askep acs

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ACUTE CORONARY SYNDROM

DI RUANG GICU RSBK BATAM

DISUSUN OLEH :

ARIFIN CHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

2014


PADA PASIEN DENGAN ACUTE CORONARY SYNDROM

DI RUANG GICU RSBK BATAM

DISUSUN OLEH :

RAHAYU TIA VANY



2014


PADA PASIEN DENGAN DENGUE HIGH FEVER (DHF) DI

RUANG IGD RSBK BATAM

DISUSUN OLEH :

RAHAYU TIA VANY



2014


PADA PASIEN DENGAN DEMAM THYPOID DI RUANG

IGD RSBK BATAM

DISUSUN OLEH :

ARIFIN CHAN



2014


PADA PASIEN ACS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi / Pengertian

Sindrom koroner akut (SKA) adalah sekumpulan gejala yang di

akibatkan oleh terganggunya aliran darah pada pembuluh darah koroner di

jantung secara akut. Gangguan pada aliran darah tersebut disebabkan oleh

thrombosis (pembekuan darah) yang terbentuk di dalam pembuluh darah

sehingga menghambat alirah darah.

SKA terbagi atas 2 bagian yakni angina tidak stabil dan infark

miokard akut. Angina tidak stabil adalah dimana pembekuan darah tidak

sampai menyebabkan sumbatan total pada pembuluh darah, sedangkan

infark miokard akut terjadi jika pembekuan darah menyebabkan aliran

darah tersumbat total.

a. Angina Pectoris

Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan

sakit dada yang khas, yaitu ditekan atau terasa berat di dada yang

sering kali menjalar ke lengan kiri. Hal ini bisa timbul saat pasien

melakukan aktivitas dan segera hilang apabila aktivitas di hentikan.

Ciri khas tanda dan gejala angina pectoris dapat dilihat dari

letaknya (daerah yang terasa sakit), kualitas sakit hubungan timbulnya

sakit dengan aktivitas dan lama serangannya, sakit biasanya timbul di

daerah sterna atau dada sebelah kiri, dan menjalar ke lengan kiri.

Kualitas sakit yang timbul beragam dapat seperti di tekan benda berat

di jepit atau terasa panas. Sakit dada biasanya timbul saat melakukan

aktivitas dan hilang saat berhenti dengan lama serangan berlangsung

antara 1-5 menit.

b. Infark Miokard Akut

Infark miokard akut (IMA) adalah nekrosis miokard darah ke

otot jantung. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih insentif dan

menetap lebih dari 30 menit, tidak sepenuhnya menghilang dengan

istirahat ataupun pemberian nitro gliserin, nausea, berkeringat dan

sangat menakutkan pasien, pada saat pemeriksaan fisik didapatkan

muka pucat, takikardi dan bunyi jantung 3 (bila disertai gagal jantung

kongestif).

2. Etiologi

Masalah yang sesungguhnya pada SKA terletak pada penyempitan

pembuluh darah jantung (vasokontriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4

hal yaitu :

a. Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat

konsumsi kolesterol yang tinggi.

b. Sumbatan (trombosit) oleh sel bekuan darah (thrombus)

c. Vasokontriksi (penyempitan pembuluh darah akibat kejang terus menerus).

d. Infeksi pada pembuluh darah

Terjadinya SKA dipengaruhi oleh beberapa keadaan yakni :

a. Aktivitas atau latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan)

b. Stress atau emosi dan terkejut.

c. Udara dingin, keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan

peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat,

frekuensi debar meningkat dan kontra aktivitas jantung meningkat.

3. Patofisiologi

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung

akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner

berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan

arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh

emboli (plak) atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa

diakibatkan oleh syok atau perdarahan. Pada setiap kasus ini selalu terjadi

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jantung.

Iskemia yang terjadi berlangsung cukup lama (>30-45menit)

menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel. Plak aterosklerosis

menyebabkan bekuan darah atau trombus yang akan menyumbat pembuluh

darah arteri, jika bekuan terlepas dari tempat melekatnya dan mengalir ke

cabang arteri koronaria yang lebih perifer pada arteri yang sama.

Dua jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi

hemodinamik dan aritmia. Segera setelah terjadi IMA daerah miokard

setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat

penurunan ejection fraction, isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan

volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri

naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium

kiri di atas 25 mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke

jaringan interstisium paru (gagal jantung).

Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi,

khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan

curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard.

Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga

mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotic. Sebagai akibat IMA sering

terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung

ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark.

Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya

akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Bila IMA makin

tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini

disebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan.

Daerah-daerah diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk

jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi.

Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi

mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik

jantung. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada

menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh

perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan

terhadap rangsangan.

4. Manifestasi Klinik

a. Nyeri :

1) Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan

terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region

sternal bawah dan abdomen bagian atas.

2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri

tidak tertahankan lagi.

3) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat

menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya

lengan kiri).

4) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau

gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan

tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.

5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis

berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang

hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu

neuroreseptor.

b. Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual,

dan nyeri epigastric.

c. Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau

hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SpO2) atau kelainan irama

jantung.

5. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan, antara lain :

a. Aritmia

b. Kematian mendadak

c. Syok kardiogenik

d. Gagal Jantung ( Heart Failure)

e. Emboli Paru

f. Ruptur septum ventikuler

g. Ruptur muskulus papilaris

h. Aneurisma Ventrikel

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

a. EKG

1) STEMI : Perubahan pada pasien dengan Infark Miokard Akut, meliputi:

hiperakut T, elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q

pathologis, terbentuknya bundle branch block/ yang dianggap baru.

Perubahan EKG berupa elevasi segment ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan

yang berdekatan pada limb lead dan atau segment elevasi ≥ 2 mm pada

2 sadapan chest lead.

2) NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST ≥ 1 mm pada 2

sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi ≥ 2

mm pada 2 sadapan chest lead.

b. Enzim Jantung, yaitu :

1) CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya

pada 24 jam pertama, kembali normal setelah 2-3 hari.

2) Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8

jam pasca infark

3) LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknya

setelah 3-6 hari, normal setelah mencapai 8-14 hari.

c. Elektrolit.

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,

misalnya hipokalemi, hiperkalemi.

d. Sel darah putih

Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA

berhubungan dengan proses inflamasi.

e. Rontgen Dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga PJK atau

aneurisma ventrikuler.

7. Penatalaksanaan Medis

a. Pasien dianjurkan istirahat total

b. Pasien puasa 4-6 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapat

diit cair

c. Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra vena

d. Atasi nyeri, dengan :

- Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg

- Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta bloker

e. Oksigen 2-4 liter/menit

f. Sedatif sedang seperti Diazepam per oral.

g. Antitrombotik

- Antikoagulan ( Unfractional Heparin/ golongan Heparin atau Low

Molecul Weight Heparin/ golongan Fraxiparin)

- Antiplatelet ( golongan Clopidogrel, Aspirin)

h. Streptokinase/ Trombolitik ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset <3

jam)

i. Primary PCI ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset > 3 jam)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Anamnesa:

1) Identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, nomor RM, Nama

penanggung jawab, hubungan dengan pasien, alamat.

2) Keluhan (nyeri dada, Klien mengeluh nyeri ketika beristirahat ,

terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan kiri dan

punggung kiri, skala nyeri 8 (skala 1-10), nyeri berlangsung ± 10

menit)

3) Riwayat penyakit sekarang (Klien mengeluh nyeri ketika

beristirahat, terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan

kiri dan punggung kiri, skala nyeri 8 (skala 1-10), nyeri berlangsung

± 10 menit)

4) Riwayat penyakit sebelumnya (DM, hipertensi, kebiasaan merokok,

pekerjaan, stress), dan Riwayat penyakit keluarga (jantung, DM,

hipertensi, ginjal).

b. Pemeriksaan fisik

1) Breathing

Pada pasien dengan ACS biasanya didapatkan tanda dan gejala

dyspnea karena beban kerja jantung yang meningkat.

2) Blood

Denyut nadi biasanya takikardi, terdapat nyeri dada (chest pain) dan

kaji apakah ada suara jantung tambahan.

3) Brain

Klien dengan pneumonia berat biasanya dapat mengalami penurunan

kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi

jaringan berat. Perlu dikaji tingkat kesadaran, besar dan reflek pupil

terhadap cahaya

4) Bladder

Pengukuran volume output dan intake cairan, oleh karena itu

perawat perlu memonitor adanya oliguria karena pada penderita

ACS biasanya ditemukan gejala oliguria.

5) Bowel

Dikaji apakah ada penurunan berat badan, mual, muntah bising usus,

bagaimana pola eliminasi alvi, adakah kelainan pada anus.

6) Bone

Didapatkan kelemahan dan kelelahan secara fisik.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat

b. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan oedem paru

c. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas jantung

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anorexia, mual muntah

e. Nyeri akut berhubungan dengan penumpukan asam laktat di otot jantung

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana Tindakan

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC: Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Diagnosa KeperawatanRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan oedem paru

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas

normal

NIC : Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Intervensi

Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas jantung

NOC : Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal

NIC : Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput Monitor respon pasien terhadap

efek pengobatan antiaritmia Anjurkan untuk menurunkan

stress Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR Monitor jumlah, bunyi dan

irama jantung Monitor sianosis perifer

Kolaborasi: Berikan obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

Berikan antikoagulan untuk mencegah trombus perifer


Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia, mual muntah

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: Melaporkan nafsu makan

meningkat Melaporkan tidak ada mual

dan muntah Terjadi peningkatan BB

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Monitor adanya penurunan BB Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter

tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan



Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan penumpukan asam laktat di otot jantung

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien teratasi, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Kolaborasi: Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri



Intervensi

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC : Observasi adanya

pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk

mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J., 2000, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC.

Doenges, dkk., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif, 2009, Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan

Sistem Kardiovaskuler, Jakarta: Salemba.

Price & Wilson, 1995, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi

4 Buku 1, Jakarta: EGC.

askep acs

Documents