lapsus non psikotik f32.11
Post on 28-Jan-2016
233 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
GANGGUAN DEPRESI SEDANG
Nama : Ny. DW
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Bonto Cinde, Pallangga
Pekerjaan : IRT / pedagang
Masuk RS : 01 Desember 2015
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama :
Nyeri ulu hati
B. Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan gejala
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak Maret 2015, namun
dirasakan memberat sejak bulan Desember 2015. Keluhan ini disertai
rasa tegang dan panas pada perut yang menjalar hingga ke dada.
Pasien juga mengeluh jantung berdebar-debar, dada seperti tertekan,
rasa tegang pada leher, nyeri kepala, sulit tidur, dan nafsu makan
menurun. Pasien merasa badannya lemas bahkan untuk duduk sekitar
10 menit pun pasien tidak sanggup. Pasien juga dirawat oleh dokter
ahli penyakit dalam dan telah menjalani beberapa pemeriksaan
penunjang. Dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan suatu kelainan
1
yang menunjukkan suatu penyakit. Pasien pernah dirawat di RS.
Labuang Baji pada tahun 2012 karena gastritis dan sembuh.
Sebelum keluhan pada Bulan Maret muncul, sehari-hari pasien
mengerjakan semua pekerjaan rumah, dan berjualan makanan di
sebuah sekolah. Selain berjualan makanan, pasien juga menjual
dagangan yang titipkan oleh orang lain, namun menurut pengakuan
pasien, banyak anak sekolah yang sering mengambil barang namun
tidak membayar, sehingga pasien sendiri yang harus menanggung
kekurangannya. Pengahasilan setiap harinya rata-rata < Rp. 50.000,- .
Pasien mengaku kelelahan dengan segala aktifitas yang telah lama
dijalaninya tersebut, karena semuanya dilakukan seorang diri.
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan empat orang anak.
Suaminya adalah pensiunan staff sekolah dan saat ini tidak memiliki
pekerjaan lain. Satu anak laki-lakinya sudah bekerja di Daya, dua
lainnya tidak ada yang memiliki pekerjaan, sementara anak
perempuannya masih duduk dibangku SMA.
Pasien mengaku sering khawatir dengan anaknya yang bekerja di
Daya selalu pulang larut malam. Pasien juga mengeluhkan kedua anak
laki-lakinya yang tidak bekerja namun sering keluyuran. Pasien juga
mengkhawatirkan anak perempuannya yang sering pulang malam
karena alasannya banyak tugas sekolah. Pasien seringkali meminta
bantuan kepada anak-anaknya untuk mengerjakan pekerjaan rumah
namun anak-anaknya sering berasalan capek atau ada pekerjaan lain
yang harus diselesaikan.
Setelah keluhannya muncul, pasien tidak lagi berjualan, bahkan
pekerjaan rumahnya banyak yang terbengkalai. Pasien juga terus-
menerus memikirkan penyakitnya yang tak kunjung sembuh walapun
sudah berobat ke Puskesmas. Selain itu, pasien juga memikirkan
suaminya yang sewaktu-waktu penyakit asmanya bisa kambuh.
Hingga bulan Desember ini, keluhannya semakin memberat, bahkan
2
pasien berpikir jika penyakit yang dideritanya tidak bisa lagi
disembuhkan.
Hendaya / disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial :
Pasien harus menjadi tulang punggung keluarga setelah suaminya
pensiun, sekaligus mengerjakan semua pekerjaan rumah sendiri
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :
Tidak ditemukan penyakit fisik yang bermakna selama anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Tidak ada riwayat gangguan psikis sebelumnya.
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
Riwayat kejang tidak ada
Riwayat pemakaian NAPZA tidak ada
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat infeksi tidak ada
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat prenatal dan perinatal (0 – 1 tahun)
Tidak diketahui
Riwayat masa kanak awal (1 – 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan
dan perkembangan anak – anak pada umumnya
Riwayat masa kanak pertengahan (4 – 11 tahun)
Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
Pasien tinggal bersama orang tua, mudah bergaul, dan memiliki
banyak teman.
Riwayat masa remaja (12 tahun – 18 tahun)
Setelah tamat SD pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP,
namun tidak tamat dengan alasan ekonomi.
3
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Anak ke - 1 dari 7 bersaudara (♀, ♂, ♂, ♀, ♀, ♂, ♂ )
Hubungan dengan keluarga cukup baik
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
F. Situasi saat ini :
Pasien tinggal bersama suami dan empat anaknya
Keadaan sosial ekonomi : Cukup
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan
II. STATUS MENTAL :
A. Deskripsi Umum :
Penampilan
- Penampilan umum:
Seorang wanita dengan kulit sawo matang menggunakan baju
tidur dan sarung
- Perawakan sedang
- Wajah sesuai umur
- Rawat diri cukup
Kesadaran : Baik
Aktivitas psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :
Mood : Depresi
Afek : Depresia/apropriate
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
4
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan sesuai dengan
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Menurun
3. Orientasi :
Orientasi waktu : Baik
Orang : Baik
Tempat : Baik
4. Daya ingat : Baik
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Koheren/ Relevant
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran :
Preokupasi : Ada, tentang penyakitnya
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya nilai :
Norma sosial : Baik
5
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (insight) : Derajat 6.
I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :
Pemeriksaan Fisik
Status Internus :
TD = 110/70 mmHg
N = 92 kali/menit
P = 23 kali/menit
S = 36,50 C
Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik. Pem. Lab dan penunjang lainnya :
- GCS E4M6V5. Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
- Tidak ditemukan reflex patologis
- Tanda rangsang meninx : tidak dilakukan
- Pemeriksaan lab, EKG, USG : dalam batas normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak Maret 2015, namun
dirasakan memberat sejak bulan Desember 2015. Keluhan ini disertai rasa
tegang dan panas pada perut yang menjalar hingga ke dada. Pasien juga
mengeluh jantung berdebar-debar, dada seperti tertekan, rasa tegang pada
leher, nyeri kepala, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan badan lemas. Dari
hasil pemeriksaan tidak didapatkan suatu kelainan yang menunjukkan suatu
penyakit fisik.
Sehari-hari pasien harus mengerjakan semua pekerjaan rumah, dan berjualan
seorang diri. Pasien harus harus menanggung kekurangannya dari harga
dagangan yang dititipkan orang padanya sementara penghasilan rata-ratanya
setiap hari hanya < Rp. 50.000,- .
6
Suaminya hanya seorang pensiunan staff sekolah dan saat ini tidak memiliki
pekerjaan lain. Dua anak laki-lakinya hanya bermalas-malasan dan tidak
memiliki pekerjaan. Dua anak lainnya sering pulang malam. Anak-anaknya
tidak ada yang membantu meringankan pekerjaannya. Pasien merasa lelah
dengan semua beban yang ditanggungnya.
Setelah keluhannya muncul, pasien tidak lagi berjualan, bahkan pekerjaan
rumahnya banyak yang terbengkalai. Pasien juga terus-menerus memikirkan
penyakitnya yang tak kunjung sembuh walapun sudah berobat ke Puskesmas.
Selain itu, pasien juga memikirkan suaminya yang sewaktu-waktu penyakit
asmanya bisa kambuh. Hingga bulan Desember ini, keluhannya semakin
memberat, bahkan pasien berpikir jika penyakit yang dideritanya tidak bisa
lagi disembuhkan.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa badan lemas, nyeri ulu hati, nyeri dada, jantung
berdebar, tegang pada leher, nafsu makan menurun, dan susah tidur.
Keadaan ini mengakibatkan baik pasien maupun keluarga pasien merasa
terganggu dan tidak nyaman (distress), dan sulit melakukan pekerjaan
dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang
bermanfaat (disability). Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan
jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda disfungsi otak
sehingga dapat digolongkan gangguan jiwa non organik. Pasien tidak
mengalami hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan
sebagai gangguan jiwa non-organik non-psikotik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
bahwa afek depresi, kehilangan minat, berkurangnya energy, ketegangan
motoric, dan hiperaktifivitas otonom. Gejala sudah dirasakan sejak 9
bulan yang lalu. Gejala yang dialami pasien memenuhi kriteria diagnosis
sebagai Episode Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.01).
7
Aksis II :
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III :
Tidak ada
Aksis IV :
Masalah dengan anggota keluarga yang tidak membantu meringankan
beban pekerjaannya; Masalah ekonomi
Aksis V :
GAF scale 51 – 60. Yaitu gejala sedang, disabilitas sedang
VI. DAFTAR PROBLEM :
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna tetapi karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter
Psikologik
Ditemukan gangguan afek berupa depresi yang jika terus dibiarkan dapat
mengganggu kehidupan pasien dan keluarga pasien
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan penggunaaan
waktu senggang
VII. RENCANA TERAPI :
Farmakoterapi :
- Fluoxetine 20 mg
- Alprazolam 0,5 mg ½ - ½ - 1
Psikoterapi :
- Ventilasi : Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien
untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien
merasa lega.
- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya
8
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka dapat
menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses pemulihan pasien.
VIII. PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationem : dubia ad malam
IX. FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
X. PEMBAHASAN
Depresi merupakan salah satu gangguan afek atau suasana perasaan
seseorang. Berdasarkan PPDGJ – III episode depresi (derajat ringan, sedang,
berat) ditandai dengan adanya :
Gejala utama :
- Afek depresi
- Kehilangan minat dan kegembiraan (anhedonia)
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas
Gejala lainnya :
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
9
- Nafsu makan berkurang
Untuk mendiagnosis suatu episode depresi harus didapatkan minimal 2
dari 3 dari gejala utama, dan minimal 2 dari gejala lainnya, serta diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental pasien didapatkan
beberapa gejala yang dapat menunjang diangnosis, yaitu afek depresi,
kehilangan minat, perasaan lelah, susah tidur, nafsu makan berkurang, dan
pesimistis. Gejala telah berlangsung sejak 9 bulan terakhir, sehingga pasien
kesulitan untuk meneruskan pekerjaan rumah tangga ataupun berjualan.
Gejala yang didapatkan pada pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk
Episode Depresi Sedang (F32.1) yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 2 dua
dari 3 gejala utama; ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala
lainnya; lamanya seluruh berlangsung minimal 2 minggu; menghadapi
kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan dan urusan
rumah tangga. Selain itu didapatkan gejala somatic berupa nyeri ulu hati,
nyeri dada, dan kepala sehingga diagnosisnya menjadi Episode Depresi
Sedang dengan gejala somatic (F32.11)
Penanganan pada pasien depresi dari segi farmakoterapi pada pasien
depresi yang banyak digunakan saat ini adalah golongan SSRI karena
dianggap sama efektifnya dengan golongan trisiklik dan tetrasiklik, dengan
efek samping yang sangat minimal.
Psikoterapi CBT (cognitive behavior therapy) dan IPT (interpersonal
therapy) pada pasein depresi menunjukkan respon yang baik, walaupun
belum ada bukti bahwa psikoterapi mempunyai respon yang sama dengan
pemberian obat.
Terapi alternative untuk pasien depresi adalah terapi elektrokonvulsif.
Terapi ini umumnya digunakan ketika pasien tidak memberikan respon
terhadap farmakoterapi.
Prognosis untuk episode depresi pada pasien ini adalah dubia ad malam.
Factor yang mempengaruhi adalah dukungan social dari keluarga yang tidak
10
optimal dan konflik dalam keluarga yang sampai saat ini tidak terselesaikan.
Selain itu, psikoterapi pada pasien ini tampaknya tidak terlalu memberikan
pengaruh terhadap perbaikan kondisi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
11
1. Maslim, R Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Cetakan 1. 2001. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-
Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. 2012. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran ECG.
3. Elvira SD, Hadiskukanto G. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi 3.
2007. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma
Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya.
5. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. 2009.
Surabaya : Airlangga University Press.
12
top related