mengenali acs: cegah dan tangani dg cepat dan benar

Download Mengenali ACS: Cegah dan tangani dg cepat dan benar

Post on 23-Jan-2016

71 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Mengenali ACS: Cegah dan tangani dg cepat dan benar. Mohammad Saifur Rohman , dr.SpJP , PhD.FICA. Mengapa Penting?. Jantung adalah organ yang sangat vital Menjamin pasokan kebutuhan seluruh organ tubuh Jantung memompa lebih dari 1 juta gallon pertahun Berhenti ----- Death - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Mengenali ACS: Cegah dan tangani dg cepat dan benarMohammad Saifur Rohman, dr.SpJP, PhD.FICA

  • Mengapa Penting?Jantung adalah organ yang sangat vitalMenjamin pasokan kebutuhan seluruh organ tubuhJantung memompa lebih dari 1 juta gallon pertahunBerhenti ----- DeathPertanda awal Kenali !Terlambat Irreversible (?)

  • Kegawatdarutan kardiakCardiac arrestAcute coronary syndromeCardiac dysrhythmiasAcute pulmonary oedemaTrauma both blunt & penetratingCardiogenic shockAortic dissectionValve insufficiencySlide No. *Bgm Keluhan & Tanda ?

  • Mengapa Harus Cepat?Serangan Jantung Proses adaptasi terhadap perubahan yang sangat cepatKompensasiDekompensasiDapat di kenali dan diantisipasi serta dicegah

  • Diperbaiki? Tidak!, Dicegah? Ya !

  • Prevalensi SKA

    Di Amerika : kejadian Infark miokard Akut (IMA) lebih 1 Juta/tahun200,000 300,000 pasien IMA meninggal sebelum sampai RS Total : Warga negara Amerika mengalami IMA setiap 29 detik dan meninggal setiap menit.Indonesia ? Tahun 2008: PJN Harapan Kita 7 pasien SKA , 50-60% IMA!0% IMA < 40 thn

    Topol EJ. CV med 2009Data PJN HK 2008

  • SKA DI RSSA MALANGApa penyebab KEMATIAN? keterlambatan pasien datang ke RSPenanganan di RS

  • Seeking care behaviour patternPatientSaiful Anwar HospitalSelf MedicationPHCGeneral Practitioner role

  • Aterosklerosis SKA

  • Atherogenesis

  • Progression of Plaque toward rupture

  • Progression of Plaque toward rupture

  • Plaque Rupture

  • Platelet aggregation in ruptured plaque AdventitiaLipid corePlatelets aggregate at the site of rupture / erosionWeissberg, 1999

  • Thrombus forms and extends into the lumenAdventitiaLipid coreThrombusWeissberg, 1999Thrombus formation

  • Plaque Rupture Toward Occlusion

  • Spektrum SKAUnstable Angina Pectoris : (EKG normal, Trop T/I (-))Acute Non ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) : (EKG normal/ST depresi/T inversi dan Trop T/I (+))Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) : EKG ST elevasi dan Trop T/I(+)

  • Bagaimana Diagnosa SKA ?

  • Membedakan Nyeri dada: SKA? 1. Cardiac or non cardiac2. Cardiac : Ischemic non Ischemic3. Ischemic : Coronary non Coronary4. Angina pektoris stabil atau SKA

  • Nyeri (tidak enak) dada .. ?Sifat :Berat/ tertindih (pressure, tightness, or heaviness, strangling, constricting, or compression), Panas (burning) ; Masuk angin, Sesak,maag Lokasi: Di dada kiri/tengah tidak bisa ditunjukPenjalaran : ke bahu/lengan, leher, dagu, belakang,epigastriumLama : 5-30Pencetus :aktifitas/stres/dinginBerkurang: Nitrat/IstirahatTidak khas: Pingsan/kejang/tidak sadar/berdebarESC guidelines for SAP 2006ESC AMI ST elevation guidelines 2008

  • Angina PectorisA syndrome resulting from myocardial ischemiaDemand and supply imbalanceCareful history taking; mode of onset, location, quality of pain, duration, precipitating factors, pattern of disappearance, risk factor, etc

  • Angina PectorisA syndrome resulting from myocardial ischemiaDemand and supply imbalanceCareful history taking; mode of onset, location, quality of pain, duration, precipitating factors, pattern of disappearance, risk factor, etc

  • Hati-hati : Angina EquivalentIndigestion, belching, dyspneaDM, wanita, manula (post operative)Didapatkan 5% dari ACS2% dipulangkan ternyata ACSBraunwalds Heart Disease 8th Ed 2008

  • DD Chest painIschemic Stenosis AortaRegurgitasi AortaHypertrophic CardiomyopathyAngina pada HypertensiHipertensi pulmonal berat

    11th ed Hursts the heart 2005

  • DD Chest PainNon Ischemic Diseksi AortaPericarditisMitral valve prolaps11th ed Hursts the heart 2005

  • DD Chest PainGastro intestinalEsophageal spasm/reflux/rupturePeptic Ulcer

    NeuromusculoskeletalCostochondritisHerpes zosterChest wall pain dan tenderness etc

    11th ed Hursts the heart 2005

  • DD chest painPulmonaryPulmonary emboliPneumothoraxPenumonia with pleural involvementPleurisyPsychogenicAxiety/depression/cardiac psychosis etc

    11th ed Hursts the heart 2005

  • Non Angina PainHanya terasa pada sebagian kecil dada kiri/kanan (bisa di tunjuk)Berkahir berjam jam sampai berhari hari. Biasanya tidak berkurang dengan nitrogliserinMungkin dicetuskan oleh debaran.

    ESC guidelines for SAP 2006ESC AMI ST elevation guidelines 2008

  • Nyeri dada khas SKAAngina awitan baru derajat 3 menurut klasifikasi kanada kardiovaskuler group ( nyeri dada timbul pada aktifitas ringan sehari-hari)Angina saat istirahat > 20 menitPerburukan derajat angina menjadi derajat 3 dalam beberapa hari 1 bln terakhir (Crescendo angina)Atypical

  • Pemeriksaan FisikSadar-KomaTD: Hypertensi-Normal-HypoptensiHR: Regular-irregular/ Bradycardia-Tachycardia pulselessRR: Tachypnea-apneaCor: Regular-iregular, murmur, gallopPulmo: Normal-Rales- wheezingExt: dingin/hangat, edema+/-, etc.

  • EKGSecepat mungkin 10 setelah pasien tibaDiulang apabila meragukan adanya kenaikan segmen ST (ST televasi)Bandingkan denga EKG sebelumnyaPasang monitor EKG

  • EKG : Gambaran aktifitas listrik jantung

  • EKG pada SKAEKG dapat menentukan adanya:Old/Recent/Acute infarctionPericarditisArrhythmiasPembesaran jantung

  • Gambaran EKG pada Iskemik/IMA

  • UAP/Acute NSTEMI

  • Acute NSTEMI

  • Acute STEMI- Evolution

  • Acute STEMI-Q wave

  • Occluded artery

  • ECG demonstrates large anterior infarctionAnterior STEMI

  • Proximal large RCA occlusion ST elevation in leads II, III, aVF, V5, and V6 with precordial ST depressionInferior STEMI

  • Small inferior distal RCA occlusion ECG changes in leads II, III, and aVFInferior STEMI

  • EKGGangguan IramaInfark baru atau lamaPerikarditisPembesaran jantung dll

  • 2nd degree Type 11st degree

  • 3rd degree2nd degree Type II

  • Ventricular Tachycardia (VT)

  • Ventricular Tachycardia (V T)Unable to determine rhythmRegular ventricular rate (100-250)No P waves presentQRS complex > 0.10 sec

  • Ventricular Fibrillation (VF)CoarseFine

  • Peningkatan Enzym jantungTroponin T/Troponin ICKMB

  • Chest x-rayCTR 62%Aorta elongationPo normalCardiac Waist (+)Apex lat downwardCongestion (+)

  • Non Invasif

  • Invasif

  • Universal Definition of Myocardial InfarctionDiagnosa AMI ditegakkan apabila min memenuhi 2 dari kriteria:Gejala IschemicPerubahan EKGKenaikan/penurunan Troponin T/I

  • Stratifikasi Resiko

    High riskIntermediate riskLow riskAngina saat IstirahatAngina > 20 kurang dengan istirahatAngina dengan aktivitasALORiwayat CVDLBBB/RBBB baruAda Q, ST depresiENZYME (+)Sedikit meningkatENZYM (-)MR ATAU S3 Baru, HYPOTENSI, BRADIKARDI, TAKIKARDI. VTUsia > 70 tahunST DEPRESI> 0.5T inversiEKG TETAP

  • Prinsip TerapiCepat (time responsif), obati penyebab buka sumbatanTerlambat: FatalMonitor ketat tanda vital sejak awalAntisipasi dini tanda tanda perburukan dan komplikasi

  • Terapi Awal SKAAtasi keadaan kegawat daruratan : asistol, apney, syock, lung edema, gagal jantung dll. Terapi reperfusi : PCI, Fibrinolitik, heparinAntiischemicTerapi komorbid; hipertensi, DM, dll

  • Pentingnya ReperfusiSumbatan total15-30 menit tanpa kolateral IMAReperfusion selamatkan miorkardKematian1 bulan: 25-30% 4-6% dengan reperfusi (PCI, fibrinolytic, antithombotic)

    ESC AMI ST elevation guidelines 2008

  • Kerusakan Miokard IrreversibelMiokard tidak mengalami regenerasi Terlambat/tidak dibuka Miokard mati Gagal Jantung rawat ulang biaya besar, kualitas hidup kurang baikObat gagal Jantung hanya mencegah perburukan, tidak memperbaiki miokard yang mati/infarkAlternatif terapi : Stem cell

  • The time is muscle

  • Terapi NSTEMIO2Bed restPain killerNitrate and anti-ischemiaAntiplatelet : Aspirin, ClopidogrelHeparinHTNHyperglicemia Treat the complication etc

  • Terapi STEMIO2Bed restPain killerNitrate and anti-ischemiaAntiplatelet : Aspirin, ClopidogrelFibrinolytic time to neddle : 30 m/PCI HTNHyperglicemia Treat the complication etc

  • FibrinolitikManfaat bila onset < 12 jam, optimal bila onset < 3 jamBila dikirim ke RS dengan PCI > 90 menit, fibrinolitikKonsep baru : Fibrinolitik di Ambulan menuju RSPerhatikan kontraindikasi fibrinolitikAwasi ketat komplikasi fibrinolitik seperti perdarahan, stroke, syok dllPerhatikan tanda tanda keberhasilan: nyeri hilang, ST elevasi turun >50%, Junctional VES(+), bila gagal rescue PCI

  • Kontra Indikasi AbsolutAny prior ICH Known structural cerebral vascular lesion (eg, AVM)Known malignant intracranial neoplasm (primary or metastatic)Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute ischemic stroke within 3 hoursSuspected aortic dissectionActive bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)Significant closed head or facial trauma within 3 months

  • Kontra Indikasi Relatif

    History of chronic severe, poorly controlled hypertensionSevere uncontrolled hypertension on presentation (SBP greater than 180 mm Hg or DBP greater than 110 mm Hg)History of prior ischemic stroke greater than 3 months, dementia, or known intracranial pathology not covered in contraindicationsTraumatic or prolonged (greater than 10 minutes) CPR or major surgery (less than 3 weeks)Recent (within 2 to 4 weeks) internal bleedingNoncompressible vascular puncturesFor streptokinase/anistreplase: prior exposure (more than 5 days ago) or prior allergic reaction to these agentsPregnancyActive pe