lp nyeri fay
Post on 04-Apr-2018
236 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
1/21
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN
NYERI
Disusun oleh :
FAJAR PUJIYASTUTI
P 27220010 056
JURUSAN DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2011
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
2/21
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN
NYERI
A. Konsep Dasar
I. Definisi.
1. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui
hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
2. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri
merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
3. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan
tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun
individu mengatakannya.
4. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri
adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
II. Istilah dalam nyeri
1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidakmentransmisikan nyeri.
3. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan
persepsi terhadap nyeri.
4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan
menimbulkan nyeri.
5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang
dapat ditahan oleh individu.
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
3/21
III. Sifat-sifat nyeri
1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
2. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
3. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab
darah.
4. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat
perubahan fisiologis, tingkah laku, dan dari pernyataan klien.
5. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa
rasanya.
6. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
7. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
8. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
9. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri
yang tidak optimal.
Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.
IV. Fisiologis nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu
mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri, antara lain:
a) Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b) Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin,
kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
4/21
akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu
hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
c) Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan
nyeri.
Neuroregulator
1. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf,
berperan penting pada pengalaman nyeri.
2. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf
dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam
saluran spinotalamik.
3. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan
Neuromodulator.
4. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah
sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh: supstansi P, serotonin,
prostaglandin ).
5. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur
transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf
yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).
6. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa
meningkatkan atau menurunkan efek sebagai neurotransmitter.
V. Teory Gate Control
Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut
teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu
membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri pintu tersebut
akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu
dibuka sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada
sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang serabut saraf tebal ( seperti:
panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha
untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf tersebut.
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
5/21
Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau
impuls sangat dominan.
VI. Respon fisiologis terhadap nyeri
1. Stimulasi Simpatik: ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ).
a) Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.
b) Peningkatan heart rate.
c) Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.
d) Peningkatan nilai gula darah.
e) Peningkatan kekuatan otot.
f) Dilatasi pupil.
g) Penurunan motilitas GI.
2. Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).
a) Muka pucat.
b) Otot mengeras.
c) Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.
d) Nafas cepat dan irregular.
e) Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).
f) Kelelahan dan Keletihan.
VII. Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:
1.Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
2.Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
3.Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari dan tangan.
4.Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri.
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
6/21
VIII. Respon individu terhadap nyeri
Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
a. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai
tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon simpato adrenal,
respon muskuler, dan respon emosional.
Respon Simpato Adrenal Respon Muskuler Respon Emosional
1. Denyut nadi naik.
2. Tekanan darah
naik.
3. Pernapasan naik.
4. Berkeringat
banyak.
5. Mual dan muntah,
karena darah
mengalir dari otot
visral ke otot paru,
jantung, dan otot
keras.
6. Pucat.
7. Dilatasi bronchial.
8. Glikogenolisis.
9. Pelepasan eritrosit
dari limpa.
10. Dilatasi pupil.
1. Tensi otot
naik.
2. Otot kaku
menggeliat
sakit.
3. Gelisah.
4. Mengambil
posisi tertentu.
5. Imobilitas.
6. Mengusap
daerah yang
nyeri.
1. Bergejolak.
2. Mudah
tersinggung.
3. Perubahan tingkah
laku.
4. Berteriak.
5. Menangis.
6. Diam.
7. Kewaspadaan.
b. Tahap Pemantulan (rebound).
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
7/21
Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula
sistem saraf parasimpatis mengambil alih tugas, sehingga terjadi
respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.
c. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi
melalui peran endorthins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap nyeri
dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri
berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga
individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.
IX. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase
pengalaman nyeri:
1.Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena
fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini
memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat
penting , terutama dalam memberikan informasi pada klien.
2.Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu
bersifat subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga
berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu
orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi
tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus
kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan
mudah merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat
toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan,
sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari
upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin
dan endorphin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
8/21
merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin
tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan
nyeri dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih
besar.
3.Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase
ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri
bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca
nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon
akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat.
Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
X. Klasifikasi nyeri
a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan
subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar).
Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama
daripada cutaneus.
Contoh: Sprain sendi
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
ischemia, regangan jaringan.
b. Berdasarkan Penyebabnya
1) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus.
Contoh: fraktur femur
2) Psycogenik
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
9/21
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari.
Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada
dadanya.
c. Berdasarkan lama/ durasi
1) Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera,
atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan
intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah
sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang
akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya
intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
2) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang
menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama,
intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.
Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena
pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain.
Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang
mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang
sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat).
Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan
yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab
utama ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang
tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan
seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang
mengalam kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia
tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut Nyeri kronik
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
10/21
1. Lamanya dalam hitungan
menit (lamanya 1 detik
sampai kurang dari 6 bulan).
2. Ditandai dengan peningkatan
BP, nadi, dan respirasi.
3. Respon pasien: fokus pada
nyeri, menyatakan nyeri
dengan menangis atau
mengerang.
4. Tingkah laku menggosok
bagian yang nyeri.
1. Lamanya dalam hitungan bulan (>
6 bulan).
2. Fungsi fisiologis bersifat normal.
3. Tidak ada keluhan nyeri.
4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai
respon terhadap nyeri.
d. Berdasarkan lokasi/ letak
1) Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh:
cardiac pain).
2) Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan
berasal dari jaringan penyebab.
3) Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker
maligna).
4) Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh:bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh
karena injury medulla spinalis.
XI. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
1. Usia
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
11/21
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi.
Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan
mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
2. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda
secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor
budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita
boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
meresapon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan
bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi
nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
12/21
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau
dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah
mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri
tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam
mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dansosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada
anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan,
bantuan dan perlindungan.
Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik
- Trauma jaringan (ex:
operasi).
- Perubahan jaringan
(ex:edema).
- Penyumbatan pada saluran
tubuh.
- Tumor.
- Spasme otot.2. Termal
Panas/ dingin (ex: combustio).
3. Kimia
- Iskemia jaringan karena
sumbatan arteri koroner.
- Spasme otot.
- Kerusakan jaringan, iritasi langsung
pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Penekanan pada reseptor nyeri
- Distensi pada lumen
- Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi
ujung saraf.
- Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Kerusakan jaringan, perangsangan pada
reseptor nyeri.- Perangsangan pada reseptor nyeri
karena akumulasi asam laktat atau zat
kimia lain seperti asam laktat pada
jaringan.
- Sekunder terhadap stimulasi mekanik
yang menyebabkan iskemia jaringan.
XII. Management Nyeri
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
13/21
1. Management Farmakologi, terdiri atas:
a. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti:
Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain
Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan
menurunkan tingkat/ level inflamasi.
b. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan
kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood,
perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
c. Analgesik adjuvant.
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan
analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya
Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat
terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
2. Management non Farmakologi, terdiri atas:
a. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
1) Membuat nyaman.
2) Mengurangi disfungsi fisik.
3) Menormalkan respon fisiologis.
4) Mengurangi ketakutan.
b. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
1) Pemijatan/massage
2) Kompres panas/dingin
3) Asupressure
4) Contralateral Stimulation
c. Immobilisasi
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
14/21
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus
diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit
baru seperti dicubitus.
d. TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah
noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan
nyeri akut ataupun kronik.
e. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi
dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
f. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau
tindakan keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa
tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.
g. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang
bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan
sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
h. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan
meminimalisir distraksi.
i. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan
relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang
nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi
otot.
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
15/21
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu
mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri
atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data
dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis
klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif
terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
PQRTS :
P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan
klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap
nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini
akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian
tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama
untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2). Intensitas Nyeri
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
16/21
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah
dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala
nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.
Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi
menandakan nyeri terhebat yang dirasakan klien. Intensitas nyeri
dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.
3). Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan
klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat
dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta
pilihan tindakan yang diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji
kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri
berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri.
Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri
dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin
atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu
munculnya nyeri.
6). Gejala yang menyertai
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
17/21
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami
persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu
dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di
rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9). Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung
pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan
banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
b. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan
indikator nyeri diantaranya :
1). Ekspresi wajah:
Menutup mata rapat-rapat
Membuka mata lebar-lebar
Menggigit bibir bawah
2). Vokalisasi:
Menangis
Berteriak
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
18/21
3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan
tubuh tanpa tujuan yang jelas):
Menendang-nendang
Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung
pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons
fisiologis:
Peningkatan tekanan darah
Nadi dan pernapasan
Diaforesis
Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang
atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk
mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang
buruk untuk nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan
nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
a. Nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-
20 x/menit).
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
19/21
d. Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.
Intervensi Rasional
a. Pantau/catat karakteristik
nyeri, catat laporan
verbal, petunjuk nonverbal dan
respon
hemodinamik.
b. Ambil gambar lengkap
terhadap nyeri dari pasien
termasuk lokasi, intensitas (0-
10), lamanya, kualitas
(dangkal atau menyebar) dan
penyebaran.
c. Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan
segera.
d. Bantu melakukan teknik
relaksasi ( misalnya: nafas
dalam/perlahan, perilaku
distraksi. Visuaisasi dan
bimbingan imajinasi.
e. Periksa tanda vital sebelum
atau sesudahpenggunaan obat narkotik.
f. Berikan obat analgesik sesuai
indikasi.
a.Variasi penampilan dan perilaku
pasien karena nyeri
terjadi sebagai temuan pengkajian.
b.Nyeri sebagai pengalaman subjektif
dan harus
digambarkan oleh pasien.
Bantu
pasien untuk menilai
nyeri dengan membandingkannya
dengan
pengalaman nyeri.
c.Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
obat. Selain itu, nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan
merangsang sistem syaraf simpatis,
mengakibatkan kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostik serta
hilangnya nyeri.
d. Membantu dalam penurunanpersepsi/respon nyeri.
Memberikan kontrol situasi,
meningkatkan perilaku positif.
e. Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik.
f. Membantu proses penyembuhan
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
20/21
pasien.
b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan
nyeri teratasi sebagian.
2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
Intervensi Rasional
- Catat karakteristik nyeri.
- Berikan posisi semi
fowler.
- Ajarkan teknik relaksasi.
- Kolaborasi pemberian
obat analgesik
sesuai dengan indikasi.
- Mempermudah dalam tindakan
pengobatan kepada klien.
- Membantu memberikan rasa
nyaman kepada klien.
- Menambah pengetahuan pasien
dalam mengurangi
rasa nyeri.
- Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri.
4. EvaluasiEvaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
-
7/31/2019 Lp Nyeri Fay
21/21
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1995.Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.
top related