .

aktivitas yang atau

k. Membantu mengurangi kosentrasi yang dialami. nyeri

usia

l. Tingkatkan periode tidur

l. Kekurangan dapat meningkatkan

tidur

tanpa gangguan.

persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping . Kolaborasi : m. Berikan analgesik narkotik dan non narkotik. m. Pemberian dengan analgesic mengurangi nyeri. Resiko gangguan Tujuan : Pasien dapat a. Lihat adanya kateter uretral. Beri label kanan dan kiri dan a. Mempertahankan patensi ureter dan membantu obat golongan dapat rasa

eliminasi urin yang mengontrol pengeluaran berhubungan dengan urin dengan kriteria hasil

gangguan pengaturan

: syaraf Pasien mengontrol urin dan

observasi aliran urin di tiap saluran.

penyembuhan anastomosis dengan mempertahankann ya bebas urin.

pada sakral 2 dan 4 pengeluaran yang

ditandai jumlah pengeluaran urin normal, berat sesuai badan b. Catat keluaran urin, selidiki penurunan, urin

dengan inkontenesia. yang dengan klien.

b. Penurunan

aliran

urin tiba-tiba dapat mengindikasikan obstruksi/disfungsi (contoh: hambatan oleh edema atau mukus) atau

penghentian tiba-tiba.

dehidrasi. Catatan : Penurunan keluaran urin(tidak berhubungan dengan hipovolemia) berhubungan dengan distensi

abdomen, demam, dan jernih/ drainase keluaran cair dari insisi

diduga fistula urin juga memrlukan

intervensi cepat.

c. Mempertahankan patensi ureter dan

c. Urine dapat agak kemerahmudaan, yang seharusnya

membantu

penyembuhan anastomosis dengan mempertahankannya bebas urin.

jernih sampai 2-3 hari. Penggarukan/penc ucuian stoma dapat menyebabkan rembesan sementara sehubungan dengan sifat

jaringan vaskuler. Perdarahan kontinu, darah

pada kantung, atau perdarahan sekitar dasar memrlukan evaluasi /intervensi medik. d. Dorong peningkatan cairan pertahankan pemasukan akurat. e. Awasi kaji turgor pengisian tanda nadi vital, perifer, kulit, kapiler, e. Indikator keseimbangan cairan menunjukan tingkat hidrasi dan keefektifan penggantian cairan. terapi dan d. Mempertahankan hidrasi dan aliran urin balik. stoma

dan mukosa mulut. Timbang tiap hari.

Gangguan perfusi jaringan,

Memenuhi kebutuhan oksigen dalam jaringan

MANDIRI a. Berikan waktu a. Mengurangi stress

Berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan cadangan oksigen tidak adekuat

tubuh klien , dengan kriteria: a. Klien tidak lagi tampak pucat b. Saturasi oksigen ke jaringan optimal (95%99%) c. CRT normal (