Referat“uveitis anterior & posterior”

Oleh :Ophelia s.

11-2009-144

Pendahuluan• Bola Mata terdiri atas dinding bola mata dan

isi bola mata, dimana dinding bola mata terdiri atas sclera dan kornea sedangkan isi bola mata terdiri atas lensa, uvea, badan kaca dan retina. Uvea merupakan lapisan dinding kedua dari bola mata setelah sclera dan tenon. Uvea merupakan jaringan lunak, terdiri dari iris, badan siliar dan koroid.

• Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris, korpus siliaris, dan koroid) dengan berbagai penyebabnya. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. Peradangan pada uvea dapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis. Iritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai lapisan koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis.

definisi• Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus

siliaris,dan koroid) dengan berbagai penyebabnya. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.

EPIDEMIOLOGI

ANATOMI & FISIOLOGI

KLASIFIKASI• Secara anatomis, uveitis dibedakan atas uveitis anterior,

intermedia, posterior, dan panuveitis. Uveitis anterior disebut juga iritis jika inflamasi mengenai bagian iris dan iridosiklitis jika inflamasi mengenai iris dan bagian anterior badan siliaris. Uveitis intermedia jika peradangan mengenai bagian posterior badan siliaris dan bagian perifer retina. Uveitis posterior jika peradangan mengenai uvea di belakang vitreous. Panuveitis merupakan uveitis anterior, intermedia, dan posterior yang terjadi secara bersamaan. Urutan uveitis dari yang paling sering terjadi adalah uveitis anterior, posterior, panuveitis, dan intermedia.

KLASIFIKASI UVEITIS ANTERIOR

DEFINISI• Uveitis anterior merupakan radang iris dan badan siliar bagian

depan atau pars plikata.

ETIOLOGI1. Berdasarkan spesifitas penyebab:• Penyebab spesifik (infeksi)• Disebabkan oleh virus, bakteri, fungi,atau pun parasit yang

spesifik.• Penyebab non spesifik (non infeksi) atau reaksi

hipersensitivitas

• Disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap mikroorganisme atau antigen yang masuk kedalam tubuh dan merangsang reaksi antigen antibodi dengan predileksi pada traktus uvea.

2. Berdasarkan asalnya: • Eksogen

Pada umumnya disebabkan oleh karena trauma, operasi intra okuler, ataupun iatrogenik.

• EndogenDapat disebabkan oleh fokal infeksi di organ lain ataupun reaksi autoimun.

3. Berdasarkan perjalanan penyakit: • Akut

Apabila serangan terjadi satu atau dua kali, dan penderita sembuh sempurna diluar serangan tersebut.

• ResidifApabila serangan terjadi lebih dari dua kali disertai penyembuhan yang sempurna di antara serangan-serangan tersebut.

• Kronis Apabila serangan terjadi berulang kali tanpa pernah sembuh sempurna di antaranya.

4. Berdasarkan reaksi radang yang terjadi:• Non granulomatosa• Infiltrat yang terjadi terdiri dari sel plasma dan

limfosit.• Granulomatosa• Infiltrat yang terjadi terdiri dari sel epiteloid dan

makrofag.

• Berdasarkan patologi dapat dibedakan 2 jenis uveitis anterior, yaitu granulomatosa dan non granulomatosa.

UVEITIS NON GRANULOMATOSA

umumnya tidak dapat ditemukan organisme

patogen

berespon baik terhadap terapi kortokosteroid diduga peradangan ini semacam fenomena

hipersensitivitas.

Uveitis ini timbul terutama dibagian

anterior traktus yakni iris dan korpus siliaris.

Terdapat reaksi radang dengan terlihatnya infiltrasi sel-sel

limfosit dan sel plasma dalam jumlah cukup banyak dan sedikit

sel mononuclear. Pada kasus berat dapat terbentuk bekuan

fibrin besar atau hipopion didalam COA

UVEITIS GRANULOMATOSA

umumnya mengikuti invasi mikroba aktif ke

jaringan oleh organisme penyebab

(misal Mycobacterium tuberculosis /

Toxoplasma gondii).

Uveitis granulomatosa lebih sering mengenai pada uvea posterior.

Terdapat kelompok nodular sel-sel epithelial dan sel-sel

raksasa yang dikelilingi limfosit di daerah yang terkena.

Deposit radang pada permukaan posterior kornea

terutama terdiri atas makrofag dan sel epiteloid.

• PERBEDAAN UVEITIS GRANULOMATOSA DAN NON GRANULOMATOSA

NON GRANULOMATOSA GRANULOMATOSA

ONSET AKUT TERSEMBUNYI

SAKIT NYATA TIDAK ADA/RINGAN

FOTOFOBIA NYATA RINGAN

PENGLIHATAN KABUR SEDANG NYATA

MERAH SIRKUMKORNEAL NYATA RINGAN

PRESIPITAT KERATIK PUTIH HALUS KELABU BESAR

PUPIL KECIL & TIDAK TERATUR KECIL & TIDAK TERATUR (bervariasi)

SYNECHIA POSTERIOR KADANG-KADANG KADANG-KADANG

NODUL IRIS KADANG-KADANG KADANG-KADANG

TEMPAT UVEA ANTERIOR UVEA POSTERIOR

PERJALANAN AKUT (KURANG DR 6 MGGU) MENAHUN

REKURENS SERING KADANG-KADANG

TANDA & GEJALA UVEITIS ANTERIOR AKUT

Traumatic Anterior Uveitis

Trauma merupakan salah satu penyebab Uveitis Anterior, biasanya terdapat riwayat trauma tumpul mata atau adneksa mata.

Idiopathic Anterior Uveitis

Istilah idiopatik dipergunakan pada Uveitis Anterior dengan etiologi yang tidak diketahui apakah merupakan kelainan sistemik /traumatic.

HLA-B27 Associated Uveitis

HLA-B27 mengacu pada spesifik genotype atau chromosome.

Behcet’s Diseases/syndrome

Sebagian besar menyerang laki-laki dewasa muda, Terdapat trias penyakit Behcets, yaitu akut Uveitis Anterior dan ulkus pada mulut dan genital.

Lens Associated Anterior Uveitis

penyebab yang disebabkan oleh keadaan lensa, yaitu : phaco-anaphylactic andhopthalmitis dan phacogenic (phacotoksik) uveitis; phacolitic glaukoma; dan UGH syndrome ( Uveitis, Glaukoma dan Hifema).

Masquerade syndrome

Merupakan keadaan yang mengancam, seperti lymphoma, leukemia, retinoblastoma, dan malignant melanoma dari choroid, dapat menimbulkan Uveitis Anterior

TANDA & GEJALA UVEITIS ANTERIOR KRONIK

Juvenile Rheumatoid Arthritis

Anterior Uveitis terjadi pada penderita JRA yang mengenai beberapa persendian. Karena kebanyakan dari pasien JRA adalah positif dengan test ANA (Anti Nuklear Antibody), yang merupakan pemeriksaan adjuvant. JRA lebih banyak mengenai anak perempuan dibanding anak lelaki. Merupakan suatu anjuran pada semua anak yang menderita JRA untuk diperiksa kemungkinan terdapatnya Uveitis Anterior.

Anterior Uveitis Associated with Primary Posterior Uveitis

Penyakit sistemik, seperti sarcoidosis, toksoplamosis, sipilis, tuberculosis,herpes zoster, cytomegalovirus, dan AIDS mungkin saja terlibat

Fuch’s Heterochromatic Iridocyclitis

Merupakan suatu penyakit kronik, biasanya asimptomatik, terdapat 2% pasien Uveitis Anterior

MANIFESTASI KLINIK• Keluhan subyektif yang menyertai uveitis anterior

adalah :1. nyeri, terutama di bulbus okuli,2. sakitnya spontan atau pada penekanan di daerah

badan siliar,3. sakit kepala di kening yang menjalar ke temporal,4. fotofobia, bervariasi dan dapat demikian hebat pada

uveitis anterior akut, lakrimasi yang terjadi biasanya sebanding dengan derajat fotofobia,

5. gangguan visus dan bersifat unilateral.

RIWAYAT1. Riwayat yang berhubungan dengan uveitis adalah

usia, kelamin, suku bangsa penting untuk di catat karena dapat memberikan petunjuk ke arah diagnosis uveitis tertentu.

2. Riwayat pribadi tentang penderita, yang utama adalah adanya hewan peliharaan (anjing, kucing), serta kebiasaan memakan daging atau sayuran yang tidak dimasak termasuk hamburger mentah.

3. Hubungan seks diluar nikah untuk menduga kemungkinan terinfeksi oleh STD atau AIDS.

4. Penggunaan obat-obatan untuk penyakit tertentu atau narkoba (intravenous drug induced),

5. Serta kemungkinan tertular penyakit infeksi menular (seperti TBC) dan terdapatnya penyakit sistemik yang pernah diderita.

6. Riwayat tentang mata didapatkan apakah pernah terserang uveitis sebelumnya atau pernah mengalami trauma tembus mata atau pembedahan.

PEMERIKSAAN FISIK• Didapatkan visus umumnya normal atau berkurang sedikit.,

konjungtiva bulbi, injeksi konjungtiva dan injeksi siliar, serta kornea keruh karena udem dan keratik presipitat.

• Keratik presipitat merupakan kumpulan sel-sel yang menempel pada endotel kornea, biasanya di bagian bawah.

• Pada uveitis non granulomatosa, keratik presipitat berukuran kecil dan sedang berwarna putih. Pada uveitis granulomatosa, keratik presipitat besar-besar dan lonjong dan dapat menyatu membentuk bangunan yang lebih besar, sehingga dapat mencapai diameter 1mm.

• Adanya keratik presipitat dijumpai pada keratouveitis karena herpes simpleks dan sangat spesifik pada Heterokromik Fuch

Uveitis anterior granulomatosa dengan sejumlah nodul busacca pada permukaan iris dan beberapa muttan fat

keratik presipitat pada aspek inferior.

Tabel 1 Berat ringannya flare Cells

0 Tidak ada

1+ Flare tipis atau lemah 5-10 /lapang pandang

2+ Flare tingkat sedang (Iris dan lensa secara 10-20/lapang pandang detail masih tampak)

3+ Kekeruhan lebih berat (Iris dan lensa 20-50/lapang pandang diselimuti kekeruhan

4+ Flare sngat berat (penggumpalan fibrin pada >50/lapang pandang humur aquos)

CIRI-CIRI• Pada kamera okuli anterior terdapat flare, terlihat

sebagai peningkatan kekeruhan dalam humor akuos dalam COA, dapat terlihat dengan menggunakan slitlamp atau lampu kecil dengan intensitas kuat dengan arah sinar yang kecil sehingga menimbulkan fenomena Tyndal.

• Pada uveitis non granulomatosa, reaksi flare sangat menonjol tapi reaksi sel biasanya terdiri dari sel-sel kecil dan jarang sel besar seperti monosit atau sel raksasa.

• Sedangkan pada uveitis granulomatosa, sel besar-besar dan reaksi flare biasanya sangat ringan.

• Pada iris tampak suram, gambaran radier tak nyata, karena pembuluh darah di iris melebar, sehingga gambaran kripta tak nyata.

• Warna iris dapat berubah, kelabu menjadi hijau, coklat menjadi warna Lumpur.

• Terdapat nodul iris, ditandai sebagai benjolan di iris, bila pada tepi pupil disebut nodul koeppe, bila pada permukaan depan iris disebut nodul busacca.

• Adanya nodul-nodul tersebut merupakan pertanda uveitis granulomatosa dan terdapat adanya sinekia posterior

Tabel 2 Pembagian Uveitis Anterior secara klinisRingan Sedang Berat

Keluhan ringan sampai sedang

Keluhan sedang sampai berat

Keluhan sedang sampai berat

VA 20/20 to 20/30 VA from 20/30 to 20/100 VA < 20/100

Kemerahan sirkumkornel superficial

Kemerahan sirkumkornel dalam

Kemerahan sirkumkornel dalam

Tidak ada KPs (keratic presipitat)

Tampak KPs Tampak KPs

1+ cells and flare 1-3+ cells and flare 3-4+ cells and flare

tekanan intraokuler berkurang < 4 mmHg

Miotic, sluggish pupil pupil terfiksir

Sinekia posterior ringan Sinekia posterior(Fibrous)

Udem iris ringan Tidak tampak kripte pada iris

tekanan intraokuler berkurang 3-6 mm Hg

tekanan intraokuler meningkat

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Tes imunitas humoral: sifilis (FTA-ABS), toksoplasma.• Klamidia (Direct monoclonal fluorescent antibody),

antibodi antinuclear (LE, faktor reumatoid), ACE (Sarkoidosis)

• Human leukocyte antigen: B 5, B 27, A 29• Uji kulit (Deteksi alergen, diagnostik TBC, Behcet)• Pemeriksaan sinar X peparu pada

Sarkoidosis,sakroiliaka pada uveitis anterior dengan HLA B 27 (+)

DIAGNOSIS BANDING• Diagnosis banding uveitis anterior adalah :1.konjungtivitis, 2.keratitis atau keratokonjungtivitis dan 3.Glukoma akut.

komplikasi1. Katarak,2. Retinitis3. Proliferans,4. Ablasi retina,5. Glukoma sekunder yang dapat terjadi pada stadium

dini dan stadium lanjut,6. Pada uveitis anterior dengan visus yang sangat

turun, sangat mungkin disertai penyulit edema macula kistoid

PENATALAKSANAAN• Terapi non spesifik1. Penggunaan kaca mata

hitam2. Kompres hangat 3. Midriatikum sikloplegik4. Anti inflamasi

→ Golongan kortikosteroid

• Terapi Spesifik1. Dewasa: • Lokal berupa tetes mata kadang

dikombinasi dengan steroid subkonjungtiva kadang juga dikombinasi dengan steroid. Per oral dengan Chloramphenicol 3x2 kapsul.

2. Anak:• Chloramphenicol 25 mg/Kgbb

sehari 3-4 kali. Walaupun diberikan terapi spesifik, tetapi terapi non spesifik seperti disebutkan diatas harus tetap diberikan, sebab proses radang yang terjadi adalah sama tanpa memandang penyebabnya.

• Terapi untuk Komplikasi1. Sinekia posterior dan anterior

→diberikan midriatikum2. Glaukoma sekunder

→ Terapi konservatif : Timolol 0,25%-0,5% 1 tetes tiap 12 jam, acetazolamide 250 mg tiap 6 jam.

• Terapi bedah : • Dilakukan bila tanda-tanda radang

telah hilang, tetapi TIO masih tetap tinggi. sudut tertutup dilakukan Iridektomi Perifer atau Laser Iridektomi, bila telah terjadi perlekatan iris dengan trabekula (Peripheral Anterior Synechia atau PAS) dilakukan Bedah filtrasi. Sudut terbuka dilakukan bedah filtrasi.

3. Katarak komplikata→Komplikasi ini sering dijumpai

pada uveitis anterior kronis. Terapi yang diperlukan adalah pembedahan, yang disesuaikan dengan keadaan dan jenis katarak serta kemampuan ahli bedah.

PROGNOSIS• Kebanyakan kasus uveitis anterior berespon

baik jika dapat didiagnosis secara awal dan diberi pengobatan. uveitis anterior mungkin berulang, terutama jika ada penyebab sistemiknya. Karena baik para klinisi dan pasien harus lebih waspada terhadap tanda dan mengobati dengan segera. Prognosis visual pada iritis kebanyak akan pulih dengan baik, tanpa adanya katarak, glaucoma atau posterior uveitis.

KLASIFIKASI UVEITIS POSTERIOR

• Uveitis posterior adalah radang uvea bagian posterior yang biasanya disertai dengan keradangan jaringan disekitarnya. Inflamasi ini terletak dibagian uvea di belakang dengan batas basis vitreus. Jika mengenai retina disebut retinitis dan jika mengenai vitreous disebut vitritis.

GEJALA• Gejala Uveitis Posterior antara lain : 1. Penurunan ketajaman penglihatan, dapat terjadi

pada semua jenis uveitis posterior. 2. Injeksi mata—kemerahan mata tidak terjadi bila

hanya segmen posterior yang terkena, jadi gejala ini jarang pada toksoplasmosis dan tidak ada pada histoplasmosis.

3. Rasa sakit pada mata terdapat pada pasien dengan sindrom nekrosis retina akut, sifilis, infeksi bakteri endogen, skleritis posterior, dan pada kondisi-kondisi yang mengenai nervus optikus.

TANDA PENTING1. Hipopion2. Pembentukan granuloma3. Glaukoma yang terjadi sekunder 4. Vitritis5. Morfologi dan lokasi lesi6. Vaskulitis. 7. Hemoragik retina. 8. Parut lama.

PENATALAKSANAAN• Ada empat kelompok obat yang digunakan dalam

terapi uveitis, yaitu1. Midriatikum,2. Steroid,3. Sitotoksik, dan4. Siklosporin.• Sedangkan uveitis akibat infeksi harus diterapi

dengan antibakteri atau antivirus yang sesuai. Midriatikum berfungsi untuk memudahkan follow up keberhasilan pengobatan.

• Atropin tidak diberikan lebih dari 1-2 minggu

• Indikasi operasi pada pasien dengan uveitis mencakup rehabilitasi visual, biopsi diagnostik, dan pengeluaran Opacities media untuk memonitor segmen posterior.

• Apabila timbul perubahan struktur pada mata (katarak, glukoma sekunder) maka terapi terbaik adalah dengan operasi.

• Indikasi vitrektomi adalah peradangan intraokular yang tidak sembuh pada pengobatan, dugaan adanya keganasan dan infeksi pada mata. Vitrektomi merupakan salah satu pilihan untuk situasi tersebut

KOMPLIKASI• Komplikasi yang dapat terjadi adalah : 1. Dapat mengenai daerah sekitar koroid, misalnya

retina, vitreus humour, badan siliar, iris, nervus optikus, dan sklera.

2. Sinekia posterior. 3. Edema makula sistoid. 4. Vaskular dan optik atropi. 5. Traction retinal detachment. 6. Uveitis posterior dapat menyebabkan katarak sisi

posterior.

PROGNOSIS

• Prognosis pasien tergantung pada lokasi dan luasnya eksudasi dan atrofi daerah lesi. Lesi yang kecil tetapi jika mengenai daerah makula lutea akan berpengaruh pada fungsi penglihatan. Sebaliknya lesi yang meluas sepanjang fundus tidak mempengaruhi penglihatan apabila tidak mengenai area makula

TERIMA KASIH