tumor paru
Post on 01-Jul-2015
564 Views
Preview:
TRANSCRIPT
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
TUMOR PARU
1. Definisi
Merupakan pertumbuhan ganas primer dari jaringan paru.
Jaringan paru yang mengalami keganasan:
Mukosa bronkus:
Sel epitel
Sel membrane basalis
Sel kelenjar bronkus
Mukosa bronkiolus
Sel alveolus
Jaringan paru lainnya
2. Etiologi
Etiologi belum diketahui secara pasti , tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu
zat yg ebrsifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama.
Factor yang mempengaruhi:
Merokok (baik perokok aktif maupun perokok pasif)
Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yg bersifat karsinogen
terhadap organ tubuh tersebut. Diduga vinyl chloride dan benzo(a)pyrene
merupakan zat pemicu.
Bahaya industry
Asbesbanyak digunakan diindustri bangunan.
Pekerja berisiko terkena 10 kali lebih tinggi dibandingkan masayarakat
umum.
Mesotelioma jinak local/ganas difus dari pleura adalah tumor langka yang
secara spesifik berkaitan dengan pajanan terhadap asbes.
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Uranium, kromat, arsen (misal: insektisida yang digunakan untuk
pertanian), besi dan oksida besi .
Polusi udara
Berbagai karsinogen telah diidentifikasi dalam atmosfer, termasuk sulfur, emisi
kendaraan bermotor dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti
menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar terjadi pada daerah perkotaan
sebagai akibat penumpukan palutan dan emisi kendaraan bermotor.
Teori Onkogenesis: “Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor
tumor dalam genom (onkogen). Adanya insiator mengubah gen suppressor tumor
dengan cara menghilangkan (delasi/ del) atau penyisipan (insersi/ ins) sebagian
susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atu neu/ erbB2 berperan
dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah-Programmed cell
death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini
sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom”.
Faktor lain : makanan & kecenderungan familial
Perokok yang makanannya rendah vitamin A memiliki risiko yang lebih
besar untuk menjadi kanker paru.
Anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit
ini.
3. Klasifikasi
Secara patologi, untuk menentukan terapi:
a) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)
Ditangani dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi.
b) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalmmya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel
besar/campuran dari ketiganya.
Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Secara histology:
Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (30%)
Paling sering ditemukan; berasal dari permukaan epitel bronkus.
Perubahan epitel termasuk metaplasia/dysplasia akibat merokok jangka
panjang,secara khas mendahului timbulnya tumor.
Biasanya terletak disentral disekitar hilus & menonjol kedalam bronki
besar.
Diameter tumor jarang melampaui beberapa cm & cenderung menyebar
secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada &
mediastinum.
Sering disertai batuk &hemoptisis akibat iritasi /ulserasi, pneumonia,&
pembentukan abses akibat obstruksi & infeksi sekunder.
Agak lamban dalam bermetastasis.
Adenokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus&dapat mengandung
mucus.
Timbul dibagian perifer segmen bronkus&kadang2 dapat dikaitkan dengan
jaringan parut local pada paru & fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali
meluas ke pembuluh darah & limfe pada stadium dini & sering bermetastasis jauh
sebelum lesi primer menyebabkan gejala2.
Karsinoma sel bronchial alveolar
Jarang ditemukan, berasal dari epitel alveolus & bronkiolus terminalis. Awitan
umumnya tidak nyata, disertai tanda2 yang menyerupai pneumonia.
Makroskopis :neoplasma ini mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris.
Mikroskopis :tampak kelompok2 alveolus yang dibatasi oleh sel2 jernih
penghasil mucus & terdapat banyak sputum mukoid.
Prognosis :buruk; kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang
pada saat penyakit masih dini.
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Karsinoma sel besar
Adalah sel-sel ganas yang besar & berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.
Cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensif&cepat ke tempat2 yang jauh.
Karsinoma sel kecil
Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama
bronki.
Tidak seperti kanker paru lain, jenis tumor ini timbul dari sel2 kulchitsky,
komponen normal epitel bronkus.
Mikroskopis :terbentuk dari sel2 kecil (sekitar 2x ukuran limfosit) dengan inti
hiperkromatik pekat&sitoplasma sedikit.
Sel2 ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat.
Prognosis :paling buruk dibandingkan yang lain. (sel kecil memiliki waktu
pembelahan yang tercepat).
4. Pathogenesis
KARSINOMA BRONKOGENIK
Merokok Zat Karsinogenik Hiperplasia sel basal, metaplasia squamosadisplasia squamosa & karsinoma in situ
Perubahan Genetik
Jaringan Neoplastik Transformasi epitel bronkus jinak
-inaktivasi gen penekan tumor di 3P
-mutasi TP53
-pengaktivan onkogen K-RAS
-hilangnya bahan kromosom 3P
-mukosa pernafasan mengalami mutagenisasi
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
MESOTELIOMA MALIGNA
# TSV40 (karsinogen kuat)
Mengikat & menginaktivkan regulator pertumbuhan TP53 & RB
5. Manifestasi Klinik
Pekerjaan Pajanan Asbesos
Periode laten 25-40 tahun
Serat menetap tdk dikeluarkan &dimetabolisme
Berkumpul di sel mesotel
Mutasi :
2 gen penekan tumor : p16/CDKN2A di kromosom gp2
Gen neurofibromastosik
2(NF2)di kromosom 22q/2
Rusaknya DNA & mutasi yg berpotensi
Menghasilkan spesies Oksigen reaktif
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila
sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut
Gejala dapat bersifat:
Local (tumor tumbuh setempat):
o Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
o Hemoptisis
o Mengi (wheezing, stridor) karena adanya obstruksi saluran nafas
o Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
Invasi local
o Nyeri dada local
o Dispnea karena efusi pleura
o Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia
o Sindrom vena cava superior
o Sindrom horner (facial anhidroosis, ptosis,miosis)
o Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
o Sindrom pancoast, karena invasi pada plexus brakhialis dan saraf simpatis
cervikalis
Gejala penyakit metastasis
o Pada tulang, otak, hati dan adrenal
o Limfadenopati servikal dan supraclavikula (sering menyertai metastasis)
Sindrom paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala:
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
o Sistemik : penurunan BB, anoreksia, demam
o Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
o Hipertrofi osteoartropati
o Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
o Neuromiopati
o Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)
o Dermatologi : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
o Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)
Asimptomatik dengan kelainan radiologis
o Sering terdapat pada perokok dengan PPOK / COPD yang terdeteksi
secara radiologis
o Kelainan berupa nodul soliter
(IPD jilid 2)
Ca bronkogenik :
Batuk gejala umum yg sering diabaikan atau dianggap sebagai akibat merokok atau
bronchitis
Hemoptisis
Gejala awal : mengi local & dispnea ringan akibat obstruksi bronkus
Nyeri dada dapat timbul dalam berbagai bentuk perasaan sakit atau tidak enak akibat
penyebaran neoplastik ke mediastinum
Nyeri pleuritik bila terjadi serangan sekunder pada pleura akibat penyebaran
neoplastik atau pneumonia
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Pembengkakan jari yg timbul cepat dikaitkan dg Ca bronkogenik (30% kasus NS
CLC)
Gejala2 umum : anoreksia, lelah, ↓ BB
Gejala penyebaran intratorax atau extrathorax :
Penyebaran local tumor ke struktur mediastinum suara serak akibat terserangnya saraf
laringeus rekuren
Disfagia keterlibatan esophagus
Peralisis hemidiafragma keterlibatan saraf frenicus
Penekanan VCS sindrom Vena cava (pelebaran vena di leher & edem pada wajah,
leher & lengan atas)
Nyeri dada atau temponade jantingnakibat penyebaran ke dinding dada atau
pericardium secara terpisah
Tumor2 yg berkembang di apex paru (tumor Pancoast) dapat melibatkan plexus
brachialis nyeri & kelemahan pada bahu dan lengan bagian yg terkena; ganglion
simpatikus dapat terkena sindrom Horner unilateral (ptosis & kontriksi pupil unilateral
serta tidak adanya produksi keringat pada bag yg sama dg wajah)
Gejala ekstrathorax bergantung pada tempat metastasis. Struktur yg sering terserang :
KGB skalenus, kel adrenalis (50%), hati (30%), otak (20%), tulang (20%), ginjal (15%).
Sindrom paraneoplastik : berkaitan dg kanker paru
Sindrom endokrin (12%)
Tumor sel oat : menghasilkan hampir seluruh hormone polipeptida, seperti hormone
paratiroid (PTH), hormone adrenokortikotropik (ACTH), atau hormone antidiuretik
(ADH)gejala hiperparatiroid, sindrom Cushing, sindrom ketidaktepatan sekresi ADH
(SIADH) berhubungan dg retensi cairan & hiponatremia.
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Sindrom jar ikat rangka : jari tabuh (biasanya pada NS CLC) timbul pada 30% kasus dan
osteoartropati hipertrofik (HOA) hingga 10% kasus (biasanya pada adenoCa)
Gejala sistemik : anoreksia, ↓ BB, dan kakeksia pada 30% kasus adalah sindrom
paraneoplastik yg tidak diketahui asalnya.
Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EGC.
6. Diagnosis
1. Anamnesis
a. Tanyakan keluhan utama
b. Keluhan lain
c. Tanyakan pekerjaan
d. Penyakit yang pernah diderita
e. Riwayat tumor sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
a. Bila masih ringan maka asimtomatik
b. Jika berat maka perhatikan :
i. Keadaan umum
1. Asimetris wajah
2. Edema wajah
3. Perbesaran vena leher
4. Kelaianan gerakkan dada
5. Perubahan suara
6. Adanya tanda sindrom Horner
7. Pembengkakan KGB
3. Pemeriksaan penunjang
Menentukan lokasi keganasan (T)
a. Radiologic
i. Foto thoraks
ii. CT scan
iii. Bronkografi
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
b. Endoskopi
i. Bronkoskopi
ii. Torakoskopi
iii. Mediastinokopi
Menentukan keganasan
a. Sitologi
i. Sputum
ii. Bilasan bronkus
iii. Cairan pleura
b. Histopatologik
i. Biopsy paru transbronkial
ii. Biopsy paru transtorakal
iii. Biopsy paru minitorakotomi
iv. Biopsy bronkus
v. Biopsy mediastinal
vi. Biopsy pleura
c. Pemeriksaan jaringan paru
- Stadium ( LI ) menurut AJCC ( dari stage 0-4 )
system for staging lung cancer, chest 111 : 1710-1717, 1997) :
Gambaran TNM DEFINISI
STATUS TUMOR PRIMER
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tx Ca yg tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak
terlihat pada radiogram atau bronkoskopi
Tis Ca in situ (ditemukan sel tumor di suatu tempat & belum menyebar)
T1 Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yg normal
T2 Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapapun yg sudah meyerang
pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasi yg meluas ke hilus; harus
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
berjarak 2cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina
T3 Tumor berukuran berapapun dg perluasan langsung pada dinding dada,
diafragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung,
pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebra; atau
dalam jarak 2 cm dari karina , tetapi tidak mengenai karina
T4 Tumor ukuran berapapun invasi ke mediastsinum / terdapat efusi pleura
maligna
KETERLIBATAN KGB REGIONAL (N)
N0 Tidak dapat terlihat metastasis pd KGB regional
N1 Metastasis pd peribronkial dan/atau kelenjar2 hilus ipsilateral
N2 Metastasis pd mediastinal ipsilateral atau KGB subkarina
N3 Metastasis pd mediastinal atau KGB hilus kontralateral; KGB
skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral
METASTASIS JAUH (M)
M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1 Metastasis jauh terdapat pd tempat tertentu (missal otak)
Karsinoma tersamar TX N0 M0
Stadium 0 TIS N0 M0
Stadium I T1,2 N0 MO
Stadium II T1,2 N1 M0
Stadium III A T1-3 N2 M0
Stadium III B SEMUA T SEMUA N M0
Stadium IV SEMUA T SEMUA N M1
Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
7. Penatalaksanaan
Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25%
kasus yang bisa
dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup
setelah 5 tahun.
Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada
pneumonektomi
Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak
bisa dioperasi.
Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya
menyembuhklan sedikit
diantaranya
Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local
Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak
pernah sesuai dengan
histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum
jelas.
Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat
memulihkan gejala
dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan
Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea.
Steroid membantu
mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan
At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203
Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat
diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan
dengan kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah)
baik yaitu
HB > 10 gr%
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Leukosit > 4.000/dl
Trombosit > 100.000/dl
Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 – 6.000 cGy dengan menggunakan
COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam
seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi
itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan,
gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai
efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau
kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun
sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu.
Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan
gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :
HB <10 gr%
Leukosit < 3.000/dl
Trombosit < 100.000/dl
Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu
dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik
juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk
akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka
irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan.
Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy)
dengan foto toraks.
Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat
dilanjutkan sampai selesai
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%,
irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian
berikutnya.
Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar
<25%, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika
respons subyektif memburuk atau bertambah irradiasi harus di
hentikan.
Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru
maka irradiasi harus dihentikan.
Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat
kemoterapi 6 siklus.
8. Prognosis
Jika sudah ada gejala atau tanda penyakit , 75 % sudah tidak dapat sembuh lagi. Dari
penderita yang sudah didiagnosis ketahanan hidup 1 thn mencapai 20% , ketahanan hidup
lima tahun kurang dari 10%
Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah
9. Komplikasi
- Penyebaran intrathoraks
o Kompresi esophagus disfagia
o Paralisis n. laringeus recurrent disphogia
o Paralisis n. simpatikus sindroma Horner (penurunan kemampuan pupil)
o Sindroma pancoast tumor local yang muncul local diparu biasanya pada bagian
apeks paru dengan lesi mengenai n. servikalis VIII dan n. torakalis I dan II
sehingga timbul rasa nyeri khas yang menyebar
o Sindroma vena cava superior
- Penyebaran ekstra thorakal
o Metastase pada otak dengan gangguan neurologic
438
Modul Respirasi
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
o Metastase ke ginjal
o Tulang
o Hepar
o Sumsum tulang
o KGB
o Sindroma endokrin misalnya dikeluarkannya enzim peptide oleh sel kanker yang
dapat menyebabkan terangsangnya kelenjar paratiroid sehingga terjadi
hipercalsemia
o Sindroma jaringan ikat clubbing finger
o Manifestasi kutaneus
o Manifestasi renal
Prinsip ilmu penyakit dalam Harisson volume 3
a. Reaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama ketika system jantung paru
terganggu sebelum pembedahan dilakukan sebelumnya.
b. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru.
c. Kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi radiasi, dapat menyebabkan
pneumonitis. Selain itu, toksisitas dan leukeumia adalah potensial efek samping dari
kemoterapi.
d. Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal adalah sebagian dari komplikasi
yang diketahui.
top related