laporan jaga interna

LAPORAN JAGA INTERNA

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. As

• TTL : Solo, 22 april 1956

• Umur : 59 tahun

• Alamat : Cempaka baru timur, Jakarta Pusat

• Tgl masuk rs : 12 april 2016

Keluhan utama • Demam sejak 8 jam SMRS

Keluhan tambahan• Mual, muntah, nyeri uluhati, BAB cair.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Pasien datang dengan keluhan demam sejak 8 jam SMRS, demam mendadak

tinggi tidak turun, disertai rasa menggigil, demamnya tidak diukur dirumah, dan belum diberikan obat apapun. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak adanya demam, muntah sebanyak > 5 kali yang berisikan makan dan minuman yang di konsumsi oleh pasien, tidak terdapat darah, banyaknya muntah setengah dari gelas aqua setiap kali muntah. Pasien juga mengeluhkan pusing dan lemas, terdapat nyeri pada uluhati, dan juga pasien terdapat BAB cair 2 kali tanpa adanya ampas, tidak terdapat lendir dan darah, BAK normal. Nafsu makan dan minum pasien menurun, karna setiap makan dan minum pasien selalu muntah. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mimisan, gusi berdarah, dan bercak-bercak pada kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya• Riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan terkontrol• Riwayat HT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Dikeluarga tidak ada yang seperti ini• Riwayat DM disangkal• Riwayat HT disangkal

Riwayat pengobatan• Pasien belum berobat untuk keluhan saat ini• Pasien mengkonsumsi obat DM

Riwayat Alergi• Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Psikososial• Riwayat merokok disangkal• Riwayat konsumsi alcohol disangkal• Suka makan sembarangan disangkal

STATUS GENERALISATA• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : komposmentis

• BB sebelum sakit :

• BB sesudah sakit :

• TB :

• TD : 130/80 mmHg

• N : 84 x/menit

• RR : 18 x/menit

• S : 37.2 ᵒC

• Bentuk : Bulat, simetris, normocephal.• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (+) ,pupil

isokor ,reflek cahaya +/+.• Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, nafas tidak cuping hidung.• Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, pendengaran dalam batas

normal.• Mulut : Mukosa bibir kering• Lidah : Tidak kotor, tidak hiperemi

THORAKS (PARU-PARU)

• Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak deformitas

• Palpasi : Vokal fremitus teraba rata diseluruh lapangan paru

• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

THORAKS (JANTUNG)

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicula sinistra

• Perkusi : Batas atas ICS 2 linea Parasternalis sinistra, batas kiri ICS 5 line

midklavikularis sinistra, batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra

• Auskultasi : BJ 1&2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN

• Inspeksi : datar, spider nevi (-)

• Auskutasi : Bising Usus meningkat

• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

• Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

EKSTRIMITAS

• Superior : Akral hangat, edema (-), RCT<2 detik

• Inferior : Akral hangat, edema (-), RCT < 2 detik

LABORATORIUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.8 g/dl 11.7-15.5

Leukosit 24.57 (H) 10³/µ 3.60-11.00

Hematokrit 39 % 35-47

Trombosit 269 10³/µL 150-440

Eritrosit 4.21 10⁶/µL 3.80-5.20

Na darah 139 mEq/L 135-147

K darah 3.4 (L) mEq/L 3.5-5.0

CL darah 103 mEq/L 94-111

GDS 238 (H) mg/dl 70-200

DAFTAR MASALAH

• GEA dengan dehidrasi ringan sedang• DM

PLANNING

• IVFD assering • Ceftriaxon 1 x 2 gr• Inj Ranitidine 1 amp

TERIMAKASIH