asesmen medis rawat jalan spesialis anak
DESCRIPTION
tesTRANSCRIPT
RMRS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENGJl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng KebumenTelp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
No. RMNamaTgl. Lahir
: _________________________: _________________________: _________________________
ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS ANAKDAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBATNama Obat1.2.3.
Reaksi Tanggal/Tahun
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………….……. Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………..……………KELUHAN UTAMA :
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Riwayat Kehamilan :
Riwayat Imunisasi :
Pemeriksaan DDST :
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
:
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI/LINGKUNGAN
:
Rev
RMRS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENGJl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng KebumenTelp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
No. RMNamaTgl. Lahir
: _________________________: _________________________: _________________________
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :1.2.3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIENTANDA VITAL
Tekanan darah :…...…mmHg Nadi …………/mnt Saturasi O2 …% Pernapasan…..../mntSuhu :………. 0C Reguler/Ireguler Tipe :..............Kondisi Umum: Baik Tampak sakit
Sesak Pucat Lemah Kejang LainnyaGambaran umum lainnya :Nutrisi : ………………………….. Edema : …………... Clubbing finger : ………………Hidrasi : ………………………….. Pucat : ………….. Jaundice : ………………PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSIS KERJA :
TERAPI :
Rev
RMRS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENGJl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng KebumenTelp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
No. RMNamaTgl. Lahir
: _________________________: _________________________: _________________________
RENCANA TIDAK
LANJUT
Rawat Inap Ruang :............................ Indikasi :..............................DPJP Rawat Inap :.................................Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)Rujuk ke : RS …………………………… Dokter Keluarga : …..……………… Puskesmas …………………... Dokter : ………..….. HomecareKontrol Klinik / Homecare di :...................................... Tanggal :................................
EDUKASI PASIEN
Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada : Pasien Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………….. Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena…………………………………………………………………………………..
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP
(………………………………………)
Rev