aplikasi pk ii igd dan icu

7/24/2019 Aplikasi Pk II Igd Dan Icu

1/7

RSUD SERU

KUALA PEMBRAMAH

CEPAT

TEPAT

SEMBU

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANGJalan Jendral Ahmad Yani No. 3 K!ala Pem"!an# $%&'' Tele(on )*3+, &''$

-a. )*3+, &'*//Kaliman0an Ten#ah

APLIKASI KREDENSIALING

KEPERA1ATAN 2 KEBIDANAN

A. IDENTITAS

Nama Pemohon : ...................................................................................................

NIP/NIK : ...................................................................................................

Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Ruang : ........................................E!en"ion No :.....................................

Tele#on : ......................................... $P : ............................................

Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI )aa0 ini,

Nomor Regi"!ra"i : ..............................................................................

Nomor Ija%ah : ..............................................................................

Nama In"!i!u"i Pendidikan : ..............................................................................

Tanggal Lulu" : ..............................................................................

Kuali&ika"i Pendidikan : D III / D I' /Ner" / S#e"iali".........................

Penjenjangan Karir : PK 2 I/ II / III / I' / ..............................................

Nomor "er!i&ika! kom#e!en"i : ..............................................................................

Ma"a erlaku "am#ai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

*+al Kenaikan !ingka! Pemulihan Ke+enangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

,. *#akah anda #ernah dilakukan kreden"ialing "eelumn-a ika 0a1 !uli"kan ka#an

dilakukann-a kreden"ialing !erakhir.

0a Tidak

......................................................................................................................


2/7

2. *#akah anda memiliki "ura! #enuga"an klini" -ang menjela"kan ke+enangan klini" anda

ika 0a1 !uli"kan !anggal #enuga"an klini" dan nomor "ura! #enuga"an klinik.

0a Tidak

............................................................................................................................

*#akah ke+enangan klini" anda #ernah : Dikurangi 0a Tidak

Diekukan 0a Tidak

Di2au! 0a Tidak

ika0a1 !uli"kan ka#an hal !er"eu! !erjadi.

............................................................................................................................

3. *#akah anda #ernah menda#a! !eguran / #eminaan di"i#lin dari a!a"an

0a

Tidak

.........................................................................................................................

4. Tuli"kan ke+enangan klini" -ang diu"ulkan e"er!a uk!i5uk!i #endukung ("e"uai uku

#u!ih)

Ke4enan#an Klini

Yan# Diin#in5an

B!50i

Pend!5!n#Ke0eran#an

A. Pra50i5 (ro6eional7 e0i7le#al dan (e5a "!da8a

,. Menunjukkan #erilaku er!anggungguga! !erhada#

#rak!ik #ro&e""ionalKom#e!en"i PK I

6. Melak"anakan #rak!ik ke#era+a!an erda"arkan kode

e!ik ke#era+a!an lndone"ia dan mem#erha!ikan uda-a

a. Kom#!en"i PK I

. Menja

2. lankan #eran ad7oka"i un!uk melindungi hak5hak

manu"ia "eagaimana -ang diuraikan dalam kode

e!ik ke#era+a!an lndone"ia (#era+a! mam#u

melindungi klien/#a"ien dari !indakan -ang da#a!

merugikan aik &i"ik mau#un ma!erial)

3. Melak"anakan #rak!ik "e2ara legal

a. Korn#e!en"i PK I. Menunjukan !indakan -ang "e"uai dengan regula"i

-ang erlaku !erkai! #rak!ik ke#era+a!an/ dan

kode e!ik ke#era+a!an

B. Pem"erian dan mana9emen a!han 5e(era4a0an

,. Memahami kon"e# da"ar -ang !erkai! dengan kondi"i

-ang memu!uhkan an!uan hidu# da"ar dan#er!olongan lanju!an8

a. Si"!em #ela-anan ga+a! darura!

. Komunika"i dan manajemen di"a"!er

2. Per!imangan e!ik dan legal

6. Melak"anakan a"uhan ke#era+a!an ga+a! darura!melalui #endeka!an #ro"e" ke#era+a!an

a. 9erda"arkan ha"il #engkajian1 anali"i" -ang 2e#a!

dan !e#a! dengan menggunakan #rin"i# * 59 5 5 D

. Mengim#lemen!a"ikan in!er7en"i ke#era+a!an

meli#u!i an!uan hidu# da"ar #ada orang de+a"a

dan #edia!rik:

,) Re"u"i!a"l jan!ung #aru ;

6) Manajemen #emea"an alan na&a"


3/7

2. Mengim#lemen!a"ikan in!er7en"i ke#era+a!anmeli#u!i an!uan hidu# da"ar #ada5 orang de+a"a

dan #edia!rik:

,) Re"u"i!a"i jan!ung #aru

6) Manajemen #emea"an lalan na&a"

d. Menge7alua"i In!er7en"i ke#era+a!an melalui

#erkemangan klien

e. Melakukan rujukan ke #ela-anan ke"eha!an&. Penanggulangan kondi"i kega+a! darura!an #re

ho"#i!al:

,) Sho2k/renja!an

6) idera &i"ik.

3) idera !ulang

4) Tenggelam

) N-eri aku!/koli2

?) Kedarura!an #er"alinan

@) ara memin!a an!uan1 !ran"#or!a"i dan

e7alua"i

:. Pen#em"an#an Pro6eional

,. Melak"anakan u#a-a #eningka!an #ro&e""ional dalam

#rak!lk ke#era+a!an

a. Kom#e!en"i PK II

. Meningka!kan dan menjaga 2i!ra ke#era+a!an

#ro&e"ional

2. Memerikan kon!riu"i un!uk #engemangan

#rak!ik ke#era+a!an #ro&e""ional

6. Mengiku!i #endidikan erkelanju!an "eagai +ujud

!anggungja+a #ro&e"i

a. Kom#e!en"i PK II. Melak"anakan !uga" "eagai #emiming / men!or

agi PK II

5. Tuli"kan #rogram #engemangan #ro&e""ional erkelanju!an (PD) agi #era+a! -ang

anda iku!i dalam 3 !ahun !erakhir

Tah!nKe#ia0an

B!50i

(Nomor

Sertifikat /

Surat Tugas

/SK)

In0i0!i Pen8elen##araKe#ia0an

Jeni Ke#ia0an

E. PERNYATAAN


4/7

RSUD SERU

KUALA PEMBRAMAH

Sa-a men-a!akan ah+a "egala hal -ang !er!uli" di dalam dokumen ini adalah enar adan-a.

*#aila di kemudian hari !eruk!i ada hal -ang !idak enar maka "a-a er"edia menanggung

"egala kon"ekuen"i "e"uai dengan a!uran hukum -ang erlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama ela" : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANGJalan Jendral Ahmad Yani No. 3 K!ala Pem"!an# $%&'' Tele(on )*3+, &''$

-a. )*3+, &'*//Kaliman0an Ten#ah


5/7


6/7

A. Pra50i5 (ro6eional7 e0i7le#al dan (e5a "!da8a

,. Menunjukkan #erilaku er!anggungguga!

!erhada# #rak!ik #ro&e""ional

Kom#e!en"i PK I

6. Melak"anakan #rak!ik ke#era+a!an erda"arkan

kode e!ik ke#era+a!an lndone"ia dan

mem#erha!ikan uda-a

a. Kom#!en"i PK I. Menja

2. lankan #eran ad7oka"i un!uk melindungi

hak5hak manu"ia "eagaimana -ang

diuraikan dalam kode e!ik ke#era+a!an

lndone"ia (#era+a! mam#u melindungi

klien/#a"ien dari !indakan -ang da#a!

merugikan aik &i"ik mau#un ma!erial)

3. Melak"anakan #rak!ik "e2ara legal

a. Korn#e!en"i PK I

. Menunjukan !indakan -ang "e"uai dengan

regula"i -ang erlaku !erkai! #rak!ik

ke#era+a!an/ dan kode e!ik ke#era+a!an

B. Pem"erian dan mana9emen a!han 5e(era4a0an

,. Memahami kon"e# da"ar -ang !erkai! dengan

kondi"i -ang memu!uhkan an!uan hidu# da"ar

dan #er!olongan lanju!an8

a. Si"!em #ela-anan ga+a! darura!

. Komunika"i dan manajemen di"a"!er

2. Per!imangan e!ik dan legal

6. Melak"anakan a"uhan ke#era+a!an ga+a!

darura! melalui #endeka!an #ro"e" ke#era+a!an

a. 9erda"arkan ha"il #engkajian1 anali"i"

-ang 2e#a! dan !e#a! dengan menggunakan#rin"i# * 59 5 5 D

. Mengim#lemen!a"ikan in!er7en"i

ke#era+a!an meli#u!i an!uan hidu# da"ar

#ada orang de+a"a dan #edia!rik:

,) Re"u"i!a"l jan!ung #aru ;6) Manajemen #emea"an alan na&a"

2. Mengim#lemen!a"ikan in!er7en"i

ke#era+a!an meli#u!i an!uan hidu# da"ar

#ada5 orang de+a"a dan #edia!rik:

,) Re"u"i!a"i jan!ung #aru

6) Manajemen #emea"an lalan na&a"

d. Menge7alua"i In!er7en"i ke#era+a!anmelalui #erkemangan klien

e. Melakukan rujukan ke #ela-anan

ke"eha!an

&. Penanggulangan kondi"i kega+a!

darura!an #re ho"#i!al:

,) Sho2k/renja!an

6) idera &i"ik.

3) idera !ulang

4) Tenggelam

) N-eri aku!/koli2?) Kedarura!an #er"alinan

@) ara memin!a an!uan1 !ran"#or!a"i

dan e7alua"i

:. Pen#em"an#an Pro6eional

,. Melak"anakan u#a-a #eningka!an

#ro&e""ional dalam #rak!lk ke#era+a!an

a. Kom#e!en"i PK II


7/7

. Meningka!kan dan menjaga 2i!rake#era+a!an #ro&e"ional

2. Memerikan kon!riu"i un!uk

#engemangan #rak!ik ke#era+a!an

#ro&e""ional

6. Mengiku!i #endidikan erkelanju!an "eagai

+ujud !anggungja+a #ro&e"i

a. Kom#e!en"i PK II. Melak"anakan !uga" "eagai

#emiming / men!oragi PK II

Re5omendai

Rekomendasi : Su Komi!e Kreden"ial / Mi!ra 9e"!ari :

Nama dan TandaTangan

BBBBB ,. BBBBB.

BBBBB. 6. BBBBB..

BBBBB. 3. BBBBB..

Catatan : Pera+a! Klinik :

Nama :.................BBBBBB

TandaTangan: BBBBBB.....

Tanggal :............................

Pere0!9!an

Ke!ua Su Komi!e Kreden"ial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................

aplikasi pk ii igd dan icu

Documents