RS xxxxxxx

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN ( GENERAL )

Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Agama : Gol. Darah : Pendidikan :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya ……………………………………………Rujukan : Tidak Ya, RS…………… Puskesmas Dokter Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIKBB : ………….. kg TB : ………… cmTD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

3. RIWAYAT KESEHATANa. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya,Penyakit …………………………………………………………….......

Pernah dirawat : Tidak Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………... Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………………………. Masih dalam pengobatan : Tidak Ya,Obat ……………………………………………………………….

b. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ………………..)

c. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya ………………………

d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) : Tidak Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………

e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat ……………. Makanan …………… Lainnya …………..Reaksi: ……………………………………………………………………………….....

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUALa. Status Psikologi

Cemas Takut Sedih

b. Status sosialHubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik BaikKerabat terdekat yang dapat dihubungi :Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................

c. Status Ekonomi : Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya , Sebutkan ….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASITerdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik

Budaya Emosi Bahasa Lainnya ………………….Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat : Tidak YaKebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) : Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi Diet dan nutrisi Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi Manajemen nyeri Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang

(sempoyongan) ? Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam : …………………………………

1/3

Rev.II/II/2014/RM-002/RJ

7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERINyeri : Tidak Ya,

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang

□ Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur

□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISISKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 16-10 kg 211-15 kg 3>15 kg 4Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?a. Tidak 0b. Ya 1

+Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung

Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ………………………………………

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan

2/3

Rev.II/II/2014/RM-002/RJ

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

Tidak Nyeri

Nyeri Menggang

unggu

Nyeri Berat

Nama :No. RM :

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUMKesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oCPernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kgIMT : ………….....

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

3/3

Rev.II/II/2014/RM-002/RJ

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………………… )

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)