BAB 1 PENGENALAN1.1 PENDAHULUAN

Dalam diagnosis infarksi miokardial akut, AMI, atau serangan jantung, dihasilkan pelbagai setelah jenis enzim atau protein berlaku badan telah yang lama serangan jantung

digunakan pakai sebagai penanda atau petunjuk awal bagi menbantu dalam pengesahan kes AMI yang mana kebanyakan pesakit maut. Di perlu menjalani sahaja pembedaahan dari kes tahun kematian 2000 segera. hingga AMI 2004 dikategorikan sebagai penyakit koronari yang boleh membawa Malaysia 20% sebanyak daripada daripada pesakit

hospital kerajaan dan swasta adalah daripada pesakit yang mengalami AMI.[11] Pesakit yang disyaki AMI perlu memenuhi tiga criteria yang mana telah di piawaikan oleh WHO iaitu simptom fizikal seperti sakit pada sekitar dada, perubahan pada keputusan ECG dan positif bagi ujian penunjuk biokimia bersiri. Infarksi miokardial akut merupakan keaadan nekrosis pada tisu miokardium di jantung ini amat akibat iskemia (kekurangan boleh darah dan bekalan kematian oksigen), atereosklerosis, trombosis dan embolisma. Keadaan merbahaya dan menyebabkan mengejut yang mana jantung manusia gagal untuk berfungsi dengan normal atau berhenti mengepam darah. Kegagalan tisu miokardium ini untuk mendapat bekalan darah dan oksigen yang cukup berpunca daripada permasalahan saluran

1

endometrium atau vena

arteri/vena di

akibat

berlaku

penyumbatan

oleh punca

thrombus, pemgumpulan lemak dan darah beku kepada arteri koronari organ jantung pesakit.Antara utama adalah penyumbatan saluran arteri pada organ jantung akibat trombosis, atereosklerosis dan embolisme.[7] Trombosis berlaku apabila terbentuk darah beku bersama

dengan bahan pepejal daripada kandungan darah pesakit itu sendiri. Atereosklerosis pula adalah sejenis penyakit arteri disebabkan oleh pemendakan lipid dan fibrosis. Ini seterusnya menyebabkan berlakunya masalah kekurangan bekalan darah kepada sel miokardial di otot jantung, oleh itu pengurangan bekalan oksigen yang amat diperlukan oleh otot jantung untuk berfungsi dengan normal mengakibatkan berlakunya kematian tisu dan otot jantung atau lebih dikenali sebagai nekrosis.[7] Ketidaknormalan bekalan darah pada otot jantung inilah yang menjadi sebab utama stroke atau serangan jantung ini berlaku sama ada terjadi penyumbatan atau aliran darah yang perlahan dan pesakit akan menunjukan simptom atau tandatanda sakit seperti terbakar atau tikaman pada bahagian dada pesakit yang berlarutan, kekejangan kawasan jantung terutama pada lengan kiri dan leher, selalu pening, berpeluh tanpa sebab, muntah, pengsan dan sering keletihan. Apabila otot jantung mengalami situasi sebegini, terdapat tiga jenis bahan yang diketahui setakat ini yang digunakan sebagai cardiac marker atau pengukur serangan jantung iaitu protein tidak berhem(,Mioglobin), Troponin T dan protein kompleks dan enzim kinase-CK kardiak tidak dan (Troponin I, proBNP) fungsian(Laktat Aspartat

dihirogenase-LDH,kreatin transaminase-AST).[9]

2

Aplikasi penaksiran aras enzim dan protein ini penting bagi pendiagnosan kes AMI bagi pesakit untuk mengetahui jenis pembedahan yang diperlukan, terapi selepas pembedahan dan kadar keterukan AMI penyakit ini jantung pesakit tidak serta digunakan sembuh semasa ujian saringan individu yang mengalami hipereksia dan hipertermia. sememangnya boleh (irreversible) dengan sendiri dan pesakit terpaksa melakukan pembedahan dan terapi lanjutan selepas pembedahan sebelum dapat menjalankan aktiviti fizikal yang normal sedia kala.[7]

1.2

PERMASALAHAN

Pengunaan mesin automasi banyak membantu pakar jantung dalam mendiagnos pesakit yang disyaki oleh AMI. Akan tetapi pengunaan masalah mesin automasi juga ada kelemahan yang lama seperti untuk di mesin yang mengambil masa

kalibrasi dan juga penyalahgunaan reagen boleh menjejaskan keputusan ujian keseluruhannya dan ujian perlu diulang semula dan ini menyebabkan keputusan mengambil masa lebih dari biasa. Ini merupakan masalah yang perlu di atasi oleh setiap pekerja makmal perubatan. Julat rujukan berbeza bagi setiap reagen yang digunakan dan perkara ini perlu dipeertimbangkan terlebih dahulu sebelum keputusan di sahkan oleh pegawai sains. Diagnosis mungkin akan dipengaruhi kecuaian peranalitikal dan juga perlu mengenal setiap parameter yang mungkin menjejaskan keputusan ujian. [20]

1.3

SKOP KAJIAN

Pengunaan troponin I,cTnI dan keratin kinase jenis MB iaitu CKMB sebagai penunjuk biokimia telah di sokong oleh 3

sebahagian American

besar

organisasi of

perubatan dan

di

dunia

termasik of

Kementerian Kesihatan Malaysia, World Health Organization, College Cardiology European Society Cardiology. cTnI dan CKMB merupakan dua penunjuk biokimia yang berbeza sama ada dari segi komposisi kimia dan kadar pembebasan bahan ini bila berlaku AMI. Diagnosis cTnI dan CKMB amat penting dan perlu diperolehi sebelum pakar jantung mengesahkan saiz infarksi, penentuan rawatan dan paling kritikal adalah jenis pembedahan yang patut dijalan ke atas pesakit. Pada masa ini pelbagai teknik penaksiran telah pun di cipta atau dari teknik lama yang di ubahsuai bagi memperoleh keputusan Standard yang mempunyai spesifisiti dan sensitiviti di dunia yang bagi sempurna. Setakat ini cTnI dan CKMB mass merupakan Gold dimana-mana institiusi perubatan diagnosis AMI kerana mempunyai nilai spesifisiti dan sensitivity tertinggi antara semua penunjuk biokimia dan berupaya dikesan pada onset ini (serangan memang jantung) dapat awal sehingga lagi. lewat Saya onset. telah Kredibiliti cTnI dan CKMB sebagai peninjuk biokimia terbaik setakat tidak dinafikan menjalankan kajian keatas perbezaan aras cTnI dan CKMB dalam pendiagnosan infarksi miokardial akut ini di Hospital Teluk Intan (HTI) yang terletak di negeri Perak Darul Ridzuan. HTI bukanlah sebuah hospital besar seperti Hospital Besar Ipoh tetapi banyak ujian biokimia dijalankan sendiri di HTI termasuk ujian cTnI dan CKMB. Pengunaan mesin automasi di HTI telah banyak membantu pekerja makmal dari segi penjimatan tenaga dan kos serta dan perkara tunjuk yang ajar paling penting adalah di kualiti Dengan makmal keputusan kerjasama daripada ujian yang telah dijalankan.

daripada

kakitangan

Jabatan Patologi HTI saya telah berjaya mengumpul banyak

4

data berkenaan dengan tajuk tesis saya sama ada maklumat pesakit, mesin automasi, pemprosesan sampel dan lain-lain.

5

1.4

OBJEKTIF

1.4.1 OBJEKTIF UMUM: Membezakan aras troponin I dan pendiagnosan infarksi miokardial akut. CKMB dalam

1.4.2 OBJEKTIF KHUSUS: Mengetahui teknik-teknik penaksiran aras troponin I dan CKMB dalam pendiagnosan infarksi miokardial akut Mengenalpasti jenis troponin I dan CKMB yang diguna pakai sebagai marker atau penentu dalam diagnosis infarksi miokardial akut Melakukan analisis terhadap kekerapan berdasarkan jantina, umur dan sejarah pesakit bagi kes infarksi miokardial akut pada pesakit di Hospital Teluk Intan.

6

BAB 2 KAJIAN PEPUSTAKAAN2.1 INFARKSI MIOKARDIAL AKUT (AMI) AMI adalah kerosakan jantung apabila berlaku penyumbatan pada salur arteri atau vena jantung berpunca daripada pengurangan bekalan darah pada suatu tahap di mana bekalan oksigen kepada bahagian miokardium tidak menepati keperluan dan menyebabkan nekrosis pada tisu miokardium - iskemia. Iskemia jika berlarutan dan tidak dirawat akan jadi teruk terutamanya apabila berlaku kematian sel miokardium. Diagnosis bagi AMI adalah berdasarkan symptom klinikal, perubahan electrocardiographic (ECG) dan perubahan aras kandungan pada serum. Pada serum terdapat enzim seperti creatine kinase (CK), isoenzim creatine kinase MB (CKMB), lactate dehydrogenase isoenzyme 1 (LD1) dan protein kardiak seperti troponin. Memandangkan simptom-simptom klinikal tidak dapat mengesahkan AMI, Elektrokardiogram, ECG, merupakan kaedah rutin dan digunakan secara meluas bagi pendiagnosan AMI. [20]

Rajah 1. Pembacaan ECG Akan tetapi kerap berlaku dimana ECG menunjukkan keputusan tidak signifikan yang tidak dapat dikenalpasti dengan tepat dan

7

dalam keadaan biokimia dalam miokardium dan kegagalan fungsi 2.2 PUNCA AMI

ini kepentingan penaksiran aras penunjuk serum sebagai pengesahan nekrosis tisu penting semasa diagnosis untuk pengesahan jantung atau AMI.

Terdapat empat punca utama berlakunya AMI yang mana dikategorikan berdasarkan lokasi punca penyumbatan salur endothelial itu terjadi. Yang pertama Artery obstruction terjadi bila penyumbatan salur arteri oleh trombus (darah beku, bahan pepejal daripada kandungan darah-gumpalan platlet dengan fibrin)/embolisma (darah beku atau bahan dari badan manusia berbentuk pepejal seperti lemak, tumor, bacteria dan lain-lain).

Rajah 2. Nekrosis pada jantung berwarna hitam. Yang kedua, Arterial Infarction yang mana berlaku penyumbatan oleh trombosis atau embolisme menyebabkan nekrosis kepada salur arteri. Ketiga, Venous Infarction merupakan keadaan penekanan mekanikal pada bekalan darah pada organ jantung itu sendiri. Keempat, Stasis ischaemic pula keadaan iskemia yang statik dan berterusan.[7] 8

Rajah 3. Keratan rentas arteri yang mengalami penyumbatan daripada pembentukan embolisme darah beku 2.3 MEKANISMA SERANGAN AMI Sekiranya salah satu daripada salur darah jantung yang telah disempitkan oleh aterosklerosis menjadi tersekat oleh bekuan darah, bekalan darah ke salah satu bahagian otot jantung akan terputus. Bahagian yang mula kekurangan darah ini mulai mati, kecuali jika peredaran tersebut dipulihkan dalam masa beberapa jam dan tisu parut itu segera diganti. Sekiranya saiz bahagian yang rosak itu (disebut infarksi) adalah kecil, ataupun sekiranya sistem kawalan elektrik jantung yang fungsinya menetapkan denyutan jantung tidak terganggu maka peluang untuk hidup adalah tinggi. Serangan jantung ini juga dikenali sebagai trombosis koronari, infarksi kardium atau infarksi miokardium (secara ringkas bererti pemusnahan otot jantung).

9

Rajah 4. Gambaran penyumbatan arteri akibat penyumbatan trombus.

10

Rajah 5. Thrombus yang telah dibuang setelah dibedah. Gejala ini sama seperti angina hanya berlaku semasa keadaan rehat dan lama. Pengurangan bekalan darah secara tiba-tiba ke jantung boleh berlaku apabila satu daripada arteri koronari tersumbat, samada terdapat spasma, iaitu arteri koronari menjadi ketat atau oleh kerana darah beku iaitu trombus. [7] Darah ke bahagian otot jantung lazimnya dibekalkan oleh arteri. Arteri yang tersumbat tidak dapat berfungsi dengan sempurna dan darah tidak dapat di bekalkan ke otot jantung untuk berfungsi dengan normal. Sebaik sahaja selepas spasma, kelegaan yang spontan berlaku dan simptom jelas kelihatan serta otot jantung mula dapat berfungsi dengan agak normal kembali. Keadaan ini disebut 'kresendo angina' atau kelemahan koronari. Di samping itu, jika bekalan darah ke jantung terhenti, sel-sel mengalami perubahan yang tetap dalam hanya beberapa jam dan bahagian otot jantung merosot atau rosak selamalamanya. [7]

11

Rajah 6. Gambar histopatoloy bagi arteri yang mengalami atereosklerosis setelah diwarnakan.

12

Rajah 7. Proses pembentukan occlution/penyumbatan daripada atereosklerosis dan thrombus pada arteri.

13

Rajah 8. Gambar jantung dari pesakit AMI. Kelihatan kawasan gelap pada tisu yang mengalami nekrosis.

14

Each coronary artery supplies blood to a region of the heart muscle. If an artery is occluded (blocked) there is no blood supply to that region. dark red = artery blue = outlines region of heart affected by blockage

Circumflex occlusion back of heart

Left anterior descending (LAD) occlusion front of heart

Right coronary artery (RCA) occlusion front of heart

Rajah 9. Kawasan dimana arteri selalu mengalami nekrosis. 2.4 KLASIFIKASI AMI

2.4.1 S T E L E V A T I O N M Y O C A R D I A L I N F A R C T I O N / S T E M I Infarksi jenis ini berpunca daripada kekurangan bekalan darah yang berlaku pada tempoh masa yang lama dan indikasi kerosakan ditentukan pada kawasan nekrosis yang besar yang menyebabkan keputusan ECG yang ketara. [15] 2.4.2 N O N - S T ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION / NSTEMI. AMI jenis ini tidak selalu menyebabkan perubahan pada keputusan ECG tetapi penyumbatan pada arteri berlaku secara sementara. Ini menyebabkan keadaan kerosakan nekrosis tidaklah begitu besar dan tidak menghasilkan keputusan yang ketara pada ECG dan disinilah keputusan penunjuk biokimia memainkan pearanan yang penting. [15] 2.4.3 UNSTABLE ANGINA / UA Angina merupakan keadaan sindrom klinikal disebabkan oleh myocardial ischemia yang dicirikan oleh sakit dada yang kronik. Keadaan ini dipanggil sebagai coronary insufficiency atau PreInfarct angina dan diikuti pula dengan corak yang progresif. Keadaan sakit dada yang kronik tadi mungkin berlarutan pada 15

jangka masa yang lama atau bersiri dan pelbagai masa tertentu. Perubahan ECG adalah ST segment dan T wave.[15] 2.4.4

Q WAVE MYOCARDIAL sebagai Transmural MI)

INFARCTION

(atau

dikenali

Keadaan ini melibatkan nekrosis yang besar pada sekitar kawasan yang infarksi dari lapisan miokardium sehingga ke kawasan epikardium. Keadaan ini selalu meyerang pesakit pada ketika pagi apabila peningkatan adrenergik/simpatetik activiti dan juga peningkatan fibrinogen serta platlet dalam darah. [15] 2.4.5 NON-Q WAVE MYOCARDIAL INFARCTION (dikenali sebagai Sub-endocardial MI) Dalam kes ini nekrosis tidak meliputi kawasan pada setiap lapisan otot jantung tetapi mungkin merosakan kawasan miokardium sahaja atau miokardium dan endokardium. Non- Q wave MI menyebabkan abnormaliti ST segment dan T wave. [15]

16

2.5

SIMPTOM

Antara symptom yang ketara pada pesakit yang mengalami AMI merupakan sakit dada yang berlarutan lebih daripada 20 minit terutama pada sekitar jantung sama ada depan dan belakang badan pesakit. Tanda-tanda kemerahan akan kelihatan pada bahagian yang sakit tadi disebabkan gangguan aliran darah sekitar jantung. Pesakit akan berasa sesak nafas serta rasa terhimpit pada bahagian dada. Nafas pesakit akan menjadi pendek tercungap-cungap. Pesakit akan berasa loya dan muntah-muntah tanpa sebab yang tertentu. Pepeluhan mengejut tanpa sebarang aktiviti fizikal terjadi dan rasa pening serta amat letih. [15]

Rajah 10. Bahagian merah meliputi kawasan yang sering sakit oleh pesakit AMI.

17

2.6

FAKTOR RISIKO

2.6.1. UMUR Peratusan tertinggi biasanya pada pesakit yang berumur dan purata adalah berumur 65 tahaun keatas. Semakin meningkat usia manusia akan menjadi semakin lemah dan kerosakan organ jantung merupakan jumlah kematian tertinggi berbanding penyakit lain di dunia bagi mereka yang lebih daripada 65 tahun. [7] 2.6.2. JANTINA Lelaki berisiko tinggi pada umur lebih daripada wanita pula pada umur 20 hingga 65 tahun. [7] 2.6.3. SEJARAH KELUARGA Sejarah penyakit kelurga memainkan peranan penting semasa diagnosis pesakit yang disyaki AMI kerana penyakit banyak yang diperturunkan melalui genetic. [7] 2.6.4. MEROKOK Asap rokok mengandungi lebih daripada 1000 jenis bahan yang boleh sebabkan kerosakan pada dinding salur darah dan juga organ lain. Karbon monoksida dan Nikotin di dalam rokok menghalang sel-sel darah daripada mengangkut oksigen. Jantung perlu berkerja dengan lebih untuk membekalkan oksigen ke sel-sel. Merokok juga mengalakkan deposit plak di dalam salur darah dan meningkatkan risiko pembentukkan darah beku. [7] 2.6.5. TEKANAN DARAH TINGGI Tekanan darah tinggi merupakan berasal dari Hypertension. Punca tekanan darah tinggi adalah daripada atherosclerosis, systolic dysfunction dan diastolic dysfunction. tekanan darah 18 65 tahun,

tinggi akan meningkatkan tekanan ke atas salur darah dan merosakkan lapisan licin salur darah. Kemingkinan untuk lemak dan kolesterol terbentuk di lapisan sepanjang dinding yang telah rosak ini tinggi dan menyebabkan penyumbatan lumen (salur darah). Akibatnya, jantung perlu mengepam dengan lebih kuat untuk menolak darah melalui pembuluh darah yang sempit ini. Tubuh bertindak kepada tekanan dengan menghasilkan lebih banyak adrenalin. Ini membuat jantung mengepam lebih kuat dan cepat. Lebihan pam ini membuat pembuluh darah menjadi ketat dan sempit. [7] 2.6.6. OBESITI Pesakit yang mengalami keadaan semestinya mempunyai kandungan kolesterol tinggi dalam darah. Jantung orang gemuk perlu mengepam darah dengan lebih keras dan perlu lebih oksigen untuk berfungsi. Kurang bersenam membuat tubuh menjadi menggeleber. Apabila jantung anda tidak sihat, anda mempunyai kemungkinan yang berganda untuk mendapat serangan jantung berbanding dengan mereka yang sihat dan cergas. [7] 2.6.7. KENCING MANIS (Diabetes Mellitus) Paras gula yang tinggi di dalam darah mempercepatkan penyempitan dan penebalan pembuluh darah. Ini menyebabkan pengurangan pengaliran darah ke jantung. Pesakit ini cenderung mengalami atereosklerosis. [7]

2.6.8. KOLESTEROL Kandungan kolesterol yang melebihi julat normal dalam darah menjadi punca AMI. Jika terdapat paras kolesterol yang tinggi dalam salur darah ini akan menyebabkan pembuluh darah menjadi sempit [rajah 11] dan jantung tidak dapat berfungsi dengan normal. Pembentukan trombosis dan embolisma meningkat bila kandungan kolesterol meningkat. [7]

19

Rajah 11. Gambar kandungan lemak berkumpul di rongga arteri

2.7

PENUNJUK BIOKIMIA BAGI DIAGNOSIS AMI 20

Bagi diagnosis AMI, setakat ini terdapat lapan bahan yang digunakan mengalami isoenzim sebagai AMI MB dan penunjuk isoenzim anhydrase dalam LD1, III diagnosis Creatine (CA pesakit kinase III), yang dan (cTn), iaitu Aspartate Myoglobin, aminotransferase, Cardiac ratio Troponin Lactate

dehydrogenase

(CKMB),

Myoglobin/Carbonic protein (H-FABP).[11]

Glycogen

phosphorylase isoenzim BB (GPBB) dan Heart fatty acid binding

Graf 1. Perbezaan aras bagi setiap penunjuk biokimia setelah onset bagi kes AMI.

Kesemua

penunjuk

AMI

ini

mempunyai

kelebihan

dan

kekurangan sendiri tetapi berdasarkan dengan peralatan yang sedia ada di makmal hospital kerajaan kini hanya cTnI dan CKMB di gunakan berdasarkan kepada spesifisiti dan sensetiviti terhadap diagnosis AMI. Teori pengunaan cardiac marker atau

21

penunjuk biokimia ini berdasarkan kepada tiga prinsip iaitu utama sepertimana yang disarankan oleh WHO. Pertama marker jantung tertentu manusia yang tinggi menpunyai berbanding kepekatan dengan cardiac kepekatan

cardiac marker ini didalam organ lain atau dalam darah. Pada kerosakan di organ lain juga berlaku kenaikan aras beberapa bahan seperti LDH, AST, ALT dan mioglobin juga tinggi dan menjadikan penunjuk biokimia ini tidak spesifik bagi AMI. Yang kedua apabila berlakunya nekrosis miokardial (kematian tisu otot jantung), miosit ke yang dalam mati darah akan membebaskan reperfusi komponen sellularnya selepas

(pegantian tisu baru), ini menyebabkan penunjuk biokimia ini ini dapat dijangka sama ada berlakunya kenaikan atau penurunan aras penunjuk biokimia ini dan setiap satu mempunyai ciri-ciri pada corak kinetik yang tersendiri dalam darah. Ketiga, penunjuk biokimia ini telah menjadi criteria bagi

penentuan dalam diagnosis bagi kes AMI di dunia dan diktiraf. Akan tetapi bagi semua cardiac marker, tiada yang mencapai tahap sensetiviti 100% atau spesifisiti 100% untuk AMI dan kebarangkalian untuk berlakunya keputusan positif palsu atau negative palsu adalah berbeza antara semua penunjuk biokimia bergantung kepada spesifikasi bahan itu sendiri.[9]

22

Rajah 12. Pembedahan jantung untuk membuat bypass.

23

2.5.1 ASPARTATE AMINOTRANSFERASE (AST/GOT) Aras aktiviti AST pada serum bermula meningkat setelah 3- 8 jam selepas onset atau serangan jantung/strok dengan aras tinggi secara purata selama 24 jam dan kembali kepada aras normal dalam 3 6 hari. Pada tahun 1950 AST dianggap sebagai salah satu penunjuk kerosakan miokardium kerana aras AST didapati normal bila berlaku embolisma pulmonary, kerosakan abdominal akut dan penyakit jantung lain seperti angina dan pericarditis. Akan tetapi pengunaan AST telah dihadkan setelah didapati aras AST meningkat apabila berlaku trauma pada otot rangka dan penyakit hati. [18] 2.5.2 LACTATE DEHYDROGENASE (LD) DAN ISOENZIM LD1 Peningkatan aras aktiviti LDH pada serum didapati pada diagnosis kes-kes AMI bermula daripada 6 12 jam pertama setelah berkalunya serangan dan mencapai aras maksimum setelah 48 jam dan aras LDH masih lagi dapat dikesan pada 4 hingga 14 hari sebelum aras LDH kembali kepada normal.. Penaksiran aras LDH yang lama ini membuatkan ia menjadi penunjuk yang baik setelah AST tidak lagi menjadi penunjuk spesifik bagiAMI pada 1955 dan pesakit yang dimasukkan ke hospital setelah beberapa hari mengalami serangan jantung dapat didiagnosis dengan lebih baik. Walaubagaimanapun, pengunaan LDH sebagai penunjuk AMI di bantah setelah kajian mendalam dijalankan yang mana LDH telah didapati tidak spesifik untuk diagnosis AMI. Peningkatan aras LDH ditemui pada kes distrofi otot progresif, mioglobinuria, leukaemia, anemia pernicious, anemia megaloblastik, anemia hemolitik, penyakit ginjal dan karsinoma. LDH mempunyai lima isoenzim (LD1, LD2, LD3, LD4 dan LD5). Otot kardiak mengandungi LD1 dan LD2 (LD1>LD2) manakala di hepar LD3, LD4 dan LD5 juga ditemui. Perbezaan pada isoenzim LDH ini menjadikan ia amat berguna dalam pelbagai diagnosis. Peningkatan aras LD1 lebih daripada LD2 dalam serum merupakan penunjuk bagi diagnosis AMI peningkatan LD5 dalam diagnosis penyakit hepar. Manifestasi LD1 dalam tindakbalas katalik dalam penurunan -oxobutyrate kepada -hydroxybutyrate, dan lebih dikenali sebagai hydroxybutyrate dehydrogenase dan ia sering dianggap sebagai penunjuk AMI yang lebih sensitive daripada total LDH dan dapat dikesan lebih lama daripada total LDH. Lebih lagi apabila -

24

hydroxybutyrate dehydrogenase berada pada tahap normal atau menunjukan peningkatan yang minima pada kes hepatitis. [17] 2.5.3 MIOGLOBIN Mioglobin merupakan sejenis protei sistolik dengan berat 18 KD dan hadir dalam peredaran darah manusia setelah berlaku kerosakan otot miokardium. Aras mioglobin yang boleh dikesan adalah awal antara 2 3 jam setalah berlaku serangan. Aras maksimum bagi mioglobin pula dikesan pada 6 12 jam setelah symptom onset terjadi dan kembali kepada kedaan normal setelah 24jam. Walaubagaimanapun, mioglobin tidak spesifik bagi kerosakan miokardium kerana mioglobin dibebaskan setelah berlaku kerosakn pada otot rangka terutamanya dan sukar dibezakan dengan kerosakan miokardium serta peningkatan aras mioglobin juga ditemui pada kebanyakan pesakit ketagihan arak yang mengalami kerosakan ginjal. Beberapa kajian telah membandingkan mioglobin dengan cardiac marker yang lain dan didapati keputusan 25ormone25 bagi mioglobin menyebabkan CKMB dan troponin dijadikan Gold standard baru bagi pendiagnosan kes AMI yang disahkan oleh WHO.[16] 2.5.4 MYOGLOBIN / NISBAH KARBONIK ANHYDRASE III Karbonik anhydrase III (CA III) hadir pada otot rangka dan dibebaskan ke system peredaran darah apabila berlaku kecederaan. Memandangkan CA III tidak dijumpai pada otot kardiak, ia masih digunakan dengan mengabungkan ujian bersama mioglobin/CA III .Pengukuran ujian ini berdasarkan kepada nisbah antara mioglobin dan CA III pada pesakit AMI tetapi ujian ini tidak dapat dibezakan antara kes AMI dengan pesakit trauma. Nisbah ini berguna bagi pengesanan reperfusi selepas AMI tetapi terbatas kerana kaedah komersial yang kurang. 2.5.5 GLYCOGEN PHOSPHORYLASE BB Glycogen phosphorylase (GP) merupakan enzim penting dalam proses ofglycogenolysis dan GPBB merupakan suatu isoenzim GP. Pembebasan GPBB bergantung kepada degradasi glikogen. Setelah onset daripada tisu yang hipoksia glikogen terurai, GPBB ditukarkan kepada bentuk lain iaitu bentuk sitoplasmik 25

dan perpindahan GPBB ke cecair ektraselular menyebabkan iskemia. GPBB ditemui penunjuk AMI yang paling sensitive bagi tempoh masa 4 jam pertama selapas serangan tetapi ia juga dikesan semasa unstable angina dan reversible ST-T alterations. GPBB juga sensitive kepada pengesanan kecederaan miokardial perioperatif bagi pesakit yang menjalankan pembedahan coronary artery bypasses grafting. Malahan pula GPBB merupakan penujuk biokimia yang baik untuk diagnosis awal AMI tetapi tidak dapat dikesan selepas 72 jam.[17] 2.5.6 HEART-TYPE FATTY ACID BINDING PROTEIN (H-FABP) Mempunyai berat molekul rendah (15 KD), hadir dalam bentuk protein sitoplasmik pada miokardium dan dibebaskan dalam peredaran darah bila berlaku kecederaan miokardial. Keadaan kinetic plasma H-FABP menyerupai mioglobin tetapi lebih kardiospesifik dari mioglobin. H-FABP mula dikesan 3 jam selapas serangan dan kembali ke aras normal selepas 24 jam. Ini menjadikan H-FABP lebih spesifik daripada CKMB, HBDH dan mioglobin. Tambahan pula H-FABP telah disahkan mempunyai penunjuk biokimia yang paling awal dikesan berbanding dengan yang lain. H-FABP mempunyai potensi digunakan sebagai indicator prognostic bagi kerosakan miokardial serta keputusan klinikal pada pembedahan kardiak paedriatik. Beberapa kajian tentang penunjuk baru seperti myosin kardiak ikatan ringan, S100aO dan annexin V. [17]

26

2.8 2.8.1

TROPONIN I DAN CKMB CKMB

Peningkatan aras aktiviti CK dalam serum meningkat bermula setelah 6 jam serangan jantung berlaku mencapai tahap maksimum 24 jam kemudian dan kembali kepada normal setelah 2 3 hari. Peningkatan aras CK berkadar langsung dengan kerosakan otot miokardium tetapi tedapat juga peningkatan CK yang tinggi ketika kerosakan otot rangka dan juga distrofi otot, hipertiroidisma, hipotermia, ketagihan arak, kerosakan cerebrovaskular dan pelbagai miopati yang mana menjadikan ia tidak sessuai/spesifik sebagai penunjuk AMI. Digunakan untuk indikasi kecederaan, rhabdomyolysis(tisu rosak), myocardial infarction, muscular dystrophy(penyakit 27ormone- lemah otot), myositis(imflamasi otot), myocarditis(inflamasi otot jantung oleh infeksi viral/bac), malignant hyperthermia(drp dadah anestatikjantung berhenti) dan neuroleptic malignant syndrome(penyakit saraf). Juga pada McLeod syndrome(penyakit 27ormone) dan hypothyroidism(kekurangan 27ormone).Aras CK rendah berupaya kesan alcoholic liver disease dan rheumatoid arthritis. [8]

Rajah 13. Susunan kimia bagi CKMB CK juga mempunyai isoenzim iaitu CKBB, CKMB dan CKMM dan setiap satu isoenzim ini mempunyai subunit masing-masing yang dinamakan sempena dengan lokasi ia ditemui. B untuk 27

otak, M untuk otot rangka. Bahagian miokardim di jantung mengandungi 40% CKMB dan 60% CKMM bersama dengan kehadiran CK mitokondrial(makro CK jenis II) dimana otot rangka mengandungi 97% CKMM dan 2 3 % CKMB serta kehadiran CKBB dan CK mitokondrial makro jenis II. CKMB digunakan secara meluas bagi diagnosis pesakit yang disyaki mengalami infarksi miokardial akut sejak tahun 1960 lagi setelah diketahui bahawa kandungan tinggi CKMB yang tinggi pada otot miokardium. Kinetik kandungan CKMB dalam serum memberi pengamal perubatan maklumat yang berharga berikutan dengan keadaan dan tempoh masa bagi AMI. CKMB mula meningkat pada 3 5 jam setelah serangan jantung berlaku dan berada pada aras maksimum setelah 16 20 jam selepas serangan.[19] CKMB telah dianggap sebagai Gold standard sebagai penunjuk kes AMI. Walaupun begitu, teknik penaksiran memainkan peranan yang amat penting kerana kini terdapat pelbagai kaedah bagi menaksir aras CKMB sama ada elektroforesis ataupun immunoassay. Untuk memperoleh keputusan secara kuantitatif, teknik penaksiran aktiviti CKMB tidak lagi dianggap sensitive dan keputusan kaedah ini hanya sah bagi tempoh masa 24 jam setelah serangan.[18] Pada tahun 1985, penemuan kaedah penaksiran kuantitatif dengan pengukuran kepekatan bagi mass CKMB yang mana kaedah ini telah meningkatkan spesifisiti dan sensetiviti pengukuran aras CKMB dan kaedah ini membolehkan pengukuran perubahan aras walaupun pada tahap minima pada kehadiran CKMB pada peringkat awal AMI. Turn around time bagi kaedah ini rendah. Assay CKMB mass ini mempunyai sensetiviti diagnostic pada tahap 50% pada jam ketiga dan 80 % pada jam keenam. Kajian telah dijalankan dan didapati kaedah diagnostic ini adalah tepat berdasarkan pengiraan daripada gradf lengkungan bagi CKMB mass daripada sample darah yang dikumpulkan daropada 0 12 jam setelah onset. Walaupun kaedah ini mempunyai kelebihannya yang tersendiri, masih terdapat dua had/batasan bagi kaedah ini. Kaedah ini adalah tidak 100% spesifik untuk kerosakan kardiak tetapi ia juga meningkat semasa kerosakan otot rangka yang teruk dan tahap pembebasan CKMB digunakan dalam diagnosis AMI lewat. Tetapi kaedah ini amat berguna dalam diagnosis untuk reinfarksi dan mempunyai nilai prognostic bagi pesakit yang mengalami unstable angina. Potensi kaedah ini merupakan diagnostic yang banyak membantu ahli perubatan dalam 28

pengesanan non-invasive coronary recanalization berikutan dengan terapui trombolitik dan juga pennetu yanmg sensetif dalam pengesanan nekrosis miokardial berikutan dengan penemuan percutaneous coronary intervention .Nisbah CKMB/CK total juga diguna semasa diagnosis CKMB. [19] Isoform CKMB juga dikenalpasti sebagai sensetif semasa diagnosis awal AMI. Terdapat hanya satu isoform CKMB dalam tisu tetapi setelah dibebaskan kedalam salur peredaran darah, CKMB dikenalpasti mempunyai perbazaan berdasarkan kepada kaedah elektroforesis voltan tinggi traditional. Jenis pertama adalah subtype tisu jenis tisu MB2 dan subtype modified MB1. Nisbah MB1/MB2 menyediakan keputusan yang positif bagi ujian subtype MB. Akan tetapi isoform CKMB tidak menjadi kelebihan bagi kaedah CKMB mass sebagai penunjuk awal AMI dan penaksiran aras CKMB mass sememangnya lebih praktikal bila dilakukan dalam makmal dan lebih mudah serta cepat bila dijalankan secara automasi daripada pengukuran dengan kaedah isoform MB.[19] 2.8.2 TROPONIN I

Troponin merupakan sejenis protein kompleks yang terletak pada filamen pada otot jalur yang terdiri daripada tiga sub unit bernama troponin T (cTnT), troponin I (cTnI) dan troponin C (cTnC). Setiap sub jenis troponin ini mempunyai struktur yang berbeza dan fungsi. Daripada tiga troponin ini hanya cTnI dan cTnT digunakan sebagai penunjuk biokimia bagi diagnosis kerosakan miokardium. Troponin yang ditemui pada tisu kardiak berbeza dari segi susunan asid amino daripada troponin yang dijumpai pada otot rangka. Ini menjadikan cTnI dan cTnT lebih spesifik dan sensistif untuk diagnosis kerosakan jantung. Kedua-dua troponin hadir dalam system peredaran darah seawall 3 4 jam selepas serangan jantung berlaku masih lagi dapat dikesan selama 14 hari jika benar-benar mengalami keadaan AMI. Corak pembebasan troponin dalam darah setelah berlaku kerosakan miokardium bersifat monophasic atau biphasic dan kinetic pembebasan protein ini dipengaruhi oleh susunan protein pada sel miokardial. Dianggarkan 94 97 % protein ini mengikat kepada myofibril dan pada sitoplsma hanya mengandungi 3 % cTnI dan 6 % cTnT. [15] Semasa kerosakan miokardial berlaku, troponin sistolik memasuki peredaran darah dengan cepat menyebabkan 29

peningkatan aras troponin yang tinggi pada serum pesakit pada 4 12 jam yang pertama. Ini kemudiannya diikuti dengan pembebasan troponin dalam bentuk berbeza dan menyebabkan peningkatan troponin yang kedua yang dapat dilihat pada graf dan berlarutan sehingga beberapa hari. Berlainan pula bagi pesakit yang mengalami AMI non-reperfused (penyumbatan yang kekal), hanya satu puncak pada graf dapat dilihat. cTnI dan cTnT kini diiktiraf sebagai penunjuk biokimia yang paling spesifik bagi AMI. Kajian banyak dijalankan dan hasil didapati bahawa troponin kardiak ini berupaya mengantikan CKMB sebagai gold standard bagi diagnosis AMI. [15] Terdapat banyak sebab mengapa cTnI dan cTnT disyorkan oleh para penyelidik.Pertama, troponin adalah kardiospesifik terutamanya cTnI dengan kadar spesifisiti sebanyak 98% berbanding CKMB 95%.Kedua, prolonged elevation iaitu selama 4 14 hari menjadikan troponin amat berkesan sebagai penunjuk biokimia untuk AMI walaupun pesakit telah mengalami serangan jantung selam beberapa hari. Ketiga, kardiak troponin mempunyai sensetiviti yang terhadap kerosakan miokardium yang minima berikutan kardiospesifisiti yang rendah terhadap serum pada pesakit yang normal. Keempat, troponin amat berkesan sebagai indikator prognostik bagi pesakit yang mengalami unstable angina dan juga sebagai parameter yang berguna untuk pengesanan pesakit yang disyaki sindrom koronari akut (ACS). Keputusan ujian ujian ini amat berharga bagi diagnosis pesakit dan menentukan kaedah rawatan atau pembedahan bagi pesakit. Kelima, penganalisaan serum daripada keputusan ujian cTnT yang menunjukkan aras pembebasan yang perlahan dan berterusan selepas AMI ( lebih daripada 72 jam) cukup untuk menentukan saiz infarksi dan ini lebih menjimatkan daripada CKMB yang mana memerlukan ujian yang berterusan. Keenam, penaksiran awal aras cTnI bersiri menjadi indicator untuk menjangkakan reperfusi arteri koronari selepas terapi trombolotik berbanding dengan mioglobin dan CKMB. cTnI juga berupaya mengkelaskan sub kumpulan pesakit yang mengalami sindrom koronari tidak stabil yang mana menerima terapi antitrombolitik prolonged dengan heparin lowmolecular-weight berupaya menbantu dalam prognosis. Dan terakhir berdasarkan National Academy of Clinical Biochemistry (NACB )- US, Joint European Society of Cardiology ( ESC ) dan American College of Cardiology (ACC ) , pengunaan kardiak troponin dipersetujui sebagai penunjuk biokimia yang paling sensetif dan spesifik . Akan tetapi nilai cut off yang berbeza digunakan bagi membezakan AMI dengan ACS. [15]

30

2.6.2.1 cTnT Versus cTnI cTnT dan cTnI merupakan penunjuk biokimia yang setaraf dan hanya sedikit perbezaan pada kedua duanya yang begitu kadiospesifik. Diagnostik secara keseluruhannya berdasarkan spesifiksiti dan sensetiviti menunjukkan cTnI lebih baik daripada cTnT dan dibuktikan bahawa cTnI merupakan penunjuk biokimia yang paling sensitif iaitu lebih daripada 98% yang mana penting dalam pengesanan nekrosis miokardium akibat percutaneous intervention.[13] Akan tetapi dengan penerokaan teknologi assay yang baru, persaingan dalam pengunaan cTnI dan cTnT bersaing hebat berikutan dengan pengunaan teknik yang dimodifikasi seperti phosphorylation, oxidation, reduction, proteolysis dan membentuk kompleks dengan troponin lain. cTnI lebih cenderung kepada modifikasi ini dan ini boleh mengelakkan daripada beberapa antibody yang digunakan dalam system ujian ini memperoleh keputusan normal. Ini merupakan kekurang bagi cTnI. Dengan ini beberapa standard telah diwujudkan bagi mengatasi masalah ini di mana syarikat syarikat pengeluar akan berkerja sama dan hanay satu pengeluar dibenarkan menghasilkan antibody yang telah dimodifikasi ini. Tempoh sah bagi cTnI dalam darah adalah 4 hingga 10 hari dan cTnT pula 5 hingga 14 hari. Walaupun troponin adalah sangat spesifik untuk kerosakan miokardium, kardiak troponin masih tidak berupaya membezakan antara keadaan iskemik dan tidak iskemik semasa kecederaan miokardium berlaku. Gabungan pengunaan penunjuk biokimia merupakan slah satu jalan penyelesaian terbaru sama ada gabungan dengan mioglobin dan CKMB bergantung kepada pengurusan hospital atau institiusi perubatan itu sendiri. [13]

31

2.9

RAWATAN

AMI merupakan keadaan yang boleh dikelaskan sebagai medical emergency yang serius dan memerlukan terapi yang segera serta efektif untuk mengelakan kerosakan miokardial ini berlarutan lebih lama. Sedikit penangguhan pada rawatan kepada pesakit mungkin menyebabkan kerosakan yang teruk pada otot jantung dan juga kematian. [10] 2.9.1 F I R S T L I N E Ini merupakan kewajipan yang perlu diberikan kepada pesakit dan membantu mengurangkan sakit pada pesakit dan memberikan masa yang lebih kepada pesakit sebelum tiba di hospital atau bilik pembedahan.: Morphine untuk kurangkan sakit; Oxygen untuk masalah pernafasan; TNT untuk memperlahan arus darah bergerak dan menenangkan jantung; dan Aspirin untuk elak pembekuan darah dan mengurangkan kerosakan kepada jantung dan ini dapat mengurangkan risiko kematian sebelum tiba di pusat perubatan. [10] 2.9.2 R E P E R F U S I O N Terdapat tiga jenis iaitu Thrombolytic therapy; Angioplasty; dan Bypass surgery. Reperfusion amat penting kepada pesakit terutama pesakit dengan STEMI. [10] 2.9.3 T h r o m b o l y t i c T h e r a p y Rawatan ini adalah kepada pesakit dengan ST elevation MI dan lebih efektif selepas 2 jam selepas onset. Thrombolytic therapy mengelakan daripada berlaku pembentukan thrombus dan membenarkan darah mengalir dengan normal. Dadah berikut mungkin diberi sebagai susulan kepada rawatan ini: Streptokinase; Urokinase; Alteplase; Reneplase yang mana mudah didapati. Heparin juga diguna unutk mencairkan darah. [10] 2.9.4 P e r c u t a n e o u s C o r o n a r y I n t e r v e n t i o n / P C I

32

Ini merupakan pilihan kedua bagi thrombolytic therapy yang digunakan untuk membuka laluan koronari semula supaya darah dapat mengalir semula. Seperti coronary angiography, Angioplasty melibatkan memasukkan catheter (dengan belon) ke dalam femoral artery menerusi jantung dan arteri jantung lain. Semasa prosedur ini dye di masukkan unutk mengenalpasti kawasan arteri yang tersumbat dan melibatkan gambar X-ray untuk membantu mengesan kawasan masalah. Kemudian belon ini dimasukan ke kawasan tersumbat dan cuba unutk menbuka laluan. Anticoagulan terutama Heparin dan Clopidogrel diberi sepanjang operasi bagi mengelakan darah beku. TNT juga diberi bagi memperlahankan aliran darah ke jantung.

www.lifespan.org/.../10/000469.html Rajah 14. PCI Stent merupakan rongga logam besi berlatis di masukan dalam ruang arteri semasa PCI untuk membuka saluran. [10] 2.9.5 C o r o n a r y A r t e r y B y p a s s S u r g e r y / C A B G Dijalankan kepada pesakit berisiko tinggi dengan trombosis pada arteri kiri utama yang mengalami cardiogenic shock dan dijalankan selepas pesakit mengalami AMI. CABG melibatkan pengantian arteri/vena (selalunya diambil daripada internal mammary artery atau saphenous vein) ke aorta untuk bypass / elak penyumbatan. Prosedur amat berhasil dan berupaya mengurang jumlah saluran yang tersumbat. [10]

33

heart.health.ivillage.com/.../bypasssurgery2.cfm Rajah 15. CABG 2.9.6 M O N I T O R I N G f o r A R R H Y T H M I A S Dijalankan untuk pengawasan arrhythmias dan rawatan seperti anti-arrhythmic agents di berikan untuk elak untuk elak terjadi arrhythmia terutama selapas AMI. Selepas prosedur ini pesakit akan dimasukan ke wad atau unit ICU untuk penjagaan. [10] 2.9.7 R E H A B I L I T A T I O N Sasaran bagi cardiac rehabilitation untuk membantu fingsi jantung kembali ke tahap yang optimum dan membantu baik pulih pesakit. Senaman ringan berupaya membantu factor risiko lain seperti kolesterol serta obesity. Penjagaan permakanan serta amalan gaya hidup sihat perlu diamalkan oleh pesakit untuk kembali ke tahap kesihatan yang baik. [10] 2.9.8 S E C O N D A R Y P R E V E N T I O N Perubahan gaya hidup, pengurusan tekanan darah, senaman ringan, berhenti menghisap rokok dan penjagaan permakanan

34

adalah penting bagi pesakit unutk rawatan jangka panjang dan jika berlaku sebarang komplikasi pesakit perlu: (a) A n t i - P l a t e l e t D r u g s ( A s p i r i n & C l o p i d o g r e l ) u n t u k e l a k pdarah beku (b) B e t a b l o c k e r s ( M e t o p r o l o l , C a r v e d i l o l ) u n t u k d i l a t e b l o o d vessels and melancarkan peredaran darah. (c) A c e - i n h i b i t o r s ( D i l t i a z a m , N i f e d e p i n e ) u n t u k k u r a n g k a n ventricular remodeling/ hypertrophy, dan kurangkan kerosakn jantung. (d) S t a t i n s u n t u k k u r a n g k a n a r a s L D L b a g i k u r a n g k a n pembentukan plug platlet.[10]

35

BAB 3 KAEDAH KAJIAN3.1 PENGAMBILAN SAMPEL Sampel diambil daripada salur vena pesakit dan dimasukkan ke dalam tiub berantikoagulant yang dilakukan oleh doctor atau pembantu perubatan yang berkelayakan. Sampel darah yang mengalami hemolisis perlu di ambil semula kerana keputusan false positif mungkin terjadi. Langkah-langkah preanalitikal perlu diamalkan bagi memastikan parameter preanalitikal di kenalpasti sebelum sampel dihantar. Sebaik-baiknya sampel perlu dihantar kurang daripada 60 minit setelah darah di ambil dari pesakit ke makmal patologi untuk dianalisa. Setiba di kaunter penerimaan sampel. Sampel akan di tampal barkod dan data mengenai ujian akan di masukkan. Setelah di empar, pastikan serum tidak ada abnormaliti seperti warna keputihan seperti susu, clotted atau terlalu cair sebelum dianalisis pada mesin automasi. Sebelum dimasukkan ke dalam mesin analyzer, sampel perlu mempunyai barcode yang betul dan ujian bagi sampel telah ada dalam senarai ujian dalam sistem LIS jabatan patologi. Kebanyakan mesin automasi perlu dikalibrasi dan semua reagen perlu cukup. Hanya mesin yang telah di pastikan diperiksa oleh pegawai makmal sama ada reagen atau QC telah melepasi standard piawai makmal sahaja yang lulus untuk dijalankan analisis sampel. Perkara penting yang telah saya pelajari di Hospital Teluk Intan adalah apabila keputusan ujian yang diperolehi di dapati abnormal atau mempunyai keputusan yang berbeza daripada keputusan pesakit itu pada ujian yang pernah dijalankan sebelum ini. 3.2 PROSEDUR PEMPROSESAN SAMPEL Sampel diambil daripada vena pesakit dan dimasukan ke dalam tiub berantikoagulant Heparin bagi memastikan darah tidak 36

membeku dan tidak hemolisis. Nama pesakit, nombor pendaftaran, jantina dan nombor kad pengenalan dilabel pada tiub heparin tadi.

Rajah 16. Tiub Lithium Heparin Sampel akan dihantar oleh jururawat atau PPK ke makmal Patologi bersama dengan boring pesakit yang lengkap di isi. Sampel yang megambil masa lebih dari 60 minit untuk dihantar disimpan pada suhu -20C dalam bekas khas. Di kaunter penerimaan, sampel ditampal barcode, data ujian untuk cTnI dan CKMB akan dimasukan ke dalam system maklumat makmal atau LIS bagi menyelaras ujian dan sampel dengan mesin automasi di makmal sebelum ujian dijalankan.Tiub akan diemparkan selama 5 minit pada 4000rpm bagi pengasingan serum sebelum di masukan ke dalam mesin. Mesin automasi akan menjalankan analisa terhadap kandungan dalam serum pesakit dan keputusan ujian akan di pantau adan diluluskan oleh pegawai sains makmal bertugas. Keputusan ujian kemudian akan dihantar melalui LIS dan salinan keputusan ke wad berkenaan.

37

Rajah 17. Mesin Olympus AU 400

38

3.3 PRINSIP DAN KAEDAH UJIAN Berdasarkan kepada mesin automasi yang digunakan di makmal Biokimia jabatan patologi Hospital Teluk Intan iaitu Olympus AU 400, Olympus AU 640 dan RXL, prinsip ujian bagi mesin mengunakan teknik elisa bagi mengukur aras troponin I dan CKMB dalam diagnosis AMI. Pengunaan reagen troponin I dan CKMB yang betul adalah penting kerana jika berlaku kesilapan pada jenis reagen yang digunakan akan menyebabkan kepincangan kepada keputusan. Tarikh luput reagen juga amat penting bagi memastikan keadaan reagen yang digunakan berada pada keadaan yang optimum dan berdasarkan kepada keperluan piawai yang ditetapkan oleh pengeluar serta SOP.

Rajah 18. Olympus AU 640 3.3.1 PRINSIP ELISA MANUAL BAGI TEKNIK PENAKSIRAN KUNTITATIF cTnI DALAM SERUM/PLASMA MANUSIA Dengan mengunakan 4 unik monoclonal antibodies kepada antigenic determinants. Tiga monoclonal anti-troponin I antibodi

39

daripada tikus digunakan untuk solid phase immobilization (dalam microtiter wells). Antibodi keempat adalah antibodi enzyme (horseradish peroxidase) conjugate solution. Sampel akan bertindakbalas dengan empat antibodi tadi,Ini menyebabkan molekul troponin I di sandwichkan antara solid phase dan enzyme-linked antibodies. Selepas inkubasi selama 90 minit pada suhu bilik, wells dibasuh dengan air untuk menyinkirkan unbound-labeled antibodies. Reagen tetramethylbenzidine (TMB) ditambah dan dieram selama 20 minit menghasilkan perubahan warna. Perubahan warna kemudian dihentikan dengan penambahan 1N hydrochloric acid (HCl) menjadi warna kuning. Kepekatan troponin I berkadar langsung dengan perubahan warna. Absorbance di ukur dengan sprektrofotometer pada 450nm. [9]

3.3.2 KAEDAH UJIAN ELISA cTnI Tandakan dengan nombor ujian bagi setiap well pada holder dengan tepat. Masukkan 100uL standard, spesimen dan control dalam well. Masukkan 100l Enzyme Conjugate Reagent dalam setiap well. Campurkan dengan sekata selama 30 saat. Eram pada suhu bilik (18-25C) selama 90 minit. Pindahkan campuran tadi kepada waste container. Bilas dan terbalikkan microtiter wells 5 kali dengan distilled atau deionized water. (Jangan guna air paip.). Ketukkan dengan tepat pada absorbent paper atau paper towels untuk mengeluarkan semua residual water droplets. Masukan 100l reagen TMB pada setiap well.Campurkan dengan perlahan selama 5 saat. Eramkan pada suhu bilik selama 20 minit. Hentikan reaksi dengan menambah 100 l Stop Solution pada setiap well. Campurkan dengan perlahan selama 30 saat. Pastikan semua warna biru tadi bertukar kepada warna kuning semuanya. Absorbance dibaca dengan microplate reader dalam jangka masa 15 minit sahaja. [9]

40

Rajah 19. Gambaran teknik ELISA untuk cTnI

3.3.2 PRINSIP ELISA MANUAL BAGI TEKNIK PENAKSIRAN KUNTITATIF CKMB mass DALAM SERUM/PLASMA MANUSIA Dengan mengunakan satu monoclonal antibody yang digabungkan kepada distinct antigenic determinant pada molekul CK-MB untuk solid phase immobilization (on the microtiter wells). Anti-CK-MM antibody conjugated pula ditambah kepada horseradish peroxidase (HRP) daripada kambing yang berada di dalam larutan antibody enzyme conjugate. Sampel di biarkan bertindakbalas dengan 2 antibodi tadi, menyebabkan molekul CK-MB di sandwichkan antara solid phase dan enzyme linked antibodies. Selepas dieram sejam pada suhu bilik, wells dibasuh dengan air untuk singkirkan unbound labeled antibodies. Reagen TMB ditambah dan dieram selama 20 minit pada suhu bilik, menhasilkan warna biru. Perubahan warna dihentikan dengan penambahan Stop

41

Solution dan menukarkan warna kepada kuning. Kepekatan CKMB berkadar langsung dengan warna. Absorbance diukur dengan sprektrofotometer pada kadar 450 nm. [9] 3.3.2 KAEDAH UJIAN ELISA CKMB mass Tandakan dengan nombor ujian bagi setiap well pada holder dengan tepat. Masukkan 200uL standard, spesimen dan control dalam well. Masukkan 200l Enzyme Conjugate Reagent dalam setiap well. Campurkan dengan sekata selama 30 saat. Eram pada suhu bilik (18-25C) selama 90 minit. Pindahkan campuran tadi kepada waste container. Bilas dan terbalikkan microtiter wells 5 kali dengan distilled atau deionized water. (Jangan guna air paip!.). Ketukkan dengan tepat pada absorbent paper atau paper towels untuk mengeluarkan semua residual water droplets. Masukan 100l reagen TMB pada setiap well.Campurkan dengan perlahan selama 5 saat. Eramkan pada suhu bilik selama 20 minit. Hentikan reaksi dengan menambah 100 l Stop Solution pada setiap well. Campurkan dengan perlahan selama 30 saat. Pastikan semua warna biru tadi bertukar kepada warna kuning semuanya. Absorbance dibaca dengan microplate reader dalam jangka masa 15 minit sahaja. [9]

42

BAB 4 KEPUTUSAN4.1 TEKNIK PENGUMPULAN DATA Berikut merupakan keputusan analisis dan data yang diperolehi dari pesakit seramai 30 orang yang di ambil secara rawak dari 15 April sehingga 15 Jun 2009 dengan kebenaran dari pihak Hospital Teluk Intan. 4.2 JADUAL KEPUTUSANPERNAH ALAMI SIMPTOM AMI TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK YA YA YA NILAI CKMBmass (> 7.0ng/mL) 4.8 5.3 13.0 16.0 6.0 5.5 13.0 3.6 9.5 11.0 4.5 12.5 5.5 7.9 1.2 0.5 8.8 7.3 5.4 3.1 1.1 17.9

NO.PESAKIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JANTINA LELAKI LELAKI PEREMPUAN LELAKI LELAKI LELAKI LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LELAKI LELAKI LELAKI PEREMPUAN LELAKI LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LELAKI

UMUR 39 61 56 65 66 78 95 76 74 73 90 47 76 72 30 66 57 81 76 77 36 71

WAD/KLINIK PAEDRIATIK PAEDRIATIK AE AE AE AE PAEDRIATIK KLINIK LUAR KLINIK LUAR KLINIK LUAR KLINIK LUAR KLINIK LUAR KLINIK LUAR PAEDRIATIK AE AE PAEDRIATIK AE KLINIK LUAR KLINIK LUAR PAEDRIATIK AE

NILAI cTnI (>0.5ng/Ml ) 0.1 0.3 1.7 0.7 0.3 0.5 0.8 1.6 2.3 2.2 0.3 1.1 0.2 0.5 0.1 0.0 0.6 1.1 0.3 0.4 0.1 1.1

DIAGNOSIS NORMAL NORMAL AMI AMI NORMAL NORMAL AMI AMI AMI AMI NORMAL NORMAL NORMAL AMI NORMAL NORMAL AMI AMI NORMAL NORMAL NORMAL AMI

43

23 24 25 26 27 28 29 30

LELAKI LELAKI LELAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LELAKI LELAKI

62 92 75 73 77 78 86 27

AE AE AE AE AE AE PAEDRIATIK AE

TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA YA

1.7 1.2 0.3 3.1 0.1 0.6 0.4 0.1

23.6 21.2 7.0 19.3 3.7 19.3 8.6 2.5

AMI AMI NORMAL AMI NORMAL AMI NORMAL NORMAL

Jadual 2. Keputtusan pengumpulan data di Hospital Teluk Intan bagi 30 pesakit secara rawak dari 15 April hingga 15 Jun 2009

4.3 PERBANDINGAN UMUR PESAKIT

44

UMUR (TAHUN) 21 30

JUMLAH 2

31 40

2

41 50

1

51 60

2

61 70

5

71 80

13

81 90

3

91 100

2

Jadual 3. Kekerapan umur pesakit AMI di HTI dari April hingga Jun 2009

4.4 PERBEZAAN ARAS cTnI DAN CKMB mass SELEPAS ONSET

45

CARDIAC MARKER CKMB mass cTnI

MULA DIKESAN SETELAH ONSET 3 12 JAM 4 12 JAM

ARAS MAKSIMUM 12 18 JAM 12 24 JAM

KEMBALI KE ARAS NORMAL 2 3 HARI 5 7 HARI

Jadual 4. Perbezaan aras cTnI dan CKMB mass selepas onset 4.5 JULAT NORMAL cTnI DAN CKMB mass CKMB mass Julat normal < 7.0 ng/ml. Cut off minima 2.5 ng/ml. cTnI Julat normal < 0.5 ng/ml Cut off minimum 1.5 ng/ml.

4.6 STATISTIK

PERAT46

Carta 1. Carta pai bagi peratusan perbandingan bagi jantina pesakit di HTI pada April hingga Jun 2009.

CACARTA 1 47

Carta 2. Carta bar bagi perbezaan aras cTnI dan CKMB bagi pesakit yang diagnos di HTI dari April hingga Jun 2009

CART48

PERBINCANGANCarta 3. Carta bar perbandingan request bagi diagnosis kes AMI di HTI dari April hingga Jun 2009.

PER49

CARTA 4

Carta 4. Carta bar bagi peratusan umur pesakit yang didiagnos AMI dio HTI dari April hingga Jun 2009.

PE B R50

Carta 5. Carta perbandingan bagi pesakit yang pernah mengalami symptom AMI dari April hingga Jun 2009

K51

Carta 6. Carta bar bagi keputusan bagi kes AMI di HTI dari April hingga Jun 2009.

BAB 5

52

PERBINCANGAN5.1 ANALISIS DATA Daripada analisis yang dijalankan terhadap tiga puluh orang pesakit bagi kes AMI yang di pilih secara rawak, keputusan kajian ini bukanlah boleh dikatakan tepat tetapi sebagi perangkaan sahaja. Ini disebabkan oleh kebanyakan pesakit yang mengalami onset akan dijalankan ECG dahulu dan kemudian baru ujian saringan cTnI dan CKMB. Setelah didapati positif barulah ujian bersiri penunjuk biokimia akan dijalankan. Daripada kajian yang telah saya jalankan, di dapati: Request dari jabatan kecemasan paling banyak. Kebanyakan pesakit di AE mengalami serangan jantung dan perlu di diagnos dengan segera. Pada boring ujian tertulis STAT bermadsud keputusan ujian perlu diperolehi dengan tempoh masa kurang dari sejam. Ujian ini perlu diberi keutamaan lebih dari ujian biokimia yang lain. Purata umur pesakit adalah 68 tahun. Daripada kesemua pesakit purata adalah 68 tahun dan berbeza daripada purata umur WHO iaitu 65 tahun. Ini mungkin kerana jumlah pesakit untuk kajian ini terlalu sedikit berbanding kajian dari WHO seramai 1000 orang. Kekerapan paling tinggi adalah antara umur 71 80 tahun, Faktor risiko yang utama bagi kes AMI adalah dikalangan warga tua yang mana fisiologi bagi mereka telah lemah dan metabolisma badan meraka juga makin berkurang. Pesakit lelaki lebih ramai dari perempuan. Lelaki mempunyai risiko yang lebih tinggi daripada perempuan disebabkan oleh perempuan kerap menghasilkan darah baru dan mengalami kelebihan pada kitar haid mereka. Kitar haid pada perempuan akan menyingkirkan darah dan mereka akan mengasilkan darah yang baru. Pada situasi begini darah tidak akan ada kandungan darah beku atau thrombus kecil yang mana disingkirkan ketika kitar haid mereka. Manakala lelaki tidak mengalami kitar haid dan kandungan darah seperti trombus dan darah beku tidak dapat disingkirkan. Gaya hidup bagi lelaki kebanyakan melebihi perempuan jika dibandingkan bagi perbandingan perokok dan

53

minum arak yang mana kebanyakannya berdasarkan kajian oleh WHO.

adalah

lelaki

Kebanyakkan pesakit yang sebelum ini tidak pernah mempunyai simptom AMI lebih ramai dari pesakit yang pernah alami simptom AMI. Pesakit yang pernah alami simptom AMI lebih ramai kerana mereka yang pernah alami simptom AMI telah menjalani rawatan awal ataupun telah mengubah cara hidup yang lebioh sihat sebelum ini. Diagnosis didapati pesakit yang mengalami keadaan AMI lebih ramai dari pesakit yang normal. Ini mungkin kerana pesakit yang memperolehi keputusan normal mungkin mengalami simptom yang sama dengan AMI tetapi menlami penyakit lain. Ada juga antara mereka yang simptom sakit dada merupakan perkara yang biasa kerana memandangkan kebanyakan pesakit adalah golongan tua, mereka sudah pasti mengalami kekejangan di bahagian abdomen atau dada yang disalahanggap sebagai serangan jantung. Ujian LDH, AST, Total kreatin kinase, CKMB activity tidak lagi digunakan sebagai penunjuk biokimia bagi AMI. Akan tetapi bagi HTI, permintaan atau request untuk ujian CE atau cardiac enzim masih lagi digunakan walaupun ujian CE itu mengandungi ujian AST, ALT, CK dan LDH, doctor kemungkinan mengesyaki pesakit juga mengalami kerosakan pada organ lain. Kebanyakan pesakit yang mengalami AMI mempunyai lebih daqripada satu kerosakan organ terutama bagi pesakit yang mengalami Diabetis mellitus. Ujian CKMB mass dan cTnI merupakan sebagai penunjuk biokimia untuk diagnosis AMI yang terkini dan menjadi Gold Standard baru oleh WHO dan di amalkan oleh pihak Kementerian Kesihatan Malaysia demi memperolehi diagnosis yang berkualiti dan berupaya mejamin kualiti makmal di mlaysia 5.2 CADAGAN Adalah disyorkan untuk setiap makmal menetapkan julat normal yang tersendiri berdasarkan kepada populasi pesakit, keadaan geografi, permakanan penduduk tempatan dan persekitaran yang didiami oleh pesakit serta teknik perubatan/klinikal yang di amalkan kerana julat normal ini amat berbeza yang wajip dipertimbangkan.

BAB 654

KESIMPULANDalam kajian ini perbandingan terhadap aras troponin I dan CKMB dalam diagnosis AMI diperolehi.Teknik penaksiran aras troponin I dan CKMB secara automasi bagi diagnosis AMI dengan mengunakan Olympus Analyzer AU 400 dan AU 640 dijalankan di Hospital Teluk Intan.Kardiak Troponin I (cTnI) dan CKMB mass digunapakai sebagai penunjuk biokimia yang diluluskan oleh KKM dan WHO dalam diagnosis Ami.Analisis terhadap kekerapan kes AMI di Hospital Teluk Intan berjaya dilakukan melalui perbandingan umur, jantina dan sejarah simptom. Kes AMI merupakan satu kes yang dianggap kritikal di HTI dan ujian akan dijalankan segera dan keputusan perlu diperolehi kurang dari sejam. Walaupun AMI merupakan keadaan yang tidak dapat dipulihkan, akan tetapi dengan kewujudan teknologi terkini dan kajian yang dijalankan oleh para saintis yang nerusaha unutk menyelamatkan nyawa manusia yang berharga ini banyak nyawa berjaya diselamatkan. Pemilihan cTnI dan CKMB sebagai penunjuk biokimia memainkan peranan yang penting dalam pendiagnosan AMI sebelum pakar jantung dapat menentukan pembedahan dan rawatan intensif yang patut diberikan kepada pesakit. Setelah menjalankan kajian ini saya dapati kita sepatutnya menghargai jantung kita yang mana amat penting. Kita sepatutnya mengamalkan gaya hidup yang lebih sihat atau bagi mereka yang sebelum ini mempunyai tabiat merokok contohnya perlu berhenti kerana dalam mana-mana ubat didunia ini, pencegahan merupakan ubat yang terbaik.

RUJUKAN55

1. Donald W. Mercer, S. 1975. Simultaneous separation of serum creatine kinase and lactate dehydrogenase isoenzymes by ion-exchange column chromatography. J.Clin. Chem . 21:1102-1106. 2. Barnett, S. 1962. Electrophoretic separation of lactate dehydrogenase isoenzymes on cellulose acetate. J. Biochem 84:1080-1083. 3. Mercer, R . et al. 1975. Detection of cardiac-specific creatine kinase isoenzyme in sera with normal or slightly increased total creatine kinase activity. Clin. Chem. 21:1083-1088. 4. Davis, R. et al. 1964. Disc electrophoresis. Method and application to human serum proteins. Ann. Ny. Acad. Sci. 121: 398-404. 5. Wilkinson, R et al. 1970. Clinical application of isoenzymes. Clin. Chem. 16:728-733. 6. A Luna, R et al. 1995. Biochemical assessment of acute myocardial ischemia. J. Clin. Pathol.48:124-128. 7. Woolf N. et al. 1992. Oxford Textbook of Pathology. Ed ke 33. Ney York: Oxford University Press. 8. http://www.freepatentsonline.com/EPO0304628.html 9. Lee T, et al. 1986. Serum enzyme assays in diagnosis of acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 105:221-33. 10. West CR, et al. 1992. Necropsy study of association between sudden death and cardiac enzymes. J. Clin Pathol. 45:217-20 11. Fred S.Apple, et.al. 1992. Clinical Chemistry. 97: 217-225, 12. Gibler WB., et.al. 1987. Ann Emerg Med 16: 851-856, 13. Montague C., et.al. 1995. Am J Clin Pathol 104: 472-476, 14. Bhayana, et. al., 1995. Clin. Chem. 41(2):312-317 15. Adams, et. al., 1993. Circulation 88:750-763 16. Bodor, et. al., 1992. Clin. Chem. 38(11):2203-2214 17. Mair, et. al., 1994 Coron. Artery Dis. 865-872 18. Mair, et. al.,1997. Clic. Chem. 41(9):1266-1272 19. Katrukha, et. al., 1997. Clin. Chem. 43(98):1-7 20. Falahati A, et.al. 1999. Am. Heart J. 137(2):203

LAMPIRAN

56

Gambaran anatomi jantung manusia

Lapisan pada salur darah57

58

Carta kadar kematian dari kes AMI antarabangsa

59

Proses pembentukan trombus60

61

Proses thrombus di salur darah berpunca dari bahan koagulasi

62

Keputusan angiografi

63

Keputusan angiografi

64

Langkah-langkah yang perlu dijalankan apabila berlaku serangan jantung

65

Perbandingan bagi keputusan setiap mesin automasi

66

Keputusan kajian daripada European Heart journal 2007 bagi penaksiran aras CKMB untuk kes AMI

67

Mengenalpasti bunyi degupan jantung

68

Lokasi bunyi degupan jantung

69

Teknologi terkini dalam rawatan/pembedahan untuk pelbagai komplikasi pesakit AMI

70

71